郝万山伤寒论讲稿共70讲-第94章

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吸不畅，这是有形邪气阻滞，正气欲袪邪外出，所以他就有气上冲咽喉　
的感觉，可是他又无力把这种有形邪气袪除体外，所以就表现了一种欲　
吐不得吐，气上冲而又冲不出来的这种表现，所以仲景说〃此为胸有寒　
也〃，这个〃寒〃字，在这里指的是痰。　
在古代，没有这个痰字，常常以寒字或者淡字来代表这个痰。　
所以这里所说的胸有寒是指胸中有有形的痰浊邪气的阻滞，〃当吐之，宜　
瓜蒂散。〃应当用吐法，用瓜蒂散这张方子，来涌吐痰实。　
瓜蒂散这张方子是吐法的代表方，它的药物组成有瓜蒂一分，注意我们　
这里的分字不是衡重的剂量单位，而是剂量的比例，〃瓜蒂一分，熬　
黄〃，〃熬〃是什么意思，我们前面讲过，熬就是炒的意思，用瓜蒂把它炒　
黄了，赤小豆一分。除了这两个药以外，我们看方后所作的说明，〃上二　
味，各别捣筛〃，就是把它们分开捣，筛成细末，〃为散已，合治之〃，做　
成散的以后再混合，〃取一钱匕〃。　
我们根据古今的一些方药的实际用量，一钱匕我们在这里把它定到1克左　
右就可以了，不要太多，〃以香豉一合〃，就是豆豉，一合就是毫升，以
20毫升的豆豉，〃用热汤七合〃，那就是140毫升的热水，〃煮作稀糜〃，煮　
是煮豆豉。这样的话，瓜蒂散这张方子涉及到的药物是瓜蒂、赤小豆、　
豆豉，其中赤小豆和豆豉都是粮食做的，这个豆豉是用大豆做的，赤小　
豆本身就是红小豆，所以真正起到催吐作用的是瓜蒂这味药，用煮豆豉　
的汤，〃煮作稀糜，去滓，取汁合散〃，取这个煮豆豉的汤来合这个瓜蒂　
散，〃温，顿服之〃，这个量，一次吃下，〃不吐者，少少加〃，少少就是　
渐渐的意思，如果吃了一次没有吐，第二次吃的时候，瓜蒂散用量再稍　
稍加一点，〃得快，吐乃止。〃，只有很痛快的吐了那你不要再吃了。　
后面谈到了瓜蒂散的使用禁忌，〃诸亡血、虚家，不要与瓜蒂散〃，失血　
的病人，其他的虚证的病人当然不可以用瓜蒂散来涌吐。因为涌吐的这　
个方法，它是通过胃的粘膜来排泄体内的毒素，排泄体内的毒热，只有　
胸中膈上的痰浊、食积、留饮，你才可以用这种方法。　
从动物试验的观察来说，这个甜瓜素，我这是不是说甜瓜蒂，甜瓜素每　
公斤用0。02克给这个狗来口服的话就会造成剧烈的呕吐，最终可以导致　
呼吸中枢的麻痹而死亡。因此我们在临床上如果要用瓜蒂散催吐的话要　
注意这几个问题，第一个量不可以太大，我们说，每次吃上一钱匕，再　
加上赤小豆，瓜蒂一次的量，也就是0。5克左右。第二个，不要空腹吃，　
空着肚子不能吐，起码要吃一些东西。再一个，不要久用，不要长期的　
用瓜蒂散，还有一个，如果他有上消化道某些疾病，比方说胃溃疡、十　
二指肠溃疡，或者有肝硬化，怀疑他有食道静脉曲张的都不可以用吐　
法。　
有报道用瓜蒂散涌吐而导致食道静脉破裂出血，大吐血而死的，也有报　
道消化道溃疡用瓜蒂散以后，导致了严重的上消化道出血的。当然也有　
报道，用瓜蒂的量比较大，30克，吃了之后中毒，呼吸麻痹而导致死亡　
的。还有一个要特别注意的是不要和具有止吐作用的西药一块用。　
催吐的方子，难道还会有人用止吐的药物和瓜蒂散同用吗？我就曾经碰　
到过这样的一个病人，这样的一个病例，病人是一个岁的男孩子，他有　
癫痫，这是个农村的男孩，他癫痫怎么治疗呢？当地邻村有一个老中　
医，他专治癫痫，他妈妈知道这个消息，就到这个邻村找这个老中医去　
买药，这个老中医药也卖得很贵，就一小包，研末的药。　
回来之后就给她儿子吃上，吃了之后这个孩子就剧烈的呕吐，吐了大量　
的粘液，包括胃的内泌物，好，三个月癫痫不发作，三个月以后，癫痫　
又发作了，大发作。他妈妈想，既然吃这个药有效的话，我再找他去买　
个这药。第二天就去买药，买回来之后也是同样的方法，吃完了就吐。　
吃完了又是有三个月没有发作，第三次还是得买药。她妈妈就给她大儿　
子说，她大儿子是农村医生，说你看看你的弟弟吃了这老头儿的药，每　
吃完之后马上就吐出来，吐出来之后呢能管三个月，你说他吃完了就吐　
出来，它的药效吸收得太少了，只管三个月，如果让这个药能在胃里头　
多呆一会儿，多吸收一点，能不能管得更长一点时间啊，药又这么贵。　
她大儿子说要是这样的话，我可以想个办法，我可以先给他打一针爱茂　
尔，大家知道爱茂尔有镇吐的作用，他妈妈说，你打这爱茂尔，多长时　
间发挥作用啊，等它快发挥作用提时候，我们再给你弟弟吃这个药。　
好，第三次买回来药之后，他哥哥提前半个小时给他弟弟打了一针止吐　
的药，然后他弟弟吃完这个药之后，欲吐不得吐，辗转反侧，坐卧不　
宁，过了一会儿就出现了冷汗直出，呼吸急促，面色苍白。他妈妈和他　
哥哥一看，唉哟，大事不好。非常偏僻的农村，根本没有汽车，拉着个　
小平车，就往城里拉，走到半路，这孩子就死了。为什么？瓜蒂的毒素　
中毒，呼吸麻痹，呼吸停止了。　
有一年我到这个地方去的时候，这个哥哥是个农村医生，他就给我讲他　
非常懊悔的一件事情就是他弟弟的这个事情。他问我这是为什么？　
我想他用了催吐的药，除了瓜蒂散没有别的，他怀疑这老大夫用了什么　
毒药。我说，催吐的药除了瓜蒂散没有别的，用催吐的方法就是因势利　
导，就是让他吐，这个药不能吸收，吸收了之后就会导致中毒的，就是　
让它刺激胃粘膜，通过胃粘膜分泌大量的粘液，把体内的毒素、病理产　
物排泄出体外。　
中医是个很仁慈的医学，它都是给邪气出路的。病在体表的话，用发汗　
的方法，把在体表的这些毒素、这些代谢产物通过汗排出体外。你看，　
使邪气排出体外的时候，人们要付出些津液。汗不是津液所化吗，毒　
热、毒素在体内的时候，通过通大便的方式来排出体外，这都是给邪气　
出路的方法，湿热在体内的时候通过利尿的方式，通过泌尿系统把毒邪
排出体外。而有形的邪气或者毒邪在上焦的时候，我们就通过胃粘膜的　
分泌，通过刺激胃粘膜让它分泌大量的粘液，然后把体内的毒素排出体　
外。这都叫给出路的政策，所以中医特别忌闭门留寇的方法。　
我说这个农村医生，你呀，本来是催吐，是给邪气以出路，你先打了针　
爱茂尔来镇吐，所以闭门留寇，导致了瓜蒂毒素的吸收中毒，导致了呼　
吸的麻痹。所以这个教训我们是应当汲取的。后来我说，我们在国内也　
从来没有见到过催吐药和镇吐的西药并用的这种中西结合的方法，你说　
的这个病例从来没有见过报道，我可以不可以把它写成一个报道，报道　
出来呀？他说不好，不好，因为那是我把我弟弟给治死了，你最好不要　
报道。但是我要讲课的时候，我要讲这些，使我们每一个人都要汲取一　
些教训。这样的话，太阳病篇涉及到太阳本证，涉及到太阳变证，涉及　
到太阳类证，我们就全部谈完了。我们现在给太阳病篇作一个小结。　
从太阳本证来看，涉及到太阳表证。太阳表证是邪气侵袭了人体肌表的　
阳气，由于太阳的阳气敷布于肌表，它有温养肌肤的作用，还有管理汗　
孔开合、调节体温的作用，它也有防御外邪的作用。当体表的阳气被外　
邪所伤之后，他首先就出现了恶寒，因为阳气被伤，温煦失司，所以太　
阳表证都有恶寒的这种临床表现。　
太阳表证分为两大类，一类是调节汗孔开合的功能失调以后，只能开不　
能合，这就出现了有汗，这就是《伤寒论》所说的太阳中风证，后世把　
它叫做太阳中风表虚证，因为他汗出以后就伤了营阴，营阴不足，相对　
来说，这就是表虚。但是这个表虚和玉屏风散的那个表气虚完全是两码　
事，这仍然是因为有邪气所造成的。　
如果汗孔只关不开，这是寒邪闭表，《伤寒论》就把它叫做太阳伤寒　
证，后世医家就把它叫做太阳伤寒表实证，它的病机是寒邪闭表，卫闭　
营郁，表虚的用桂枝汤，表实的用麻黄汤。随后，《伤寒论》又引出　
了，桂枝汤的其它适应证，桂枝汤的使用禁忌证，桂枝汤的加减应用举　
例。麻黄汤呢是治疗太阳伤寒表实证的主方，随后又引出了麻黄汤的其　
它适应证，麻黄汤的使用禁忌证和麻黄汤的加减应用举例。这样的话，　
由太阳表证就扩展到了很大的一个范围。　
这是我们太阳表证谈的主要内容。　
对于太阳表证这两大类证候，有汗的用桂枝汤而不能用麻黄汤，无汗的　
用麻黄汤而不能用桂枝汤，〃有汗不可用麻黄，无汗不可用桂枝〃，这在　
我们前面讲课的过程中都谈到了为什么。可是我们在临床上就可能遇到　
另外一个情况，有寒邪闭表，但是这个寒邪很轻，病程已经很长了，营　
卫之气已经有所不足。你说他无汗吧，又不能够胜任麻黄汤的这种峻　
汗，你说用桂枝汤吧，它又不能够发越在表的闭郁的小寒，这在治疗上　
真是进退两难。在这种情况下，仲景想出了一个新的方法，就把桂枝汤　
和麻黄汤这两具方子合起来，但是要减少它的药物的剂量，合起来以后　
用小剂量的麻黄汤来发散在表的小的寒邪的闭郁，而用小剂量的桂枝汤　
呢，来调和营卫，来保护营卫之气。这样组成的一个方子就是桂枝麻黄　
各半汤，桂枝二麻黄一汤，也包括桂枝二越婢一汤，我们把它们叫做小　
汗方。　
这两方相合的方法我们就叫做合方。这种合方的思路是我们今天在临床　
广泛使用的，不仅经方可以和后世的合用，经方可以和经方合用，而且　
多个经方，或者说多个经方和多个后世时方合用，这我们在临床上应用　
起来就要灵活得多。　
当然太阳表邪不解，邪气循经入里，就可能出现膀胱的腑证，膀胱的腑　
证分了气分的证候和血分的证候。气分的证候呢是膀胱气化不利，气化　
不利，排出废水的功能发生了障碍就出现小便不利、小便少。膀胱气化　
不利，津液不能够化生，津液不能够输布上承就出现了口渴、消渴、渴　
欲饮水。下焦不利，水邪上逆就可以出现水邪逆于胃脘，出现胃脘胀　
满，也就是兼见心下痞。如果水邪上逆面造成了胃气上逆的话，那就是　
渴欲饮水、水入则吐。张仲景把这个证候叫做水逆。　
太阳蓄水证，水蓄在下焦，膀胱气化不利，在下焦出现了少腹苦里急的　
一个局部的自觉症状，就是因少腹部拘急不舒服而感到痛苦，这个证候　
是由太阳表证发展而来的，所以它还应当伴有脉浮或者脉浮数，身微热　
这样的一个表证。治疗大家都知道了，用五苓散外疏内利，表里两解。　
当太阳表邪循经入里化热，和血结于下焦的时候，这就形成了太阳蓄血　
证，这是太阳腑证的血分的证候，如果热和血刚刚开始凝结，热势重而　
且急的话，瘀血刚刚开始形成，这个时候我们在治疗上就应当以泻热为
主，泻热为主的方子是桃核承气汤。