郝万山伤寒论讲稿共70讲-第80章
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郁，影响肝胆疏泄，因为肝胆本身是主管疏通全身气机的，现在有形的
湿热之邪内郁，影响肝胆疏泄，肝胆疏泄不畅，使胆汁不循常道，甚至
接着说，逆流入血，入血分了，逆流入血，泛溢肌肤，因此出现身目黄
染，这个说法我们把它叫做胆黄说。其实这两种说法都可以，由于湿热
内郁，影响肝胆疏泄，使胆汁不循常道，常是正常的常，胆汁不能顺着
正常的道路来排泄，逆流入血，泛溢肌肤而出现身目黄染，这个说法叫
胆黄说。为两个说法我们今天都可以，但是根本的原因是一样的，就是
湿热互结，湿热内郁。
在讲大结胸证的同时，提出了湿热发黄，主要是结胸证和湿热发黄相鉴
别，所以我们在学134条的时候，重点不是讲湿热发黄。
下面我们看135条，继续讨论大结胸证病位在中的这种证治，我们讨论完
135条以后，再看大陷胸汤的药物组成。135条〃伤寒六七日，结胸热
实〃。结胸是辨病，这是结胸病，热实是辨证，这是热实证。脉主病在
里，紧主疼痛，疼痛的病人肾上腺素（分泌）偏高，血管紧张度高，这
是我用西医的说法来解释，所以中医说紧主痛。什么地方痛呢？心下
痛、上腹部、胃脘部，〃心下痛，按之石硬〃，按上去象石头一样硬。〃脉
沉而紧，心下痛，按之石硬〃，这叫大结胸三证，这一定要记住。这是水
热邪气阻滞中焦，阻滞心下所造成的。因为它是有形之邪阻滞，所以按
之石硬，应当说压痛存在，反跳痛存在。这个石硬并不是内脏的肿瘤，
内脏的肿大，而就是腹肌的痉挛，就是我们说的腹膜炎（出现）的腹膜
刺激征的肌张力高，压痛、反跳痛、肌紧张都存在，所以这是一个局限
性腹膜炎的体征，或者是急腹证，出现了腹膜刺激征的表现。压痛、反
跳痛、肌紧张都存在。这一条是要求大家背的一个条文，〃脉沉而紧，心
下痛，按之石硬〃，这是大结胸三证，大结胸证用大陷胸汤来治疗，大陷
胸汤由大黄、芒硝、甘遂三个药组成，有泄热逐水破结的功效，在临床
上主要用于治疗急腹证，象上消化道穿孔，引起的弥漫性腹膜炎等等。
由于甘遂末这个药是不溶于水的，它的有效成份不溶于水，所以甘遂末
一定要冲服。讲义的第74页，〃大黄六两，芒硝一升甘遂末一钱匕，上三
味，以水六升，先煮大黄，取二升，去滓，内芒硝，煮一两沸，内甘遂
末，温服一升，得快利，止后服〃，我们有一道试题说大陷胸汤中大黄是
先煮？后下？和其他药一块煮？还是以上都不是？这么一道题，好多同
学都想到了大黄要后下，他觉得是大黄要有很好的泻下作用，煮的时间
不能太长。问题是大陷胸汤这张方子里，芒硝是不用煮的，溶到水里以
后，开到一两开就可以了。甘遂末更不要煮，冲服就可以了。所以只有
煮大黄，不煮大黄煮谁啊。所以有的同学就不想一想，大黄后下是和谁
比，那两个不需要煮的药，和它比的话还需要后下吗？所以有时候大家
不太动脑子，考完以后我就问他们说，大陷胸汤是什么组成啊？大黄、
芒硝、甘遂，记得很清楚，我说芒硝要煮吗？冲进去就行了。甘遂末要
煮吗？不用煮，我说不煮大黄煮谁？可不是先煮大黄，先煮并不意味着
要久煮，所以我们看问题要全面看，全面把握，不要教条。这是泻热逐
水作用最强的一张方子。临床怎么用，我们把下面的条文谈完了，现在
看136条〃伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤，但大结
胸，无大热者，此为水结在胸胁也，但头微汗出者，大陷胸汤主之〃。
一个外感病十多天，〃热结在里〃是指的热结在阳明，〃复往来寒热者〃是
指的少阳有邪，少阳有邪兼有阳明不和，这用什么方子治疗呢？当然要
用大柴胡汤，所以在这里是结胸证和大柴胡汤证相鉴别，为什么要和大
柴胡汤证相鉴别，其实大柴胡汤证，常常也有胸胁的疼痛，少阳病当然
会有胸胁胀满疼痛，和结胸证的胸膈脘腹的疼痛，显然需要鉴别，更何
况大柴胡汤证的适应证，后面我们会提到心下痛、心下急、呕不止，郁
郁微烦，有心下拘急疼痛的临床表现，很和大结胸证相类似，所以需要
鉴别，鉴别的关键是但结胸，如果只是结胸证的话，〃无大热〃，既没有
阳明的日晡所发潮热，这种临床表现，也没有少阳的往来寒热的临床特
征。这个无大热是没有往来寒热，没有日晡潮热，〃此为水结在胸胁
也〃，这是热邪和水邪结在胸胁的表现，这是仲景对结胸证的病因病机所
说的一句话，所做的一个概括，这是水热结在胸胁的表现，而且又补充
了一个症状，大结胸证有〃但头微汗出〃，所以结胸证也有〃但头微汗
出〃，为什么？因为它是水热互结，有时候热邪被水邪牵制而不得外越，
身上没有汗，阳热上蒸，可以见到但头汗出，我们把这三条归纳起
来，〃脉沉紧，心下痛，按之石硬，但头汗出，短气，烦燥。心中懊（心
中农）〃这就是大结胸证病位偏中的临床表现，正因为大结胸证也有但头
汗出，湿热发黄证也有但头汗出。所以我们上一条才把湿热发黄证和结
胸证相鉴别。接着看137条，大结胸证病位偏下的临床表现，〃太阳病，
重发汗而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，从心
下至少腹硬满而痛不可近者，大陷胸汤主之〃。〃从心下至少腹硬满而痛
不可近〃这是大结胸证病位偏下的表现，也就是整个腹部压痛、反跳痛、
肌紧张都存在，这实际上是一个弥漫性腹膜炎的体征。张仲景的描述非
常形象，〃从心下至少腹硬满而痛不可近〃，实证是拒按的，这种病人特
别害怕别人碰他的肚子，所以别人一到跟前，他就两手护着，硬满而痛
不可近，别说按他，就是别人靠近他都害怕，我们的教学医院经常能够
收到上消化道穿孔引起的弥漫性腹膜炎的病人，这种病人在现在一般为
了稳妥起见，住外科病房，然后进行手术，对穿孔进行修补，所以当病
人进入病房以后，我们外科实习的同学就都知道了，哪个病房来了一个
腹膜炎的病人，同学都想感觉感觉压痛、反跳痛、肌紧张是怎么回事
情，在外科实习的同学都纷纷的去摸病人的肚子，然后一到屋子里头，
比如这个病房是个大病房，躺着六个人，这个病人赶尽盯着门，一听门
响赶紧看，一看年轻的学生吓得〃哎呀，你们可别靠近我啊〃，别靠近
你，大家就是冲着你去的，到了之后没有办法，毕竟住在医院里，大夫
来给你检查，你能不让吗？同学小手往肚子上一放，病人赶紧求着大
夫，〃大夫，您可轻点、轻点〃，一压下去就是看看你感觉的疼痛怎么
样，病人大叫说：〃你慢点放，慢点放〃，腾的一抬，病人又叫一声，
好，外科的同学看完了，然后告诉内科的同学说我们病房来了一个胃穿
孔引起腹膜炎的病人，你去看看压痛、反跳痛、肌紧张是怎么回事，内
科的同学也就挨着去，吓得病人一听开门就冒一向身冷汗，所以仲景
说〃从心下到少腹，硬满而痛不可近〃，真是亲自见到这种病人，这种病
人确实是一看有大夫靠近，吓得〃你们快离我远点！〃其实大夫就是冲着
他去的。这是一个弥漫性腹膜炎的体征。但是它可以伴有什么呢？前面
的〃不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热〃。这是一个阳明腑实
证的特征，〃舌上燥而渴〃是阳明燥热伤津的表现，阳明燥热内盛，所以
可以有不大便，〃日晡所〃，日晡，是申时的别称，申时是指下午三到五
点，〃日晡所〃〃所〃是不定指代词，意思是前后左右，下午三到五点前后
左右，申时前后左右。这个时候，阳明经的阳气旺盛，如果阳明有热，
阳明有燥热，正邪相争在这个时候最激烈，所以热势就表现得明显增
高，每天到这个时间热度都增高，就象江河湖海的涨潮退潮一样，有规
律，所以把它叫做〃日晡所发潮热〃。对这条来说，〃日晡所发潮热〃的热
高不高呢？不高，日晡所小有潮热，所以这里的阳明腑实证并不是太
重。〃不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热〃，这里的阳明腑实
证并不是太重，但是〃从心下至少腹硬满而痛不可近〃的大结胸证却是从
心下一直到少腹，病变范围广，临床证候重，却是一个比较重的结胸
证，所以这是一个结胸的重证，结胸证又伴有阳明腑实证，是用承气汤
还是用陷胸汤？当然要用大陷胸汤，因为大陷胸汤既可以泻热逐水，而
且热邪是通过肠道来排的，它同样也可以达到清泻阳明里实热的效果，
而用承气汤就不行了，承气汤只能清泻阳明而不能够泻热逐水，不能解
决结胸重证的问题，更何况现在结胸证重而且急，所以用大陷胸汤来治
疗。我们归纳这两条，提示一个什么问题呢？结胸证要和大柴胡汤证相
鉴别，结胸证还要和阳明腑实证相鉴别，和大柴胡汤证相鉴别的是它没
有往来寒热，或者说它可以没有〃日晡所潮热〃，但是当它伴有阳明腑实
证的时候，可以出现〃日晡所发潮热〃，不过阳明腑实证，没有反跳痛和
肌紧张的临床表现，这是要注意的。阳明腑实证可以有绕脐痛，有腹满
痛，腹部可以有压痛，按之痛，这提示了它是实证，但是绝对没有反跳
痛和肌紧张，阳明腑实证的病位在肠道，在消化道，结胸证的病位在腹
膜，在腹腔，这两个证候要分别清楚。海南岛有个医生，是个外科主
任，他在学习中医，他想用中西医结合的方法来解决一些急腹证，他看
到一个小册子说，痞、满、燥、实、坚皆具备的是大承气汤的适应证，
然后就在临床上找这些证候，他发现消化道穿孔引起腹膜炎的病人，自
觉上下胀满不通，符合痞的特征，有胀满的问题，满有燥，大便常常燥
结，有燥的问题，这是实证，而且肚子坚硬，他就认为这是大承气汤
证，结果用完大承气汤以后，病情恶化，甚至有的迅速发生了感染中毒
性休克的倾向，然后他赶快中转手术，他是外科主任，结果救治五个
人，用大承气汤以后，最后全中转手术，还死了两个，所以他就写了一
篇报道，这是二十年前，写了一篇报道说，痞、满、燥、实、坚具备的
是大承气汤的适应征是错误的，他不仅不是大承气汤的适应证，而且应
当是大承气汤的禁忌证，就寄到南方的某一个杂志，因为在这篇文章
中，他点了写〃痞、满、燥、实、坚具备的是大承气汤的适应证〃的老师
的名字，而这个老师就是我们学校的，所以这个杂志没有敢轻易的发
表，因为这个老师当时在全国很有名的，就寄给这位老师了，可惜的
是，这位老师当时在日本，师母看到这个信之后，比较紧张，批判老
师，就给他的学生看怎么处理？学生就把这个信拿来给我看，我说这不
是老师的错，是外科医生他学《伤寒论》学得不透，他把大陷胸汤证误
认为是大承气汤证，应当用大陷胸汤而误用了大承气汤，那当然病就坏
