郝万山伤寒论讲稿共70讲-第79章
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气，水热互结，郁热扰心，应当有心烦。因此对大结胸证病位偏上的，
我们上次课归纳了，应当见到胸痛、短气、汗出，项亦强如柔痉状和烦
躁的临床表现，治疗用大陷胸丸泻热逐水，峻药缓攻。
我们应当注意大陷胸丸这张方子药物的组成，有大黄、葶苈子、芒硝、
杏仁、甘遂末，还有白蜜，不要把白蜜丢掉，不要认为方子上写的这四
个药，就是它的药物组成，在方后注里头，还有甘遂末、白蜜，一共有
六个药。
所以我们本科考试的时候，多次让写大陷胸丸的药物组成，好多同学就
把方后所说的甘遂末、白蜜忘写了，这样的话这个方子是不完整的，而
非常关键的是甘遂泻热逐水，又非常重要的是用白蜜使这个方子，起到
峻药缓攻的效果。
下面我们接着讲新课，看大结胸证病位偏中的治法。打开讲义第页，看
原文134条〃太阳病，脉浮而动数〃。
在太阳病病程期间，出现了浮而动数的脉象，这些脉象主什么呢？
张仲景都写出了结论，〃浮者为风〃，浮主风邪在表；〃数则为热〃，数主
有热，这是里有热了，里有热所以出现了数脉。〃动则为痛〃，体内有疼
痛的表现，所以脉不稳，动是指的脉跳动不稳，或强或弱，脉跳动不稳
这是有疼痛的表现。〃数则为虚〃，脉数主热。
如果热和有形的病理产物相结合的话，就不叫虚。数则为虚，不是指的
正气虚，而是指的现在的热邪还没有和有形的病理产物相结，仅仅是是
无形的热邪，所以这个数脉是无形的热邪。邪气还没有和有形的病理产
物相结。〃头痛，发热〃这是表证未解，〃微盗汗出〃，这是里热，特别是
阴分有热，这个热刚才说了，是数则为热，数则为虚。这个热还没有和
有形的病理产物相结。热在什么部位呢？热在里，热在阴分，所以才有
盗汗出。阴分有热，当睡觉的时候，阳入于阴谓之寐，阳气进入阴分，
阴分本来有热，热和阳气相加，就逼迫阴液外越而表现了盗汗，所以盗
汗提示了阴分有热。〃而反恶寒者，表未解也〃，阴分有热，有盗汗，可
是还有恶寒，说明这不是单纯的里热，而还有表证，这就是表证未解，
表邪未解，而里热已生，这个热还没有和有形的病理产物相结。可是这
种热是无形之热，不应当泻下，〃医反下之〃，医生反而用了下法，〃动数
变迟〃，就是有疼痛的这种动脉，脉搏不稳定的状态，还有这种有热的数
脉变迟，这是已经有了有形邪气相结，脉气不利的表现。为什么它不数
而变迟了呢？这个迟指的和数相比较，这是有形邪气相结而脉气不利的
表现。它不主寒。
既然有形邪气相结，脉气不利，就会有气血阻结的这种临床特征。
〃膈内拒痛〃就是胸膈内出现了疼痛。用一个拒字，虽然医家把它解释成
疼痛拒按，但是胸腔，它和腹腔不同，胸部的疼痛拒按不太好理解，不
象腹部是柔软的，疼痛的时候按一下痛得更厉害，胸部就没法按压到里
头，所以膈内拒痛，我们就可以理解为这是气血阻结的实证疼痛。
为什么会导致热邪和有形的邪气阻结？这是因为误下以后，胃中空虚。
胃中空虚是因为误下以后伤了里气，胃泛指里，误下以后伤了里气。
由于里气虚，这才导致客气动隔，就是外来的热邪，动者伤也，伤犯了
胸膈。由于误下伤了里气，这才导致外来的邪气伤犯了胸膈，和胸膈间
素有的水饮邪气相结，既然是水热互结，必然阻滞胸中气机，而出现短
气躁烦，短气是水热邪气阻滞胸中气机，这里所说的躁烦，严格的说应
当是烦躁，烦躁是因心烦而躁，躁烦是肢体躁动不宁而不自知。
这个问题我们在前面曾多次谈到过。烦躁是阳热盛，阳热扰心的表现；
躁烦是阳气衰，弱阳勉强和阴寒邪气争，争而不胜的结果。所以前人
有〃阳盛则烦，阴盛则躁〃的说法。
在这里是热邪和胸膈间的水饮邪气相结，郁热扰心，所以它应当出现的
是烦躁。可见张仲景的《伤寒论》中，躁烦和烦躁是混用的，分得并不
清楚。但是我们必须结合临床来考虑它，它是因烦而躁呢？还是就是肢
体躁动不宁而不自知，应当把两者分清楚。
由于水热互结，郁热扰心，于是就出现了心中懊憹。心中懊憹是心中烦
闷无奈，是心烦的重证。我们在前面讲栀子豉汤适应证时候，曾经谈到
栀子豉汤适应证是无形邪热留扰胸膈，蕴郁心胸，郁热扰心。轻的见到
心烦不得眠，重的会见到反复颠倒，心中懊憹，那是我们第一次遇到可
以出现心中懊憹的证候。那是无形郁热扰心，所以把它叫做虚烦。
我们现在是第二次遇到心中懊憹的证候。这是因为水热互结，水热互结
的热也是郁的，所以郁热扰心，因此也出现了心烦的重证，心中懊憹。
接着往下看原文〃阳气内陷，心下因硬，则为结胸〃。仲景这段原文，一
会儿说成因，一会儿说临床表现，读起来觉得它有点罗嗦，这里的阳气
内陷，仍然是指的它的成因，阳气指的是太阳的阳气，因误下以后，太
阳的阳气不能上冲，不能向上向外抗邪于表，这个内陷和我们前面所提
到的〃太阳病下之后，其气上冲者可以桂枝汤，如前法〃，那个其气上冲
是相对应而说的，其气上冲是指的太阳的阳气能够向上向外抗邪于表，
这里的阳气内陷是指的太阳的阳气不能向上向外抗邪于表，结果就导致
了表邪的内陷，表邪内陷化热和胸膈的水饮邪气相结，有形邪气阻滞，
因此出现了〃心下因硬〃，心下就出现了硬满疼痛的临床表现。〃则为结
胸〃，这就是结胸证。这是病位有心下，所以这是大结胸证病位偏中的临
床表现。归纳起来它的成因是表证兼里热，里热没有成实，然后误用下
法导致了表邪内陷，热邪和胸膈中的水饮相结而形成的结胸，这是归纳
它的成因。归纳它主证有短气、烦躁、心中懊憹、心下硬，当然现在它
的主证还没有谈完，我们后面还有条文进一步谈它的主证。短气、烦
躁、心中懊憹、心下硬，既然是结胸证，病位是偏于中，而不是偏于
上，因为是膈内拒痛，心下因硬，特别强调了心下因硬，是病位偏于中
而不偏于上，所以我们在治疗上是用大陷胸汤泻热逐水，这就是大结胸
证病位偏中的，过一会儿我们给它做总结。下面〃若不结胸，但头汗出，
余处无汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄〃这讲话讲的是湿热发黄证，
具体来说是阳明湿热发黄证。阳明湿热发黄证为什么和大结胸证放在一
个条文里进行讨论，主要是两者之间有些症状相类似，所以要进行鉴
别。
首先从病因病机来说，结胸证是水热互结，发黄证是湿热互结，有没有
相类似的地主？湿热、水热、水和湿是同一类的，难道不需要进行鉴别
吗？所以从病机来说需要鉴别，从症状来说，湿热发黄证的病人，常常
有胸胁的疼痛。
《伤寒论》中所说的湿热发黄证，非常多见于急性黄疸性肝炎。急性黄
疸性肝炎常常有胁痛。有胁痛，那是结胸证的胸胁疼痛还是湿热发黄的
胸胁疼痛，那不需要鉴别吗？这是从疼痛的角度来说，湿热发黄和水热
互结的结胸需要鉴别。另外湿热发黄证也可以有心中懊憹，而大结胸证
也有心中懊憹，这也需要鉴别。
下面我们谈谈湿热发黄证是怎么回事。
湿热发黄证是热邪和湿邪相结的证候。湿热互结，如油入面，〃如油入
面〃是后世温病学家的话，湿热互结，如油入面，难解难分。油和面混在
一起，再想分开是非常困难的。热欲外越而为汗，里有热就要逼迫津液
外越，就要出汗，出汗本身也是散热的一种方式，所以热欲外越而为
汗，因受湿邪的牵制而不得汗，湿邪是重着粘滞的，它牵制着热邪不让
它往出走，所以身上没有汗，因此见到〃但头汗出〃，身无汗，余处无
汗，身上没有汗，可是为什么头上还可以看到出汗呢？〃头为诸阳之
会〃，我想我们在座的同学都明白，〃头为诸阳之会〃是什么意思，就是所
有的阳经都走头，头部的阳气最旺盛。
可是我在一个学校给同学上课的时候，课间我看同学的笔记，他写〃头为
猪羊之会〃，问他是什么意思？他说老师您上课是说的猪羊之会，我一直
在想这个问题，我不明白，我想是不是猪羊都从头部的口吃进去啊，然
后人才能有能量。我说你过去听没听过中医的课？他说听是听过，可是
好多地方我都不能理解，所以我在这个班上课的时候，很难找到一种共
鸣，很难找到一种沟通。
其实在许多情况下上课，实际上不仅仅是一种知识的传播，而是一种心
灵的沟通，思想的一种交流，可是在这个班上课时候，我就觉得就是对
牛弹琴，根本就没有反应，讲到最关键、最核心的地方，就没有反应。
我就担心，这些人将来也能当医生吗？我就很担心病人要找这些大夫看
病的话，我觉得实在不敢去服他们开的方子。
〃头为诸阳之会〃，所有的阳经都到头，头是阳气最旺盛的，所以湿热互
结，头部的阳气旺盛，只有在头部湿气牵制不住这种阳热，阳热上蒸可
以见到头部出汗，湿邪在头部牵制不住这种热邪，所以原文说〃但头汗
出〃。
在古语里〃但〃不表转折，是只是，仅仅，只是见到头部出汗，〃余处无
汗〃，身上没有汗，〃剂颈而还〃，剂是齐的古字，拿刀一切就齐了，剂字
原本就应当这么写，可是到后来不要刀的东西倒齐了，有刀的倒变成剂
字了，我到现在也不清楚，这是怎么演变过来的。所以〃剂颈而还〃的
剂，我们不读JI，应当读QI，就是齐的古字，汗就出到脖子这里，身上
一点汗也没有。身上为什么没有汗呢？因为热邪受到湿邪的牵制，发不
出来，所以身上没有汗，头上为什么有汗呢？因为〃头为诸阳之会〃，湿
邪是往下走的，阳热上蒸，在头部牵制不住阳气，牵制不住阳热，所以
只有头部出汗。
下面一个证结，〃小便不利〃，就是尿少，小便短赤，这是湿热下泄，机
体体内有湿，机体的抗邪能力，就要通过小便把湿邪排出体外，所以湿
欲下泄，因受热邪的牵制，受到热邪之牵制而不得泄，因此就出现了小
便不利，小便短赤，大家想一想，这样的话，热不得外越，湿不得下
泄，湿热郁在体内，迫使脾之本色外露（则发身黄），在传统的，最古
老的中医的认识，五行和五色是分别对应的，木火土金水，在五色上分
别对应青赤黄白黑，黄色是脾之本色，所以《伤寒论》里，讲湿热发黄
的时候，一个是在阳明病篇有，一个是在太阴病篇有，始终没有离开脾
胃，始终没有离开中土，所以湿热内郁，迫使脾之本色外露，因而发
黄，这个说法叫脾黄说，《伤寒论》和《金匮要略》里，谈到发黄的时
候，重点是在脾胃，所以脾黄说，更符合中医本来的面貌，而我们现代
呢，常常结合一些现代医学的理解，所以接着又有一种说法，湿热内
郁，影响肝胆疏泄，因为肝胆本身是主管疏通全身气机的，现在有形
