郝万山伤寒论讲稿共70讲-第78章

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枢机的气机不利。　
我们说少阳主半表半里，少阳为枢，它是调整半表半里的枢机的；中焦　
也是枢，它是调整半上半下枢机的，后面我们讲泻心汤证，专门讲心下　
痞的时候，我们会详细谈到。　
病发于里，误下以后，伤了里气，使中焦气虚、斡旋失司，结果就形成　
了心下痞，所以说〃病发于阴，而反下之，则作痞也。〃所以我们把阳解　
释成太阳，把阴解释成除了太阳之外的里证，但是是指的里虚证、里寒　
证。〃所以成结胸者，以下之太早故也〃。结胸证形成以后，你想想，结　
胸证本身是水热互结，在治疗上应当泻热逐水，结胸证形成以后，应当　
泻下。在这里说之所以造成结胸证，因为你下得太早，这是什么意思　
呀！结胸证还没有形成，你就过早的用了下法，也就是说邪气在太阳表　
证阶段，并没有形成结胸，结果你用了下法之后，反而造成了结胸证的　
形成，因此他说〃所以成结胸者，以下之太早故也〃，言外之意是说，结　
胸证本身是需要泻热逐水、是需要泻下的。他为什么不说，所以成心下　
痞者，以下之太早故也呢？因为治疗心下痞不能用下法，所以他不能说　
下之太早这样的话。这个意思就明白了，说〃以下之太早故也〃提示，结　
胸证形成以后应当用下法，可是在结胸证没有形成的时候，你用了下　
法，结果就导致了结胸证的形成。　
前面这段讲的是结胸证的成因，顺便和心下痞证的成因作了鉴别，下面　
就讲具体的症状表现了，〃结胸者，项亦强，如柔痉状，下之则和，宜大　
陷胸丸。〃这个证候是结胸证病位偏高，或者说病位偏上，水热邪气主要　
结于胸腔。由于水热邪气阻结的部位偏高，水热互结，凝滞气机，使上　
部的经脉气血不利，所以就出现了颈项拘急，像痉病一样的临床表现。　
关于痉病，我们在讲麻黄汤九禁的时候，曾经提到过。它的临床表现是　
角弓反张，卧不着席，牙关紧闭，四肢抽搐，这就叫痉病，就是我们今　
天所说的，抽搐这类的病证。　
对于痉病来说，在古代，也就是说在《金匮要略》有一个分类，痉病伴　
有汗出的，把它叫做柔痉；痉病伴有无汗的，把它叫做刚痉。在这一条　
文里，他说〃项亦强，如柔痉状〃，提示了一个什么问题呢？提示了这个　
病人有汗出，颈项拘紧不柔和，〃如柔痉状〃，第一个症状颈项拘紧不柔　
和，这是水热互结于高位，病人脖子感到筋脉拘急，转动不灵，同时也　
提示这个病人有汗出，这是热邪逼迫津液外越的一种表现。　
除了这两个症状，如柔痉状和汗出之外，还应当有什么症状呢？有胸　
痛，为什么有疼痛，原文为什么不说？首先说结胸证按之痛，只要把它　
叫做结胸，就以疼痛为主证。这里既然水结在高位，当然会以疼痛为主　
证，高位是胸部呀，所以会有胸痛。还应当有个症状，短气，胸为气　
海，肺是在胸中的，如果胸中有水热邪气互结，有形邪气阻滞，影响胸　
中气机的畅达，所以它就应当有短气。还应当有一个症状就是烦躁，为　
什么他可以有烦躁呢？它有热，热又在胸中，热和水结，这个热就是个　
郁热，所以郁热扰心他有烦躁。　
这样的话，我们根据病因病机，把大结胸证病位偏上的临床表现，就归　
纳出这样一些症状：项亦强，如柔痉状，伴有汗出、伴有胸痛、伴有短　
气、伴有烦躁。辨证的结论就出来了，水热互结于高位。　
这种颈项不柔和的症状，怎么才能够缓解呢？张仲景说〃下之则和，宜大　
陷胸丸〃，用下法、用泄热逐水的方法，这种颈项拘紧不柔和的证候，就　
可以得到缓解。　
大陷胸丸的治法是逐水破结，峻药缓攻。它的药物组成，有大黄、有葶　
苈子、有芒硝、有杏仁。大黄和芒硝，它没有用甘草，这不就是调胃承
气汤吗？我们说调胃承气、小承气、大承气这三个方子相比较，调胃承　
气偏于泄热、小承气偏于通便、大承气是既泄热又通便，现在我们要泄　
热逐水，所以要用大黄、芒硝，以泄热为主。它用了葶苈子、用了杏　
仁，这是泻肺的，因为是水热阻结在胸腔，当然要用泻肺的药，〃杏仁半　
升（去皮尖，熬黑）〃，熬是什么意思？是炒。〃葶苈子半升（熬）〃，也　
是炒。不加水，就是干炒。〃上四味，捣筛二味〃，除了杏仁和芒硝以　
外，大黄、葶苈子要捣要筛，〃捣筛二味，内杏仁、芒硝合研如脂、和　
散，其如弹丸一枚〃，这个弹丸就是古代的弹弓，打的那个小球球，也就　
是4到6克吧，4到5克吧！一个弹丸就是4到5克。它要煮水，就需要有甘　
遂，〃别捣甘遂末一钱匕〃。　
这个一钱匕甘遂末有多少？我们今天很难考查，我到现在也没有能够找　
到一篇，一钱匕到底是指的是什么东西，一钱匕的甘遂末确切的应当等　
于多少（的文献），但是我们可以根据临床，今天在临床上，用甘遂末　
的客观用量来推测。　
比方说北京的第六医院，它的甘遂末一天的量，可以用0。9克到1。克，根　
据病的轻和病的重，后面我会提到，从0。9克到1。5克，这是一天的量，　
所以别捣甘遂末一钱匕，我们就把这一钱匕限定在1克就行了！　
这样一些药物，大黄、芒硝、葶苈、杏仁、甘遂末，泻下逐水，泻下力　
很强，它使水液通过肠道、通过大便、通过小便排出体外。　
大家想一想，现在是热和水结在胸膈，你要想把水热邪气通过大小便排　
出体外的话，这个路漫漫，多远的路呀，是吧！你用大黄、芒硝、杏　
仁、葶苈再加上甘遂，它是直下肠胃，吃完了不用半个小时，胃肠就开　
始咕噜咕噜响，很快就会上厕所，你说胸膈间的水饮邪气，能够走完这　
漫漫的长路吗？它走不完的。如果不加甘缓的药，这些药物会直下肠　
胃，不可能把胸膈间的水饮邪气排出体外，所以必须加甘缓的药，使药　
效时间延长、使药物作用温和。　
这个时候加甘缓加什么？甘草行不行？用甘草行不行？用甘草行吗？我　
们以前用甘缓的药都是用甘草啊！象调胃承气汤为什么能泻热呀！大黄　
芒硝直下肠胃，吃完就拉出去了，可是要想泻热的话，加上甘草使药效　
持续时间延长、药物作用温和，才能把体内的热邪排泄出去。　
所以现在必须加甘缓的药，使峻烈的药变成缓攻，这就是我们讲义上所　
说的在治法中，逐水破结，峻药缓攻的意思。　
甘缓不能用甘草，为什么？这里头有甘遂，藻戟遂芫俱战草，是十八　
反，不能用甘草，不能用甘草用什么？甘缓…，接着往下看，〃白蜜二　
合〃40毫升的蜂蜜，一合是20毫升，用蜂蜜来甘缓，〃水二升，煮取一　
升，温顿服之〃，用蜂蜜40毫升、用200毫升水，然后加上上述的药在一　
起煮。所以这里用蜂蜜使药效时间延长、使药力作用温和，而不至于直　
下肠胃，才能够把胸膈间的水热邪气，缓缓的通过二便排出体外，这种　
甘缓的思路，特别值得我们在临床组方用药的时候学习。〃煮取一升，温　
顿服之〃，你看尽管上述的方剂大黄用了半斤、葶苈子用了半升、芒硝用　
了半升，量都比较大、杏仁还用了半升，尽管这些药的剂量比较大，但　
他每次只吃一个弹丸，4到5克，再冲服甘遂末，1克左右，〃温顿服之〃，　
只是一次吃下去。为什么不要分几次呢？因为它是用的一个小丸，这一　
个小丸当然一次吃了，然后你观察它的效果，如果大小便都通利了，结　
胸证缓解了，那就不要再吃，没有缓解的话再吃。所以这又是一个顿服　
的方剂。　
我们前面所学过的顿服的方剂，一个是〃发汗后，其人叉手自冒心，心下　
悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之〃，那是一个心阳突然的虚衰、心慌心跳　
的突然的发作，你看病人叉手自冒心，虚证才喜按，用桂枝甘草汤重剂　
量急煎顿服，一次吃下去以救急。　
第二个顿服的方子是61条，〃下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安　
静，不呕、不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之〃，那　
是一个肾阳突然的虚衰，白天肢体躁动不宁，而不自知，到了夜间，肾　
阳就更加虚衰，所以在白天的时候要积极救治，用干姜附子汤急煎顿　
服，以救肾阳的这种急性衰竭，也是救急的。所以这两个方子，桂枝甘　
草汤是急救心阳的，干姜附子汤是急救肾阳的，都是顿服。　
当然对现在的大陷胸丸来说，因为它有泄热逐水的作用，这个药也不能　
够连续吃，救急的药不能连续吃，泄热逐水这种攻邪的药也不能连续　
吃，所以吃上一丸，一次吃下去这一丸，然后观察观察效果，〃一宿乃　
下〃，到了第二天大便才能够泻下、小便才能够通利，〃如不下，更服，
取下为效〃，只要是说大便通了，水邪排出去了，那就可以了，不要再吃　
了，〃禁如药法〃，饮食、禁忌、护理，所谓如药法，就是指的象桂枝汤　
方后所说的那样。　
这就是我们所说的，结胸证的第一个证候，水热互结于高位。　
这个证候今天在临床上，我们在什么样的病证中能够见到呢？比方说急　
性胸膜炎的病人、急性肺水肿的病人，可能会出现类似于《伤寒论》中　
所说的，这种热实结胸，病位偏高。　
我们现在在用这个方子的时候，一般是做成胶囊来服。　
我们学大陷胸丸，还是我强调的这一点，用泄热逐水的药，泄胸膈间的　
水饮，而不是直接泻肠道中的，有形的燥热互结，所以一定要加甘缓的　
药，因为用了甘遂，在选择甘缓药的时候，不能选甘草，所以要用白　
蜜。所以甘缓的这种配伍思路、峻药缓攻的组方成就，是特别值得我们　
学习的。　
这个问题我们以后讲调胃承气汤的时候还会谈到。　
好，现在的课就到这，我们休息一会儿以后讲下面的内容。　
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麒麟星　
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第31讲结胸证（2）　
第31讲结胸证（2）　
我们上次课给结胸证开了一个头。　
结胸证笼统的说，是邪气和痰水结于胸膈脘腹的证候。具体的说，它可　
以分为热实结胸和寒实结胸两大类，对于热实结胸来说，又有大结胸和　
小结胸的区别。　
大结胸证是热邪和水饮结于胸膈脘腹的证候，它的病位比较广泛，我们　
上次课的最后谈到了大结胸证病位偏上的是水热邪气结于胸膈的大陷胸　
丸证，它的临床表现，《伤寒论》原文只是说〃项亦强，如柔痉状〃。　
既然〃如柔痉〃状，就应当有汗出，柔痉是痉病的一个类型，所谓痉病是　
角弓反张，项背部的肌肉拘急痉挛，角弓反张，卧不着席，牙关紧闭，　
四肢抽搐。有汗的叫柔痉，无汗的叫刚痉。既然如柔痉状，因此应当有　
汗。小热邪气阻滞胸膈，胸为气海，所以必然影响呼吸，有胸膈，有短　
气，水热互结，郁热扰心，应当有心烦。因此对大结胸证病位偏上的，　
我们上次课归纳了，应当见到胸痛、短气、汗出，项亦强如柔痉状和烦