郝万山伤寒论讲稿共70讲-第76章
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中，提供了一个很好的方剂，以后《温病学》会讲到，这张方子如何加
减成一甲复脉汤，二甲复脉汤，三甲复脉汤，治疗温病后期真阴大伤，
怎么去花裁，怎么样在临床上发挥作用，《温病学》里会解决这个问
题。
所以张仲景给我们，提供了这么好的一个方子，我们应当继承和借鉴。
178条，讲了什么叫结脉，什么叫代脉，看原文：〃脉按之来缓，时一止
复来者，名为结，又脉来动而中止，更来小数，中有还者反动（反动就
是复动）名曰结。〃结脉是一个什么样的特征？动而中止，跳着跳着不跳
了，以后又出现了跳动，但是跳得很快，然后又恢复了正常的跳动，这
把它叫做结脉，为什么把它叫做结脉呢？就像这挂着一条绳子拉得很
紧，绳子中间系着个结，绳子上穿着个小环，你拿着环匀速地往前推着
走，碰着这个结的时候，它自然就阻住了，可是你还要往前用力，这个
往前一用力，过了这个结以后肯定速度加快，然后再匀速，所以就好像
有邪气阻滞，到这个地方脉气不利，再跳的时候，有加速补偿，有加速
补偿现象，就把这种现象叫做结脉。这是由于有形邪气阻滞所造成的，
所以〃结主邪盛〃。代脉就不同了，我们看原文：〃脉来动而中止，不能自
还，因而复动者〔复就是又，仍然在跳〕名曰代，阴也，得此脉者，必
难治。〃这两种脉都属于阴脉。〃动而中止〃，中止，然后就复动，再跳的
时候，中间没有加速补偿，就好像气血不足，脉搏不续，它没有力量跳
动，就寄希望借助其他的力量来代替它搏动一样，气血不足，脉搏不
续，心脏失养，无力跳动，就好像要借助其他的力量来代替它搏动一
样，这是主正虚。所以古人有结生代死的说法。结脉是有形邪气阻滞，
而正气并不怎么虚，把邪气驱除了，病人预后很好。代脉是正气虚，预
后不良。这一条和我们刚才谈的177条的脉结代显然讲的不是一回事，因
为177条的脉结代，是结脉和代脉笼统地谈，就是泛指脉搏不匀，脉搏不
齐，并没有具体的把结和代分开，而178条把结和代分得这么清楚，因此
后世医家认为，这178条不是张仲景的原文，而是后世医家给它加进去
的，所以178条，我们也不作为重点学习的条文，而177条它是我们学习
的重点。177条所说的脉结代，就是泛指脉搏不匀，不分结也不分代。
我们今天在临床上，还分结脉、代脉吗？也不怎么分，对一个心率失常
的病人，我们看心电图作诊断就行了，不再仔细去区分结脉和代脉，而
在治疗上呢，我们综合全身的症状，去辨证论治就行了，而也不再去分
结脉和代脉。
这样的话，关于阴阳两虚的芍药甘草汤证和甘草干姜汤证，芍药甘草附
子汤证和炙甘草汤证，我们就都谈完了。
这几个方证中，芍药甘草汤是临床经常用的一组药，我们不说它是一个
方子，是一组药，你可以在辨证论治的基础上把这组药加进去。你看上
次我在讲桂枝加葛根汤来治疗颈椎病、颈项肌肉紧张综合征的时候，就
强调了芍药甘草这组药，在这个方子中的作用，是我们应当特别关注
的，重点掌握的。炙甘草汤阴阳两补，气血两补，不仅在《伤寒论》里
用它治疗心动悸，脉结代，而且在治疗温病的过程中，经过加减化裁，
它的应用也是非常广泛的。
我们还应当注意的一个问题，177条说：〃伤寒，脉结代，心动悸，炙甘
草汤主之〃伤寒是一个外来邪气所造成的病，发展到最后出现了心脏的病
变，这像不像一个风湿热，最后导致了心脏瓣膜的受损，而出现了心脏
病心率失常的表现呢？所以在太阳病篇，靠后的部位，出现了心脏病心
率失常的证侯，仲景肯定是看到了风湿热的全过程，风湿热的早期，有
发热，有恶寒，有肢节的疼痛，这不也可以是个表证吗？有时候也可以
用辛温的解表药，发展到最后出现了心率失常，出现了心脏病的表现，
这是仲景当时观察到的，疾病的发展规律。在这种情况下，尽管他还有
表证，在这里张仲景并没有直接去治表证，而用了大队的滋阴的、养血
的、通阳的、复脉的药物去治疗里证，这还是〃虚人伤寒建其中〃的一种
原则的具体应用。
今天的课我们就讲到这儿，下次我们就要讲太阳变证中有病名的结胸、
脏结、心下痞，还有心下痞的类证，如果大家有时间的话，把它预习一
下。
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第30讲结胸证
第30讲结胸证
我们前几次课讲的是太阳变证的辨证论治举例。
所谓太阳变证我们已经说过多次，就是太阳病失治或者误治以后，使临
床证候发生了变化，而新变化的证候，又不能够用六经正名来命名的，
我们通通地把它叫做太阳变证。
从我们学过的内容来看，学到了热证、虚证、寒证。虚寒证中从心阳
虚，到脾虚，到肾阳虚，我们都学过了，最后到阴阳两虚。从我们所学
的这些变证的治疗来看，我们发现其中许多就是杂病。比方说脾虚运化
失司，痰湿阻滞的腹胀满，〃发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参
汤主之〃，这就是杂病；又比方说〃伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中
汤主之〃，这个小建中汤治疗心中悸而烦，它也是杂病；至于〃伤寒，脉
结代，心动悸，炙甘草汤主之〃，这实际上是一个心脏病、心律失常的发
作，它也应当属于杂病；至于真武汤的适应证阳虚水泛，它的临床表
现〃心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地〃，也是杂病。因此仲景就用变
证，或者误治的写作手法，把外感病和杂病联系起来，所以我们说《伤
寒论》中讨论的是外感病为主，但是它也涉及到了多种杂病的辨证论
治。
我们学变证的辨证论治的过程中，实际上是从《伤寒论》中，学习它治
疗杂病的这种方法和思路。
我们前面所讲的变证，都是一个一个的方证，我们下面将要提到的结
胸、脏结、心下痞，这是太阳变证中有病名的证候，我们先谈结胸证。
什么叫结胸证呢？结胸是邪气和痰水结于胸膈脘腹的证候。尽管我们在
这里把病位说得非常广泛，胸、膈、脘、腹…，但是实际上这个胸字，
在最古代的时候是包括胸和腹的，胸字最原始的时候是包括胸和腹的，
因为它是个象形（字），这半是象形…，就是整个胸腹部都属于胸的范
畴。因此结胸这个字的本义，这个胸就应当包括，胸膈脘腹的含义在
内。
是什么样的邪气和和痰水相结呢？根据结胸证的不同类型，邪气的性质
是不同的。根据邪气的性质的不同，在《伤寒论》中把结胸证分为，热
实结胸和寒实结胸两大类。既然是寒实结胸，当然就是寒邪；讲热实结
胸，当然就是热邪。热实结胸中，又分大结胸和小结胸两大类，大结胸
是邪热和水饮邪气，这个邪气已经确定了，对于大结胸证来说，就是邪
热和水饮邪气相结，热、水结于什么地方呢，结的范围非常广泛，胸、
膈、脘、腹。这个胸膈脘腹，是用我们现在所说的病位，在古代笼统都
可以总称为胸，邪热和和痰水结于胸膈脘腹；对于小结胸证来说，它病
势和缓，病位局限，仅仅是痰和热结于心下，病位比较局限，正在心
下，它是痰热结于心下；对于寒实结胸来说，就不是热邪了，是寒邪和
痰水和结于胸膈脘腹的证候，这是我们从成因的角度，来对结胸证进行
分类。
仲景在这里，无论是热实也罢、寒实也罢，都用到了实字。我前面曾经
说过，在《伤寒论》中对于邪气，仲景在什么情况下用实字呢？是在有
了有形的病理产物的时候，用这个实字。对结胸证来说，无论热实结胸
还是寒实结胸，都存在着有形的痰水邪气，所以他叫热实、寒实。
关于结胸证的具体的临床表现和治疗，我们看《伤寒论》原文，打开讲
义第71页，看原文第128条，〃问曰：病有结胸、有脏结，其状何如？〃有
结胸这个病、又有脏结这个病，它的临床表现是什么呢？在这里结胸的
基本概念我们已经知道了。脏结是指的什么？我们在这里简单谈一谈脏
结的基本概念。
脏结是指内脏阳虚，阴寒内凝，正衰邪实的证候。为什么结胸要和脏结
一块儿讨论？因为它们有一个共同的特征，都有邪气盛，是从病机的角
度来说，都有邪气盛，但是结胸证邪气盛而正不衰，脏结证邪气盛而正
气衰，这是不一样的。还有一个共同的特征，它们都以疼痛为主证，有
胸膈脘腹的疼痛为主证，所以在《伤寒论》中，要把结胸和脏结一起讨
论。
接着我们往下看，〃答曰：按之痛，寸脉浮，关脉沉，名曰结胸也。〃下
面只是回答了结胸是怎么回事，这是我们在选取条文的时候，主要选择
了结胸，因为我们下面主要讲结胸。结胸的特点是按之痛，因为结胸证
是邪气和痰水相结的实证，既然是实证，有形之邪壅遏气血，不通则
痛，所以它有胸膈脘腹的疼痛，这是它的主证。这里所说的按之痛，一
方面强调这是实证，因为实证是拒按的，虚证是喜按的，我们前面讲心
阳虚，说〃其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者〃，那就是心阳虚，能量
不足，空虚无主，所以当病人心慌心跳发作的时候，他用手按压在心前
区，好像要借助外力来帮助心脏一样，所以那是个虚证，虚证喜按。我
们在这里说按之痛，实际上这个病人不按他也痛，只不过按压更痛，这
提示了它是一个有形邪气留滞的实证。
其实按压病证加剧或者减轻，是临床判断虚实的一个很重要的客观指
标。
如果一个头疼的病人，他是这样两个手按着太阳穴来的，或者是拿手顶
着脑袋来的，那你看到这种情况，他肯定是一个虚证的头疼、或者是血
虚不能上养清窍、或者是清阳不升。如果你一看这个病人，他把这儿揪
出一条血印来，这儿也揪出一条血印来，这儿也揪出一条血印来，他说
头疼，这个头痛或者是肝阳上亢、或者是肝火上炎、或者是痰浊上蒙，
这一般是实证。
我上大学的时候，我们一个同班同学，胃疼得简直吃不了饭，睡不了
觉，尤其是夜间经常疼醒，然后医务室就认为，这是一个虚寒性的胃
疼，就用黄芪建中汤、当归建中汤，胃疼并没有怎么缓解，血压开始升
高。因为用了温中补虚的药，血压就开始升高。
有一天我发现，他的手老是在衣服里头，我说你这手在这干什么？
他说我胃里难受，我开始以为他胃中虚寒，喜温喜按，我就把他衣服掀
开，（他）是个男生，我就发现他的手在里边揪肚皮，这儿揪一条血
印，这儿揪一条血印，这儿揪一条血印，我说你为什么揪呀？他说我就
是揪得舒服。我说我明白了！你这个胃不能再吃黄芪建中（�
