郝万山伤寒论讲稿共70讲-第68章
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伤也。两个小孩吵架，说你敢动我一下？什么意思啊？这个动就是你敢
伤害我一下吗。所以〃动〃就可以引申为伤害，发汗就容易伤害经络中的
阳气，再加上水邪侵渍经络，于是呢，人体就出现了肢体震颤，行路摇
摆不稳的临床表现，肢体震颤，行路摇摆不稳的临床表现。因为中医认
为，主持人体准确、有力、灵活的运动的，是依靠经络气机的畅达，现
在经络阳气被伤，经络又被水邪所侵渍，它就不能够主持准确的、灵活
的、稳定的运动，所以就出现了肢体震颤，行路摇摆不稳的临床表现，
这就是原文中所说的〃身为振振摇〃。所以〃身为振振摇〃它不属于苓桂术
甘汤适应证的本证，而属于苓桂术甘汤证误汗以后的变证，这点我们应
当特别清楚。我们考试题的题库里有这样一道题，是K型题啦，啊，是A
型题啦，说下述证候哪一个不属于苓桂术甘汤适应证的症状表现，我们
列了心下逆满一个，气上冲胸一个，起则头眩一个，脉沉紧一个，身为
振振摇一个。考试的时候，我在监考，一个同学就说：〃老师，这个题有
问题〃，我说有什么问题啊？〃你看，这里头所列的这五个症状都见于苓
桂术甘汤适应证的那个原文。〃我说是。他说那就肯定有问题，他问的是
哪个不属于苓桂术甘汤的适应证，这都属于苓桂术甘汤的适应证，所以
没有正确答案，我说你再好好把那个原文念一遍，他真的写出来，他念
了一遍，他还告诉我，他说都是苓桂术甘汤的适应证啊，我说你再念一
遍，他还是不明白，他就没有注意到〃发汗则动经，身为振振摇〃，后来
他不知道怎么回事突然开窍了，噢，说发汗则动经。所以我们在断标点
的时候，〃脉沉紧〃后面画个句号，〃身为振振摇者〃后面画个句号，如果
这样断句的话它就能够区别清楚了。
苓桂术甘汤是一个苓桂剂的牵头方，代表方，是一个温化水饮的效果很
好的方子。《金匮要略》里面有一句话叫做〃病痰饮者，当以温药和
之〃，这个温药就是指的苓桂剂这一类的方子。我们在前边讲小青龙汤适
应证的时候，曾经谈到小青龙汤这张方子，麻黄，桂枝，干姜，细辛这
些辛温燥烈的药并用，尽管有芍药，五味子养阴敛肺，护人体的阴液，
但是这张方子毕竟辛温燥烈有余，在治疗水寒射肺，咳喘急性发作的时
候，我们也就是用三副五副，不要超过七副，等急性发作咳喘停息了，
人体内的水饮邪气不可能都化掉，这个时候怎么办呢？我们就用苓桂剂
来善后，大家还记得吧，我们在讲小青龙汤的时候，曾经提到这个问
题。
苓桂剂就是以苓桂术甘汤为牵头的一组方剂，它有温化水饮的很好的效
果。
有许多年龄大的人，年龄一大，心阳也虚，脾阳也不足，所以一到了秋
末冬初的时候，季节变换的时候，就容易发生气管炎，发生咳喘，发生
心功能的不全，心功能不好的话，肺通气功能也差，也会导致咳喘多
痰，对于这种情况，我们在入秋以后，接近冬季的时候，给他提早吃一
些苓桂术甘汤，那就有很好的预防作用。
我们刘渡舟老师体重很多，身体很胖，心脏负担很重，所以几乎在他去
世前十几年开始，几乎每年的秋冬，都要有心功能轻度的不全，或者都
会有气管炎的发作，所以每年到入秋的时候，他就开始吃苓桂术甘汤，
如果今年是吃得比较好的，吃得比较及时的，他到了入冬的时候，这些
心功能不全的症状，这个肺部的气管炎的症状，多痰的这些症状，他就
很轻，如果说没有注意到，这个病犯得就比较重。所以它是预防一些老
年人从秋入冬的，心功能差的，或者气管炎的一个很好的方子。
下面我们看第28条，桂枝去桂加茯苓白术汤，讲义的57页，〃服桂枝汤，
或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂
枝去桂加茯苓白术汤主之〃。这条讲的是一个什么问题呢？它讲的是脾虚
水停。太阳经腑之气，太阳经腑被水邪所遏，讲的是这样一个证候。
啊，脾虚水停、水邪停聚以后，太阳经气、太阳腑气被水邪所遏的证
候。服桂枝汤，为什么要服桂枝汤呢？因为他有〃头项强痛，翕翕发
热〃这样的类似于桂枝汤适应证的临床表现，可是服了桂枝汤以后，这个
症状缓解了没有呢？没有。〃仍头项强痛，翕翕发热〃，说明这个证候不
是表证，不是桂枝汤证，〃或下之〃，为什么要下之呢？因为它有〃心下满
微痛〃这样类似里实证的表现，可是泻下以后，〃心下满微痛〃的症状缓解
了没有呢？没有缓解，心下满微痛仍然存在，所以这个症状不是由于里
实所造成的，这个时候就要进一步寻求它的病机，寻求它真正的病
因，〃小便不利〃是这条辨证最关键的地方。有小便不利，我们就可以推
测，他体内有了水液的内停，有了水邪的内留，水邪内停、水液内留是
留在什么部位，张仲景并没有提出更多的症状，在这种情况下，我们只
好以方测证。他用了桂枝去桂加茯苓白术汤，关键是茯苓白术这两个药
是健脾的，燥湿的，淡渗利水的，因此推测这是脾虚水停，脾虚水停以
后，阻遏太阳经气，使太阳经的阳气被郁，水邪阻遏太阳经气，使太阳
经的阳气被郁，所以就出现了太阳经气不利的〃头项强痛〃，所以就出现
了太阳经阳气被郁的〃翕翕发热〃，这样类似于太阳中风表证，实际上不
是外邪所造成的这样一个证候。这个〃无汗〃也提示了太阳经的阳气被水
邪所郁，所以才导致无汗，无汗也是太阳经气被郁的一种表现，至于这
个〃小便不利〃，那显然是水邪内留，阻遏太阳腑气，使膀胱腑气化不
利，所以才表现了小便不利，小便少，尿少，当然这个小便不利绝对不
是有热的那种尿道涩痛、小便短赤，而就是尿少，和五苓散证的尿少是
一个意思。〃心下满微痛〃，显然是水邪阻滞中焦气机所造成的，〃心下满
微痛〃是水邪阻滞中焦气机。由此我们就可以知道，这个证候是由于脾虚
水停，水邪阻遏了太阳经气，水邪阻遏了膀胱腑气，水邪又阻滞了中焦
气机而出现了类似太阳表证，类似太阳里证，类似里实证的一系列的临
床症状。既然已经找到了这个病的病机所在，所以用桂枝去桂加茯苓白
术汤来治疗。这个方子《医宗金鉴》把它改为桂枝去芍药加茯苓白术
汤，他认为，桂枝与茯苓相配，有通阳化气，畅利三焦的作用，为什么
要去掉桂枝呢，认为白芍在治疗水气病的时候，没有更多的意义和价
值，所以这是《医宗金鉴》的更改。可是，我们认为，还有许多医家认
为，这是一个脾虚水停，水停在内部，水停在内里，去掉桂枝是为了不
使这个药走表，而专门使这个药走里，来健脾，来利水，来去湿；而保
留芍药呢，《神农本草经》说，芍药有利膀胱利小便的作用，正是用它
来利尿利小便，我们刘渡舟老师认为芍药为什么有利小便的作用呢？芍
药是养肝血的，具有柔肝养血的功效，养肝血就可以助疏泄，助疏泄就
可以畅三焦，畅三焦就可以利小便，所以养肝血、助疏泄、畅三焦、利
小便，这是芍药的功效。因此《神农本草经》说芍药利小便，利膀胱，
而且桂枝去桂加茯苓白术汤在临床上确实有明显的利尿效果。
我记得陈慎吾老师在世的时候，那个时候我是做学生，有一次我问到陈
老，我说，过去的注家，像《医宗金鉴》，对桂枝去桂加茯苓白术汤，
认为应该是桂枝去芍药加茯苓白术汤，你怎么看？陈老也同样认为，这
个方子就是去桂加茯苓白术汤。他说他曾经治疗过一个低烧的女病人，
这个低烧的女病人这个低热已经好长时间了，所以用养阴清热的方法，
用益气，就是用治疗这个气虚发热的方法，几乎治疗低烧的方法都用到
了，就是一直不好。后来他偶尔注意到她的小便少，下肢有点轻度的水
肿，所以就用了桂枝去桂加茯苓白术汤，用了三副之后这个低热就退
了，所以陈老呢对这个病例就留下了很深刻的印象，后来我在写《伤寒
论诠解》的时候，就把这个病例写了进去，再后来我发现好多人，你
看，我们的讲义上，〃参考资料〃医案就引用这句话：〃陈慎吾先生曾治一
发低热患者，而有翕翕发热，小便不利等证。陈辨为蓄水之发热，用本
方仅两剂，便热退病愈。〃后来就好多地方在引用这个，引用这个话。所
以这张方子，我们就把它看做是桂枝去桂加茯苓白术汤。
我们上述讲的水气病的方子，谈到了苓桂术甘汤，苓桂枣甘汤，桂枝去
桂加茯苓白术汤，苓桂剂的方子，我们想一想，我们学过几个呢？
以苓桂术甘汤为代表，又涉及到了苓桂枣甘汤，还有个方子叫茯苓甘草
汤，这三个方子是苓桂剂。苓桂术甘汤治疗的是心脾阳虚，下焦水邪上
逆，它的适应证是心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，这是苓桂
术甘汤证；苓桂枣甘汤证呢，它所治疗的是心阳虚，下焦水邪欲乘虚上
冲，下焦水邪欲乘虚上冲，出现了脐下悸，欲作奔豚，这是《伤寒论》
原文所说的。但是，无论是苓桂术甘汤还是苓桂枣甘汤，在临床上我们
都可以用于治疗阳虚水气上冲的奔豚，都可以用于治疗阳虚水气上冲的
奔豚，阳虚水气上冲的奔豚，在什么情况下用苓桂枣甘汤，在发作之
前，有脐下悸动的，用苓桂枣甘汤。阳虚水气上冲的奔豚，在发作之前
没有脐下悸动的，我们用苓桂术甘汤，也就是苓桂术甘汤在《伤寒论》
原文中，它不是奔豚，但是我们临床可以用它来治疗奔豚，治疗阳虚，
水气上冲的奔豚，只要它发作之前没有脐下悸动的这种表现，一发就
是〃气从少腹上冲咽喉，发作欲死，复还止〃，我们就可以直接用苓桂术
甘汤来治疗。苓桂剂还有一张方子就是苓桂姜甘汤，《伤寒论》把它叫
作茯苓甘草汤。茯苓甘草汤我们在讲太阳蓄水证的时候，作为一个鉴别
的方证曾经提到过，它是胃虚水停中焦，水停中焦，所以它的第一个表
现的症状，就是心下悸，是胃阳和水邪相搏的表现，第二个症状是由于
水邪阻遏中阳，使阳气不能外达，它可以见到四肢厥冷，手足厥冷，它
可以见到手足厥冷。另外我们补充了一个症状，说这种病人，由于水停
胃脘，在上腹部可以有振水声，他就感到他的胃里始终有水，排不空，
走路一颠颠，就好象有半塑料口袋水咣当咣当有响声，医生推一下他的
上腹部的话，也可以听到这种振水的声音，所以这是胃虚水停中焦的证
候，治疗用茯苓甘草汤，也就是苓桂姜甘汤。
这样的话，我们在《伤寒论》中讲到的苓桂剂有三个方子，苓桂术甘
汤，苓桂枣甘汤，苓桂姜甘汤，也就是茯苓甘草汤。《伤寒论》无论在
证候上还是用方上，都有一种对偶统一的这种思维规律，对偶统一。比
方说，太阳中风和太阳伤寒这两个证候，一个有汗，一个无汗，就是对
偶统一，都是表证，所以�
