郝万山伤寒论讲稿共70讲-第40章

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太阳表证来说，只能是自衄出血，自衄和自汗是一样的。　
还有一种情况是战汗而解。战汗是病人在汗出之前，先有寒战，原来一　
直发热、头疼、身疼，突然出现了寒战，这是邪气和正气相争的表现。　
随着寒战之后，又出现了发热，这次的发热，是正气奋力袪邪的一种表　
现。随着发热之后，就出现了汗出，汗出热退病就好了，这叫战汗作　
解，我们以后还会有多次提到，它的机理我们还要具体谈到。　
所以太阳病自解，有这么三种情况。　
好，太阳伤寒与衄解，第一种情况是，伤寒日久，可自衄而解。　
第二种情况是，伤寒日久，不愈，用麻黄汤发汗，结果汗不出而出现衄　
解。吃了麻黄汤以后没有出汗，结果鼻子出血了，随着鼻子出血，头　
疼、身疼缓解了，发烧也退了，这就叫衄解。因此后世的医家把这种情　
况，吃了麻黄汤以后没有出汗，结果鼻子出血了，叫红汗。对于这种情　
况，又叫以衄代汗。　
这个衄字过去在字典上读（nǜ），可是医学界和一般的人都读niù，读的　
时间长了，所以国家文字改革委员会也承认了这个字就可以读niù了。　
这就叫以衄代汗，鼻子出血了，烧也退了，你就不要再用麻黄汤了。　
我们在用麻黄汤的过程中，病人鼻子出血了，你不要紧张，这很可能是　
红汗，汗血同源，邪气可以通过汗这条路排出体外，也可以通过鼻衄这　
条路排出体外。　
第三种情况，伤寒日久，见衄，出现了鼻衄，出现了鼻子出血，但衄血　
点滴不畅，半天滴一滴，衄血点滴不畅，这就什么呢？这就像汗出不　
透，汗出不彻，它就不足以解除邪气，鼻子是出血了，但是半天滴一　
滴，似有似无。你说它没有吧，用纸擦一擦，还有一点红，你说它有　
吧，又很不畅快，虽然见到一点血，但是头痛、身疼仍然存在，发烧仍　
然不退，这就像汗出不透，汗出不彻，不足以解除邪气一样。遇到这种　
情况怎么办，用麻黄汤发汗。因为血分这条路走不通了，然后就改汗的　
这条路，这叫什么？这叫以汗代衄。　
这是在伤寒的病程中，可能出现衄血的三种情况。　
第四种情况，伤寒论原文没有提到，那就是衄血不止，高热不退，这是　
怎么回事？这就不是伤寒衄解了，这常常是寒邪入里化热，热邪内入营　
血，热迫血妄行的这样一种表现。在讲〃风温病〃的时候，高热汗出而热　
不退的是风温。高热鼻衄而热不退的，是热入营血，热迫血妄行。　
这时候怎么办，我们决不能再用麻黄汤，那应当用犀角地黄汤一类的，　
来凉血止血。　
在伤寒病的病程中，出现衄血的情况，大体就有这么多，我们现在看看　
讲义，是不是像我们所归纳总结的这样。　
请大家打开讲义第28页，看原文第46条，〃太阳病，脉浮紧，无汗，发
热，身疼痛，〃这是典型的太阳伤寒表实证的临床特征，〃八九日不解〃，　
病程已经超过7天了，超过了它的自然病程，所以说〃伤寒日久〃，我们这　
里不是说伤寒日久吗，〃表证仍在，此当发其汗〃，此当发其汗，后面〃麻　
黄汤主之〃。发汗用什么方，最后这句话，麻黄汤主之。　
我们不是说在《伤寒论》中，有许多条文它是把方名放在最后，便于底　
下接着写方药组成，所以中间就有一段话是来解释的，〃此当发其汗，麻　
黄汤主之〃，中间这句话，〃服药已微除〃，是吃了麻黄汤以后，表邪、表　
证似乎有一点轻度的解除，可是〃其人发烦〃，这个烦又是烦热，〃目　
瞑〃，瞑是什么意思呢，瞑就是闭目，闭眼睛。为什么闭眼睛？是因为他　
有头晕目眩，头晕的人一般是不敢睁着眼睛，睁着眼睛就更晕。所以这　
里的目瞑，是指的头晕目眩。这个烦热、目瞑是正邪相争的表现，是正　
气袪邪外出，正邪相争的表现，〃剧者必衄〃，如果烦热，头晕进一步加　
重的话，就会出现衄血。这是正邪相争，正气想袪邪外出，来不及变成　
汗，就直接从营分，血分通过衄血的方式而排出体外。能够变成汗的就　
出来，现在你看正邪相争，正气上冲，正气上涌，表现了头晕，表现了　
烦热，没有来得及变成汗，就直接通过鼻衄的方式，把营分中的寒邪，　
营分中的邪气排出体外。〃剧者必衄，衄乃解，所以然者，阳气重故　
也。〃为什么会出现这样的情况呢？是因为阳气被寒邪闭郁太重的缘故。　
中间这段话，完全是张仲景自己关于病机的解释和分析。　
这就是我们这里所说的第二种情况，伤寒日久不愈，用麻黄汤发汗，结　
果没有出汗，汗不出而出现衄解，鼻子出血了，表证解除了，再也不用　
发汗的方法了，这就叫以衄代汗。　
我小时候曾经在农村生活过一段时间，那个农村当年是很贫穷的，我父　
亲有时候在城里下乡，来看我们的时候，有些农民就找我父亲看病，感　
冒了，发烧，头疼。我父亲给他开完药之后，说郝大夫，我没有钱买　
药。没有钱买怎么办，病得给他治呀，我就见父亲从筷笼子里边，拿一　
根竹筷子，拿刀把它削尖了，放在这鼻孔里轻轻地一弹，鼻子就出血　
了，滴答滴答，出好多血，然后病人就说，心里好痛快，也不烦热了，　
烧也就退了。因为我那个时候很小，我说怎么会有这么一种疗法呢，等　
我长大了我明白了，开方子是发汗使表邪从汗而解，他既然不能吃药的
话，那就放血，使邪气直接通过营分，通过血分而解，这实际上是放血　
疗法的一种。以后我长大了，我明白了一些医学的道理，我就问我父　
亲，我记得小时候，谁感冒头疼发烧没有汗，你拿筷子给人扎鼻子出　
血，他说，那就是他没钱买药，我就给他刺内迎香，用鼻粘膜出血的方　
式来，所以至今我留下了很深刻的印象，因为那个病人跑到我们的院子　
里，那个院子有一个下水道，那个下水道用来给他鼻子出血。　
你说我们现在在城里就不能采取这种治疗方法，病人也不太容易接受。　
在农村这确实是行之有效我方法，汗血同源，你用发汗只可以，放血可　
以。但是这种放血必须是鼻粘膜，必须从肺窍来走，这才利于，你说我　
这肘窝静脉放血，腘窝静脉放血，能不能解除表邪啊，高热的时候也　
能，但是还是鼻粘膜为好。　
下面看第47条，〃太阳病，脉浮紧，发热，身无汗，自衄者愈。〃一个太　
阳表证，出现了脉浮紧，发热，无汗，这也是典型的太阳伤寒表实证，　
没有去治疗，结果自己出现了鼻衄，自衄者愈，这正是我们讲的第一种　
情况，你看，伤寒日久，可自衄而解，这是我们讲的第一种情况。　
下面看第55条，〃伤寒脉浮紧，不发汗，因致衄者，麻黄汤主之。〃第55　
条，这正是我们所说的第三种情况，伤寒日久，不发汗，一个是指的病　
人自己本身没有能够出现自汗作解，第二个是指的，医生没有用过发汗　
的方子，或者用过发汗的方子，而病人没有出汗，不管怎么说，邪气没　
有通过汗而排出体外，这个时候出现了衄血。〃不发汗，因致衄者〃，既　
然出现了衄血，为什么还用麻黄汤？这必须有一个前提，这衄血是点滴　
不畅，虽然有出血，但是不足以排除邪气，就像那个汗出不彻，发汗不　
是要求〃遍身漐漐微似有汗者益佳〃，不是要求〃凡发汗，欲令手足俱周，　
漐漐然令一时间许〃吗，达到这样的要求，汗才算出透了，表邪才能解　
除。如果是鼻子尖见到一点汗，心口窝见到一点汗，你马上把被子掀掉　
了，汗不再继续出了，这就叫汗出不透，就不能退热，不能解除表邪。　
现在见到了衄血，如果这个衄血半天滴一滴，半天滴一滴，点滴不畅，　
这就像汗出不透，汗出不彻，不足以解除邪气一样，表证就仍然存在，　
这个时候你是放血呢还是发汗呢？仲景没有用放血的方法。我说的放　
血，那是在民间不得已的情况下，仲景用的是什么呢，是用麻黄汤在发
汗。因为出血这条路走，我就走汗这条路，用麻黄汤发汗，这就叫做以　
汗代衄。　
好，关于麻黄汤的适应证，我们就谈这么多。　
今天在临床上，这个衄解的现象不太多见了，为什么，没有人得了伤寒　
表实证在家里要忍着七八天，头疼、身疼，他不忍七八天，就很快到医　
院看病了，所以提早截断了病程，使病程缩短了，出现自衄而解的情况　
也就不多见了，因此它病程很短，用了药以后一般来说都是汗解，出现　
衄解的情况也就不多见了。　
但是，张仲景那个时候，缺医少药，这种情况仲景肯定见到了，所以他　
写在《伤寒论》上，我们学《伤寒论》的时候，对它的机理，对它的这　
种现象，应当能够了解。　
以上我们是谈到了麻黄汤的适应证。下面我们就看麻黄汤的使用禁忌。　
我应当客观的说，下面的条文有9条，后世医家把它叫做〃麻黄九禁〃。实　
际上，这个麻黄九禁，应该说是泛指辛温的发汗的方剂，包括麻黄汤，　
大青龙汤，小青龙汤，甚至包括桂枝汤，葛根汤这类的方剂，都应当适　
合这九禁。这九禁是泛指辛温的发汗的而言的，所有的辛温发汗的方　
子，都应当注意这9条，遇到这9条情况的时候，都应当忌用或慎用。　
下面我们看麻黄九禁的第一条。第83条，〃咽喉干燥者，不可发汗〃。　
咽喉是肺胃的门户，同时又是足少阴肾经所过的部位，因为足少阴肾经　
它的分支，〃循喉咙，挟舌本〃，所以，咽喉干燥的病人，常常提示了他　
的肺阴虚，胃阴虚、肾阴虚。阴虚的病人，你如果单纯的用辛温发汗的　
方法，就容易更伤阴，因为辛温发汗的方子，像麻黄汤，大青龙汤这类　
的方子都是辛温燥烈，容易伤阴，容易动血的，在这里以咽喉干燥为例　
子，提示凡是肺、胃、肾阴虚的病人，都应当慎用纯辛温的发汗的方　
法。　
第84条，〃淋家，不可发汗，发汗必便血。〃淋家是素患淋病的人。　
什么叫淋病呢？那就是小便短赤，小便淋漓不畅，也就是今天我们所说　
的有尿频、尿急、尿痛这样泌尿道刺激的症状，这类的疾病，中医都把　
它叫做淋病。当然如果再细分的话，像现在泌尿系感染，泌尿道结石，　
凡是有泌尿道刺激症状的这些病证，中医都可以把它叫做淋病。所谓淋
家，就是久患淋病的人，久患淋病的人，他是一个什么样的身体素质　
呢，首先下焦湿热居多，久患淋病，湿热内盛，下焦阴伤。阴伤就有虚　
热，所以湿热、阴虚、虚热都可能存在。这种病人，你用纯辛温的方剂　
来发汗，就容易伤阴，就容易助热。伤阴、助热，结果导致了有可能出　
现尿血，他说，〃汗出必便血〃，便血应当是指的小便血，由于你伤阴、　
助热，用辛温发汗的方剂以后，热迫血妄行，就有可能导致尿血的变　
证。所以淋家不可以单独的使用辛温发汗的方法。　
第85条，〃疮家，虽身疼痛，不可发汗，汗出则痓〃。这个字〃痓〃，它应　
当读zhì，但是在医学里，在这里确实应当写成〃痉〃字，痉是指以抽搐为　
主要临床表现的证候，〃痉〃，〃痓〃，在写隶书的时候，这两个字形形　
似，是相近似的。　
张仲景那个时候写