郝万山伤寒论讲稿共70讲-第174章
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学的基础，由于《伤寒论》的问世，奠定了治疗外感病的一些基础，可
是《伤寒论》中缺少对温热病的辨证和治疗的方法，这才为明清广大医
家创立温病学派留下了空间，其实《伤寒论》有许多问题我们今天还是
没有解决，也就为我们进一步发展中医学留下了空间，象这白术到底在
这种情况下，为什么不用，用上会有什么不良的后果，这个问题我们还
没有研究清楚，也给大家留下了研究的空间。〃吐多者，去术加生姜〃，
吐也是胃气上逆的一种表现呀，他也是不用白术的，所以更有人说白术
有升阳的作用，凡是气上逆的，无论是水气上逆也罢，还是胃气上逆也
罢，都不用白术，这个说法其实我们也还是不大能够理解和接受，加生
姜当然是和胃降逆了，〃下多者还用术〃，你看如果是脾虚气陷的这还用
白术，白术治下利好，〃悸者，加茯苓二两〃，这个〃悸〃是因为阳虚有
水，水气凌心出现了心慌心跳，所以加茯苓强心行水、强心利水，〃渴欲
得水者，加术，足前成四两半，口渴的要加重白术的量，说白术通过健
脾有输布津液的作用，〃〃腹中痛者，加人参，足前成四两半，这一点和
仲景见到腹中痛用白芍的惯例是不一样的，我们讲义上解释，腹中痛是
由于中气虚的，应当加重人参的用量来补中气，这个只供大家作参考
吧，其实仲景用人参的目的，不在于补气而在于补津，〃寒者加干姜，足
前成四两半〃，这个可以理解，温中散寒，〃腹满者，去术，加附子一
枚〃，这个好象是怕白术补气雍滞气机，容易引起腹满，所以就把白术去
掉，加附子辛通温阳，散寒消阴，大家想想这种情况加附子，是加生附
子还是加炮附子？加炮附子就对了，附子理中汤就出在这儿，理中加附
子，实际上就是附子理中汤，附子理中汤的出处就在这里，〃服汤后，如
食顷〃吃了理中汤以后象一顿饭的工夫，一顿饭的工夫不是指的我们在饭
店几个亲戚好友相聚，有的是时间，一边吃一边喝，两个钟头、三个钟
头就过去了，没有这么长时间，一般的吃一顿饭也就是20分钟左右，〃饮
热粥一升许〃，要喝热粥，〃微自温者〃还要盖上被子来保温，为什么
要〃微自温〃呢？就是说不要盖得特别厚，但是要盖被子保温，〃勿发揭衣
被〃，在保温得过程中，不要很快的把被子掀开，这又提到了药食并用的
方法，药食并用，在《伤寒论》中一共有四个方子，桂枝汤喝热粥助药
力以外散，理中汤喝热粥助药力以内温，因为理中汤是温里的，桂枝汤
是解表的，桂枝汤这张方子发汗力弱，养正力大，要想让它发汗的话，
我们必须采取一些辅助措施，所以《伤寒论》说服桂枝汤已，须臾，啜
热稀粥一升许，然后再盖被子才能够发汗，所以桂枝汤喝热粥助药力以
外散，理中汤喝热粥助药力以内温，这样一个吐利的征候，津液也不
足，所以要喝点粥，那你喝冷粥是绝对不行的，喝上热粥，用热粥的那
个热量来温里，三物白散，由巴豆、贝母、桔梗所组成，是个辛热的泻
下剂，它是治疗寒实结胸的，寒邪和水饮邪气相结形成的结胸证，吃完
三物白散以后，使寒实邪气通过大便排出体外，如果吃完三物白散不吐
不利的，《伤寒论》要求，饮热粥来增进药物的辛热之性，实际上喝了
热粥以后，胃部的毛细血管扩张，血液循环改善，促进了药物的吸收，
所以就可以增进吐利，而我们解释呢，就说饮热粥可以助药物的辛热之
性，以促进吐利，而利过不止的，拉得太厉害，怎么止这个利那，那就
饮冷粥来制约药物的辛热毒性，实际上喝完冷粥以后，整个胃肠道的毛
细血管收缩，减少了毒素的吸收，巴豆是有毒的呀，就是用这种辛热的
毒素，来促进下利，所以可见我们吃冷、吃热对消化道的血液循环的影
响是非常明显的，幼儿园有许多小孩子，经常闹嗓子（痛），怎么回事
呢，幼儿园小孩子中午都睡觉，老师给盖的热热的，孩子们也睡的热热
的，醒了之后，老师就给孩子们喝一杯凉水，这一杯凉水使血管一收
缩，局部黏膜的抵抗力就下降，孩子尽闹嗓子，还有这小学生在学校里
唱歌呀，喊呀，跳呀，读书呀，嗓子的毛细血管都是扩张的，回到家
里，从冰箱里拿出冰镇的冷饮就喝，这么一喝，咽喉部的毛细血管一收
缩，常常闹扁桃腺炎，所以为什么讲课的老师下课以后不要喝冰镇的
水，但也不要喝烫的水。所以许多小孩子经常闹扁桃腺炎，我给这个家
长谈完了这两件事以后，一个是孩子醒了别给他吃冰棍，别给他吃雪
糕，别给他喝冷饮，一个是孩子放学回来了，又热又渴又累，喝热水，
一定要给孩子说清楚，否则的话经常会有扁桃腺炎的发生，咽炎的发
生，所以这里头冷粥和热粥都是粥，作用就是不一样，这是药食并用的
第三个方子。药食并用的第四个方子，实际上不是用粥来助药力了，而
是用粥来补正气了，那就是吃完十枣汤以后，要糜粥自养，十枣汤是治
疗悬饮的，用完它大小便都利，把体内的水邪排出体外了，正气就受到
了损伤，所以要糜粥来养中气，养胃气。《伤寒论》中药食并用的方
法，给我们提供一种思路，我们在临床上，在给病人开方用药的时候还
应当注意指导病人的饮食。
387条，〃吐利止而身痛不休者，当消息和解其外，宜桂枝汤小和之。〃霍
乱是以吐利为主要特征，现在吐利止了，说明里气已经调和，我刚才说
过，中医所说的霍乱病就是胃肠炎，胃肠炎就叫霍乱病，有些胃肠炎通
过治疗或不通过治疗，自己也能好，可是〃身痛不休〃，它是表邪未净，
这是里和表未解的一种表现，这个时候怎么办呢，〃当消息和解其
外〃，〃消息〃不是今天的这个消息，〃消息〃的意思是指的斟酌，这也是词
义发生了变化，我们现在说消息、信息是一个含义。有什么消息吗？
没有，这是现代汉语的话，古代汉语的消息在这里是斟酌的意思，应当
斟酌和解其外，因为什么斟酌呀？因为里气刚刚恢复呀，你解表的话，
即使这个表证没有汗，你也不能够用麻黄汤。即使这个表证表现了严重
的身体疼痛，你也不能用麻黄汤。为什么？里气刚刚恢复，用纯辛温
的，发汗力量比较强的麻黄汤，那是不行的，所以要斟酌来解表的
话，〃宜桂枝汤小和之〃，即使用桂枝汤，剂量还不能大，这提示了对于
虚症，里气刚刚恢复兼有表证的情况下，仲景在治疗的时候是特别小心
翼翼，特别小心谨慎的。防止你发汗的过程中伤里气。
这样的话在《伤寒论》中，有几个方证会有身体的疼痛呀？麻黄汤证有
身体的疼痛，那是寒邪闭表，寒主凝滞，寒主痛，使肌肤的气血涩滞，
筋脉拘挛。我们学的第二个治疗身痛的方证是新加汤，它是营气不足，
肌肤失养，不荣则痛，失养则痛，虚则痛，那就是我们在太阳病篇所提
到的，〃发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两，人参三两
新加汤主之〃，我们简称它是新加汤证，大家还记得，那是治疗身痛的第
二个方子。治疗身痛的第三个方子是我们在少阴病篇讲的附子汤证，附
子汤证它是由于肾阳虚衰，肌肤骨节失温，然后导致了寒湿凝滞于肌肤
骨节，因此出现了身体痛，骨节痛，治疗用附子汤，温肾阳益元气，祛
寒湿以止身痛，这是我们在《伤寒论》中学到的第三个治疗身痛的方
子，当然在《伤寒论》中还有三个治身痛的方子，我们的讲义没有收
录，那就是治疗风湿身痛的三个方子，因为在《金匮要略》里，要重点
学它，所以我们就不提它了。我们应当提的是现在桂枝汤的适应证中，
也可以有身痛不休，这身痛不休，那这不是个轻度的身痛，身痛比较
重，而且持续时间比较长，桂枝汤也可以治疗身疼痛，这是虚人所遗留
下来的身疼痛，虚人兼表的身疼痛，用桂枝汤。
下面的388条，389条，还有390条，这都是讲的阳衰所造成的吐利。
我们看388条，〃吐利，汗出，发热，恶寒，四肢拘急，手足厥冷者，四
逆汤主之。〃这不就是个少阴病吗？〃吐利〃是肾阳虚衰，火不暖土，〃汗
出〃是阳不摄阴，〃发热〃是阴盛格阳，〃恶寒〃是肾阳虚衰，表阳不
足，〃四肢拘急〃那是阳虚四肢失温，造成的寒凝，经脉拘挛，〃手足厥
冷〃是真阳虚衰，四末失温，用四逆汤来治疗。所以这是用四逆汤来治疗
这种真阳虚衰的吐利，有吐利就叫霍乱，为什么不把它叫做少阴病呀？
就因为他一开始就有这个症状，如果是由太阳慢慢、慢慢发展到吐利
的，就把它叫做少阴病，现在这一条里，起病就出现了真阳衰微，阴寒
内盛的吐利，不把它叫做少阴病，而把它叫做霍乱。所以四逆汤既可以
治疗少阴病，也可以治疗阳衰阴寒盛的霍乱。就是这么一个意思。
389条，〃既吐且利，小便复利而大汗出，下利清谷，内寒外热，脉微欲
绝者，四逆汤主之。〃〃既吐且利〃，起病之初就有吐利，〃小便复利而大
汗出〃，〃复〃就是反的意思。本来有吐利，小便应当量少，因为阴液都从
呕吐和下利排出体外了，所以小便量多这是反常现象，这是怎么回事，
这是阳不摄阴，小便多和大汗出，这都是阳不摄阴的表现，阳气不能固
摄阴液，〃下利清谷〃是阳虚火不暖土，〃内寒外热〃，〃内寒〃是内真
寒，〃外热〃是外假热，这是阴盛格阳，〃脉微欲绝〃，这也是真阳衰微的
表现，用四逆汤来治疗。其实如果看这一条的描述的话，它已经出现了
阴盛格阳，恐怕用通脉四逆汤更合适一些，实际上通脉四逆汤和四逆汤
还是一个方子，药物组成是一样的，只不过干姜、附子量大一些罢了。
390条，〃吐已，下断，汗出而厥，四肢拘急不解，脉微欲绝者，通脉四
逆加猪胆汤主之。〃〃吐已下断〃，霍乱病吐也不吐了，拉也不拉了，是不
是病好了？但是〃汗出而厥〃，〃汗出〃是真阳衰微，阳不摄阴，〃厥冷〃是
真阳衰微，四末失温，正因为四末失温，才出现了，〃四肢拘急不解〃，
这个〃四肢拘急不解〃既有阳虚失温的问题，也有阴液被伤，四末失濡的
问题，〃脉微欲绝〃，〃脉微〃是阳虚，〃脉微欲绝〃既有阳虚也有阴虚，这
个厥也有阴虚的问题，所以他用通脉四逆加猪胆汁汤来治疗，通脉四逆
是温阳的，加上猪胆汁它就有滋阴和阳的效果。它和我们在少阴病篇讲
的那个白通加猪胆汁汤，用猪胆汁的意义是一样的，既可以有反佐作
用，又可以引阳入阴。
好，霍乱病篇的最后一条，391条，〃吐利，发汗，脉平，小烦者，以新
虚不胜谷气故也。〃霍乱吐利又有表证，用过发汗，最后脉正常了，吐利
也不吐利了，表证也解除了，脉也正常了，可是有一点轻度的心烦，这
是怎么回事呢？
这是因为霍乱吐利伤了里气，造成了正气不足，因为把它叫做新虚。新
得的这种虚证，病好了之后，家属说你病了这么多天，也
