郝万山伤寒论讲稿共70讲-第162章

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个〃上热下寒〃作为厥阴病的提纲，能够代表厥阴病这种两极转化、错综　
复杂的特征，这就可以了。我们对一个提纲证不能求其全。　
我们上一节课的后半节课，讲了〃脏厥〃和〃蛔厥〃，〃脏厥〃和〃蛔厥〃它们　
都有烦躁，既然是〃厥〃的话，也都有〃手足厥冷〃，所以要进行鉴别。　
对于〃脏厥〃来说，它的成因是由于〃心肾真阳衰微〃，在少阴病的基础　
上，邪气进一步传厥阴，而厥阴心包和厥阴肝的相火也衰竭，也就是人　
体五脏六腑的真阳都虚衰，而造成的厥冷，这才叫厥冷，脏厥是〃内脏真　
阳衰微〃造成的厥冷。因此它的临床症状除了手足厥冷之外还有全身皮肤　
的发凉，这应当是一个外感病〃寒邪伤阳〃或者〃真阳衰微〃的证候，发展　
到终末期的一种表现，预后不良。所以仲景并没有提出他的治法，正因　
为真阳衰微，正不胜邪，所以有〃躁无暂安时〃这种肢体躁动不宁的危重
证的临床特征。仲景在这里讲〃脏厥〃，主要是和〃蛔厥〃相鉴别的。　
所谓〃蛔厥〃，在诊断上，一个是有〃吐蛔史〃，第二个是〃时烦时止，得食　
而烦，须臾复止〃，以便和〃脏厥〃的那个〃躁无暂安时〃相鉴别。对于蛔厥　
证来说，病人首先有〃上热下寒〃，所以蛔虫才上扰，按照张仲景的解　
释，人在吃饭的时候，蛔虫闻到了饮食的香味就扰动，所以人就烦，随　
后蛔虫安静了，人就不烦了，按照我的分析，这是病人在热病后，体内　
寒热失调，胃肠蠕动的这种机能发生了紊乱，或者异常，当见到饭之　
后，唾液开始分泌，胃肠开始蠕动，消化液开始分泌，但是因为胃肠蠕　
动机能有些失调，所以见到饮食后的这种条件反射就有些紊乱，人就感　
到一种嘈杂、一种心烦，这么一种感觉，治疗用〃乌梅丸〃，或者〃乌梅　
汤〃，清上温下，对调整这种胃肠功能的失调，有很好的疗效。　
乌梅丸既可治〃蛔厥〃，又可以治我们刚才所提到的326条的厥阴病提纲所　
谈到的消渴，〃气上撞心，心中疼热，饥而不欲食〃的证候，又可以治〃久　
利〃，所以我们现在就来分析分析〃乌梅丸〃这张方子。　
讲义的191页，〃乌梅丸〃的方义，从长期的临床实践中，体察到蛔虫　
有〃得酸则静，得苦则下，得辛则伏〃的特性，所以治疗蛔虫病，酸味的　
药，苦味的药，辛味的药，要并用。农村有些小孩肚子疼，家长认为肯　
定是蛔虫，就给孩子热上一碗醋来喝，把那醋热温了，给孩子喝上一碗　
醋，特别是山西人，家家都备有醋，各种各样的醋，喝上半碗醋，肚子　
不疼了，那就是蛔得酸则静，有的时候呢，小孩有蛔虫肚子疼，家长就　
给他煮上一碗花椒水喝，当然麻麻的也不好喝，喝完了肚子不疼了，这　
就是蛔得辛则伏，当然没有人用苦药来给孩子治蛔虫病，孩子不爱喝，　
所以用醋的是取它的酸，用花椒来煮水喝的是取它的辛。〃乌梅丸〃这张　
方子，乌梅和醋，你看是酸的，醋泡乌梅，川椒，桂枝，干姜，附子，　
细辛，这几个药是辣的，辛味的。而黄连和黄柏是苦味的，几乎涵盖了　
治疗蛔虫病的所有的味：酸、苦、辛，他再配合上当归、人参，这是气　
血双补，米饭，你看他用的那个蒸之五斗米下，最后做这个药丸的时　
候，把米饭也和药混合在一起，作为一个赋形剂，是药的成分之一，还　
有蜂蜜，这几个药是补养气血的，从祛蛔的角度来说，它实际上是给蛔　
虫一个诱饵，象我们的刘渡舟老师说的，你既然要给他祛蛔的话，你给
它个诱饵，就像我们钓鱼一样，你给他个诱饵，才能把鱼给钓上来。有　
蛔虫病，就会有气血两虚，所以我觉得用这些药是在补益气血，是扶正　
的，扶正以祛邪，这是我们从祛蛔的角度来说。　
〃乌梅丸、乌梅汤〃这张方子又可以治〃久利〃，久利是什么情况呢？　
就是长期的慢性的腹泻，这种证候，你觉得他有一点轻度的里急，你用　
一点清热药，结果发现一用清热药，他拉得更厉害了，你觉得他是虚　
寒，你用温补药，结果发现一用温补药，结果他下重得更厉害，光用凉　
药不行，光用热药不行，人比较消瘦，你用补药，他整个肚子都胀，光　
用补药不行，你说给他用行气药，用行气药他也拉，也不行，所以这就　
提示了这种久利是虚实兼见，寒热混杂的。而〃乌梅丸〃这张方子，他正　
是〃寒热同调，攻补兼施〃，它用黄连、黄柏清热，是针对热象；它用干　
姜、附子、细辛、川椒，还有桂枝来散寒，来祛寒，而且这些药里头，　
大多是辛味的，辛还可以疏通气郁，因为那个慢性腹泻的病人，常常伴　
有肝气的疏泄失调，而肝气疏泄失调，肝气郁结，也最容易犯脾，也最　
容易出现下利，有的人就是一生气就拉肚子，你说这种腹泻是寒是热？　
其实寒热都有，虚实都有，在这里头，他用了疏气的药，舒肝的药，实　
际上也是防止肝郁克脾土。这慢性腹泻，寒热错杂，虚实兼见，又有气　
郁，所以要用一些疏肝解郁的药，当归养肝血，人参补阴、补气，这是　
针对气血不足的，乌梅酸收，以养肝之体，实际上许多慢性腹泻，都有　
一种过敏的成分，这是我从另外一个角度，而不是从中医传统的角度来　
谈，这种过敏性结肠炎，你在用乌梅，用防风，用藁本这类的祛风药，　
防风和藁本是散的，是祛风的，你光用祛风药，耗散得太厉害，你要用　
乌梅的酸收，有收有散，在客观上它可以对过敏性结肠炎有很好的调整　
作用。　
在这里是用乌梅酸收来养肝之体，所以对于寒热错杂，气血两虚，肝郁　
气滞所造成的〃久利〃，用〃乌梅丸〃常常可以取得疗效，当然我们今天没　
有〃乌梅丸〃，就用〃乌梅汤〃了，用〃乌梅汤〃常常可以取得疗效。　
当然我们在用的时候，这些药并不是全用。你可以根据具体的病人的情　
况来选择应用。　
如果我们用于治疗〃蛔厥〃，或者治疗胆道蛔虫证，我们在用〃乌梅丸〃的
时候，要加使君子、苦楝根皮这些祛蛔的药；而治〃久利〃的时候呢，就　
不需要用这些药。〃乌梅丸〃既可以治蛔厥，又可以治久利，久利也罢，　
蛔厥也罢，他们的临床表现完全不同。为什么都可以用乌梅丸、乌梅汤　
来治疗呢？就是因为他们的病机是一样的，这就是抓病机，活用经方，　
这个用方的思路，我以前曾经多次提到，我们从讲〃小建中汤〃适应证的　
时候就提到，〃小建中汤〃的适应证：〃伤寒二三日，心中悸而烦者，小建　
中汤主之〃，〃伤寒，阳脉涩，法当腹中急痛，先与小建中汤，不差者，　
小柴胡汤主之。〃一个是腹中拘急疼痛，一个是心中悸而烦都可以用〃小　
建中汤〃，是因为他们病机是一样的，都是气血两虚，所以用小建中汤就　
可以益气养血，温中补虚，这就是抓病机用方。我们现在讲的〃乌梅　
丸〃，既治蛔厥，又治胆道蛔虫证，又治久利，也是因为他们在病机上是　
寒热错杂、虚实兼见，所以这个用方思路是我们特别应当注意学习的，　
有许多老大夫，他高明就高明在他会抓病机，把这个古方应用的范围大　
大的扩大了。　
寒热错杂证（上热下寒证）的第2条是359条，讲义的192页，〃伤寒本自　
寒下，医复吐下之，寒格，更逆吐下，若食入口即吐，干姜黄芩黄连人　
参汤主之。〃〃伤寒〃，一个外感病。〃本〃，是原来，原来这是个什么证候　
呢？是个虚寒性的下利，这个病原本来自一个虚寒性的下利。〃医复吐下　
之〃，医生反而用了催吐和泻下的方法，这就造成了〃寒格〃，就是寒邪的　
阻隔，〃寒邪〃阻隔于中焦，所以上面有呕吐，下面有下利，〃更逆吐　
下〃，就是使吐下更逆，也就使吐下更加严重，这个时候我们首先想到的　
是，〃下利〃肯定是虚寒性的，而这个〃呕吐〃呢，也很可能是胃寒的呕　
吐，如果是虚寒性的下利，又伴有胃寒的呕吐的话，呕吐的临床表现应　
当是什么呢？应当是〃朝食暮吐〃，〃暮食朝吐〃，这就是脾胃皆寒，上下　
皆寒的证候，这个时候我们用什么方子治疗啊？下寒的下利，脾寒的下　
利，我们用〃理中汤〃，上面胃寒的呕吐，我们加丁香和吴茱萸，温胃散　
寒，降逆止呕，这个方子叫什么？叫〃丁萸理中汤〃，这是《医宗金鉴》　
的一张名方，〃丁萸理中汤〃，用于治疗脾胃两寒的呕吐和下利。朝食暮　
吐，暮食朝吐〃〃我们以前多次提到过，这是〃胃家虚寒，腐熟无权〃的一　
种表现。可是我们现在看到的这个病人，他是〃若食入口即吐〃，他是随
吃随吐，因此这就不是胃寒，而是胃热，火性急，热性的下利，〃火性　
急，暴注下迫〃，所以就有里急，胃热气逆的呕吐，火性急，火性上炎，　
所以随吃随吐。所以现在看到的359条，张仲景所描述的这个病例，下面　
是虚寒性的下利，毫无问题，由于〃寒邪阻隔在中焦〃，〃上热不得下　
达〃而出现了〃胃热气逆〃的〃呕吐〃，这就形成了上热下寒证，就不能够　
用〃丁萸理中汤〃了，那就用〃干姜黄芩黄连人参汤〃来治疗，〃干姜黄芩黄　
连人参汤〃是用黄芩、黄连来清胃热，这两个药也是苦的，苦可以降，清　
胃热降胃气，治呕吐，用干姜和人参，这正是半个〃理中汤〃，或者说是　
半个〃四君子汤〃，不过四君子汤是后世的方子，它益脾气，温脾阳，散　
下寒，是个很好的清胃温脾，清上温下的一张方子，这又是寒热并用，　
攻补兼施的代表方。　
我们说，在《伤寒论》中，寒热并用，攻补兼施的方剂不少，在这方面　
张仲景的组方成就也很高，我们回忆一下，我们已经学过的寒热并用，　
攻补兼施的方子，他们都有什么特点？首先是〃泻心汤类〃，〃半夏泻心　
汤，生姜泻心汤，甘草泻心汤〃，他们是〃寒热并用，攻补兼施〃，但　
是〃偏于和中消痞〃，多方子都是寒热并用，攻补兼施，你得把握它的一　
个特点啊，我们就从这些方子中的特点来学习他的组方思路。〃乌梅　
丸〃，我们刚刚学过的，它是〃寒热并用，攻补兼施〃，偏于什么呢？　
〃偏于酸收祛蛔〃。它有〃偏于和〃的，有〃偏于收〃的，实际上是在调整气　
的运动。〃干姜黄芩黄连人参汤〃，也就是我们现在正讲的这个方子，它　
是〃寒热并用，攻补兼施〃，〃偏于苦降止呕〃，因为它的特点是食入口即　
吐，随吃随吐，所以用它来止呕，它是〃偏于降〃。下面有一个方子叫〃麻　
黄升麻汤，〃麻黄升麻汤这张方子，药物比较杂，证候比较奇特，现在临　
床应用极少，所以我不准备具体讲这条原文，但是它的组方上，有它的　
特色。麻黄升麻汤〃寒热并用，攻补兼施〃，它〃偏于辛散祛邪〃。　
〃寒热并用，攻补兼施〃，是这类方子的共同特点，但是在这个前提下，　
这个方子的作用倾向，都有特点，这是偏于和，这是偏于收，这是偏于　
降，这是偏于散，你看他的组方，他注重调整全身的气机，那你就根据　
你的具体病人，是气逆的，你就寒热并用；攻补兼之，偏于降；是气郁　
的，那你就寒热并用，攻补兼之，偏于散；是气耗散而不能内收的，那
寒热并用，攻补兼施，你要偏于收；如果清阳不升的，《伤寒论》中没　
有