郝万山伤寒论讲稿共70讲-第140章
按键盘上方向键 ← 或 → 可快速上下翻页，按键盘上的 Enter 键可回到本书目录页，按键盘上方向键 ↑ 可回到本页顶部！
————未阅读完？加入书签已便下次继续阅读！
脉弱，你用芍药这样酸敛阴柔的药，你用大黄这样的苦寒通里的药，它
容易伤动胃气，因此在用量上，适当的减少。用量上适当的减少，首先
我们说，不是把这两个药去掉，去掉的话，成了桂枝去芍药汤了，它不
治肚子痛，它治胸满的，是吗？不是去掉这两个药，量减少到什么程
度，首先是芍药的量不能减少到三两以下，减少到三两以下你还是不能
把它叫做桂枝加芍药汤，就是适当的减少一点，在三两以上，在六两以
下。而大黄呢，你也不能够把它去掉，去掉大黄的话，它就不叫桂枝加
大黄汤，那也只能是减少它的用量。
这样的话，279条和280条结合起来，就谈了太阴经脉受邪的临床特征，
治疗方法和在治疗过程中的注意事项。
如果我们今天结合临床的话，这象一个什么证候，或者说，我们在临床
遇到什么样的病可以考虑用桂枝加芍药汤或桂枝加大黄汤？比方说肠痉
挛的病人，比方说肠系膜淋巴结炎的病人，有腹痛，有腹胀，肠系膜淋
巴结核的病人，有腹痛，有腹胀，但是他一定不应当有下利，辩证是邪
在经而不在脏，当然后世医家也有用它来治疗什么大便偏干燥的呀，或
者大便偏稀，大便失调的呀，那是后世的运用，《伤寒论》的原文经证
和脏证区别的得很清楚，经证的特点就是没有下利。
太阴病的第二个证候，我们就谈完了。
太阴病的第三个证候，叫做太阴四肢烦疼证。我的分类和我们讲义上的
说法有些不一样，太阴四肢烦疼证，由于脾主四肢，所以在《伤寒论》
就把四肢被风寒邪气所伤而出现的四肢烦疼叫做太阴中风，所以太阴四
肢烦疼证也叫太阴中风证，太阴中风的条文，见274条和276条。
我们先看274条，打开讲义的155页，〃太阴中风，四肢烦疼，脉阳微阴涩
而长者，为欲愈。〃这条实际上讲的太阴中风可以自愈的一个证候。
什么叫太阴中风？就是太阴这个系统被风邪所伤。太阴这个系统包括哪
些组织结构呢？包括太阴脾脏，包括太阴经脉，包括脾所主的四肢。首
先他没有吐利，不是太阴脏证，其次他没有腹满时痛和大实痛，他不是
太阴经证，他的临床表现，只是四肢烦疼，〃烦犹剧也〃，四肢剧烈的疼
痛，由于脾主四肢，因此张仲景就把四肢被风寒邪气所伤，而表现的四
肢气血失和，所出现的剧烈疼痛的这种症状，叫做太阴中风。为什么不
说是太阳呢？因为它没有头项强痛，没有全身的发热恶寒，为什么不说
是阳明病呢？阳明也主四肢，因为他没有额头疼痛，缘缘面赤，目痛鼻
干，夜卧不宁，他也没有全身的发热，所以这不是阳明病。为什么不说
他是少阳病？因为他没有偏头痛，没有目赤耳聋，胸胁烦闷这样少阳经
脉受邪的证候，更何况少阳和太阳都不主四肢，主四肢的只有阳明和太
阴。我们在讲阳明病的时候，提到手足温而渴的属阳明，在讲少阳病三
阳同病的时候，也提到手足温而渴的属阳。现在出现了四肢的症状，没
有全身的发热，只能属于阴证，那就把它叫做太阴中风。四肢毕竟是
表，偏于外，当四肢被风寒邪气所伤的时候，正气抗邪于外，气血浮盛
于外，因此脉象应当是浮的，〃阳微〃是指的轻取，脉由浮而变微，那提
示了邪气退，〃阴涩〃是沉取脉涩，这提示了里气不足，正气不足，〃而
长〃，这个而是表转折的，由涩脉转成长脉，这提示了正气的充实，正气
的恢复，脉由浮而不浮了转微了，这提示了邪气退，由沉取涩而转长
了，这提示了正气复，所以这种太阴表证，这种太阴中风，它可以自
愈。
这是太阴病，太阴四肢烦疼它的临床表现，凭脉可以判断正复邪退这个
病将要好了，不用治疗。
下面我们看276条，讲义的156页，〃太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝
汤。〃这条原文有许多注家是说，这是太阴里虚寒证又兼有太阳表证，如
果是太阴里虚寒证兼有太阳表证的话，按照我们过去讲的原则，按照张
仲景的惯例，应当〃虚人伤寒建其中〃，先补里后解表，可是在这里为什
么直接用桂枝汤呢？如果说里虚不严重，脉象还能够浮得起来的话，那
应当用桂枝人参汤，温中补虚，兼以解表，而不应当直接用桂枝汤，所
以这里所讲的太阴病，不是太阴脏虚寒证，而应当是什么呢？应当是274
条所说的太阴中风，所以这条原文，我们要把它补充完全的话，应当这
样来说〃太阴中风，四肢烦疼，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤〃。因为脉持
续在浮，提示了四肢末梢的风寒邪气没有解除的迹象，当然要用药物来
治疗。用什么方子好，用桂枝汤来祛除四肢末梢的风寒邪气，这就使桂
枝汤的适应证又得到了扩充，它可以治疗太阴中风，四肢烦疼，自己不
能好，我们就用桂枝汤。
上次课我曾经提到了，用芍药干草汤治疗不安腿综合征，用桂枝汤来治
疗不安腿综合征，用柴胡桂枝汤来治疗不安腿综合征，其依据之一就是
276条和274条两条原文合起来看。
我们在讲柴胡桂枝汤的时候，讲义上说，柴胡桂枝的适应证是小柴胡汤
和桂枝汤合方，剂量又减少，所以它的适应证，是太阳病也轻，少阳病
也轻。但是我在讲的时候，特别强调了柴胡桂枝汤的适应证中有一个〃支
节烦疼〃，这个〃支节烦疼〃它不属于太阳病而属于太阴中风，当时我提了
吧？所以柴胡桂枝汤的适应证，实际上是应当太阳有表邪，少阳有邪
气，但是这两个证候都不重，唯独太阴中风，〃支节烦疼〃这个症状是比
较重的，在这种情况下，你光用小柴胡汤和解少阳，想通过上焦得通，
津液得下，胃气因和，身濈汗出而解的这种方式，来解除太阳表邪是不
行的，必须配合桂枝汤。桂枝汤在柴胡桂枝汤适应证的这个证候中，它
不单纯是解太阳表邪，最主要的是它祛除太阴四肢的风寒邪气来治疗那
个〃支节烦疼〃，所以桂枝汤我们也可以单独的用于治疗不安腿综合征。
上述这三个证候，太阴四肢烦疼证是风邪侵袭四肢末梢，是太阴病最浅
的，可以把它叫做太阴表证。有人说，三阴病都是里证，哪能有表证，
其实表和里是相对而言的，四肢末梢对脾脏来说，那不就是外吗？
是外我们就可以把它叫做表，所以我们可以把四肢末梢被风寒邪气所伤
而表现为四肢烦疼，脉浮的，看成是太阴表证，太阴经脉气血失和，而
出现腹满时痛的我们把它叫做太阴经证，是在经脉受邪，经脉循行部位
所表现的一组证候，我们当然可以把它叫做太阴经证。而把那个〃胀满而
吐，食不下，自利益甚，时腹自痛〃和〃自利不渴者，属太阴〃叫做太阴脏
证，脏虚寒证。
大家看看，太阴病这三个层次，由四肢末梢到经脉到内脏，非常清楚，
这就是太阴病的三个层次。
最后一个问题，我们看看太阴病的预后，不同的证候，它的预后是不同
的。太阴中风，可以自愈，那274条我们不是刚刚讲过吗，〃太阴中风，
四肢烦疼，脉阳微阴涩而长者，为欲愈〃，太阴中风证可以自愈。人体的
正气充实了，四肢末梢的邪气可以自然的祛除出体外。怎么知道他要好
呢？从脉象观察，脉由浮而变得弱了，提示了邪气退，脉由沉涩而变得
端直以长，提示了正气复，那就是可以自愈的表现，不用再用桂枝汤治
疗。
第二情况，太阴下利自愈证。
原文见于278条，我们打开讲义，278条，〃伤寒，脉浮而缓，手足自温
者，系在太阴，太阴当发身黄，若小便自利者，不能发黄，至七八日，
虽暴烦下利，日十余行，必自止，以脾家实，腐秽当去故也。〃伤寒是人
体体表感受的寒邪，或者说，就是太阳伤寒，太阳伤寒应当脉浮紧，现
在脉浮而缓，说明表邪已经有入里的倾向，邪在表，那是脉紧，现在由
紧而变得松弛柔软了，那提示了在表的寒邪已经入里了。入哪经了呢？
〃手足自温者，系在太阴〃，出现了手脚的症状，提示了邪气内传太阴，
为什么说邪气内传太阴？脾也主四肢，阳明也主四肢，怎么不说邪气内
传阳明呢？因为它没有口渴的症状，没有全身的发热。太阴阳气抗邪的
能力比较低下，不能够表现全身的发热，充其量只能表现了手脚发热，
所以手足温而渴的，手中温而全身发热的，那是阳明。手足温而不渴
的，手足温而没有全身发热的，这就是病太阴。为什么在表的寒邪入里
可以入太阴，那一定是太阴原来阳气就不足，太阴阳气不足，运化失
司，体内肯定有湿邪不化。这是他的身体素质，太阴阳气不足，运化失
司，体内可能就有湿邪不化，进入体内的寒邪和太阴的湿邪相合，寒湿
郁滞气机，这就可能会造成发黄，所以原文说〃太阴当发身黄〃，寒邪入
太阴，和湿相合，寒湿郁阻气机，影响肝胆疏泄，或者说迫使脾之本色
外露，这就可能发黄，〃若小便自利者，则不能发黄〃，但是所好的是，
这个人的祛除湿邪的机能发挥了作用，小便多，小便量多，这是湿有出
路的表现，小便自利就是小便里量多，这是湿有出路的表现。湿有出
路，当然就不会形成寒湿郁滞于体内，影响肝胆疏泄，或者迫使脾之本
色，外露造成发黄，他就不会形成这样的结果，所以小便自利者，则不
能发黄。
然后病情再拖延七八天，这个七八天，又是一个外感病的自然病程，一
般是七天，又是一个七天的周期，这个时候病证又要发生变化，你看湿
邪祛除体外了，寒湿的浊邪还存留在体内，〃到七八日，虽暴烦下利，日
十余行〃。突然，暴就是突然，突然出现了心烦下利，甚至一天有十多次
的下利，这是怎么回事呢？这不是脾阳虚，脾气虚，运化失司，升降紊
乱，寒湿下注的表现，而是脾家实，而是脾阳脾气恢复，祛除体内的腐
秽邪气的一种表现，所以说〃是脾家实，腐秽当去故也〃。
我过去读这条原文的时候，我说这样一个寒湿浊邪，没有出现发黄，原
来也没有下利，突然出现了下利，这是正气祛除寒湿邪气的一种表现，
这种情况临床什么样的病证，我们会遇到这种情况呢？我就不太能够理
解。
1976年，唐山地震前3个月，我们中医学院，那个时候叫做中医学院，有
8个班的同学分赴唐山地区的周围各个县医院，那个时候叫〃开门办学〃。
当然我们那个时候并不知道3个月以后会发生唐山的著名的、震惊世界的
大地震，我和刘渡舟老师带着一个班的学生，我们在河北省的抚宁县医
院，我头一天先走，到天津下车，看看我们孩子的姥姥，天津的人有个
特点，特别会说话，待人也特别热情，给我做了好多好吃的东西，热情
嘛，我心想，不吃白不吃，我就拼命地吃，吃得很撑很撑，吃完了还带
着。我这个人有个毛病，坐火车也罢，坐汽车也罢，只要一颠簸，我这
胃肠就不蠕动，结果吃了多东西，上了火车到了唐山以后，又换了汽
车，我们到了抚宁，你想想，这一路的颠簸，外界颠�
