郝万山伤寒论讲稿共70讲-第138章

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方子，而是用桂枝加芍药汤来疏通经脉，和里缓急。如果气血不和，进　
一步发展到气滞血瘀的程度，那就在桂枝芍药汤疏通经脉和里缓急的基　
础上，再加一味大黄，大黄的量不要用的太多，加大黄在这里干什么　
呢？　
是为了化瘀止痛。也就是说，太阴经脉受邪之后，经脉气血失和的用桂　
枝加芍药汤，太阴经脉气滞血瘀的用桂枝加大黄汤，桂枝加大黄汤就是　
枝加芍药汤再加一味大黄。　
第三个证候，是四肢烦疼证，这个证候在伤寒论中也叫太阴中风证，它　
指的是四肢被风寒邪气所伤，表现了四肢剧烈的疼痛。这个证候没有全　
身性的发热，你不能把它归结为阳证。它没有发烧，你不能把它归属为　
阳证，没有头项强痛，你不能说是为太阳病，没有额头疼，你不能说是　
阳明病，没有头疼、目赤、偏头疼，你不能说是少阳病。四肢谁所主　
啊，太阴所主，又没有全身的发热，所以张仲景把四肢为风寒邪气所伤　
表现的剧烈疼痛归属为太阴中风，应当是最合理的一种分类。这种情况　
用什么方子来治疗啊？用桂枝汤来治疗。　
太阴病就这三种证候，其中以太阴脏虚寒证为太阴病的主证。　
概说的第五个问题，我们谈谈太阴病的预后。　
太阴病的预后有这么三种情况：第一种情况，邪传少阴，太阴脾虚寒，　
下利越来越重，因为越拉，脾阳越虚，脾气越虚。最后由单纯的脾阳虚　
导致了肾阳的虚衰，最后发展到脾肾两虚，就由太阴病发展成少阴病，　
这是一种情况。　
第二种情况，是外薄阳明，什么样的证候可以外薄阳明呢？〃薄〃用的是　
厚薄的〃薄〃，这里〃薄〃字在这里作〃迫〃字来讲，就是少阴之邪可以外迫　
阳明。什么情况下可以外薄阳明呢？并不是太阴脏虚寒证，开始是腹满　
时痛，下利越来越重，过了几天就成了不大便了，不是这个情况。而是　
太阴湿浊不化，湿浊在肠道郁积过久以后，太阴脾阳也逐渐逐渐恢复　
了，然后湿浊不运，日久从阳明燥化出现了大便干燥，这就叫太阴外薄　
阳明证，不是脏虚寒证外薄阳明，而是太阴湿浊不化外薄阳明。　
这个问题如果我们现在没有理解的话，我讲原文的时候我们再进一步讲　
解。　
第三种情况是太阴病的自愈证。什么情况可以自愈？两种情况，一个是　
邪在四肢末梢的四肢烦疼证，一种是邪在四肢末梢，仲景把它叫做太阴　
中风。这个病可以自愈，因为邪伤的比较表浅，人体的阳气驱邪外出的　
时候，把四肢末梢的风寒邪气驱除出体外，可以自愈。还有一种是太阴　
湿浊内盛，当人体脾阳脾气恢复的时候，驱除湿浊之邪，湿浊之邪外泻　
可以自愈。而这种太阴脏虚寒证是不能自愈的，必须治疗。　
我们在讲三阳病的时候，没有专门讲预后这一项，而讲到三阴证的时　
候，就开始讲预后了。因为三阴证，特别是少阴病，它有预后不良的问　
题，我们就要讲它的预后了。　
这样的话，我们就把太阴病的大概情况就谈完了。　
现在我们就看伤寒论的原文。先看273条，打开讲义第154页，条是太阴　
病的提纲。〃太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛，若　
下之，必胸下结硬。〃这条作为太阴病的提纲，它以太阴脏虚寒证的临床　
表现来说明太阴病的主要证候是太阴脏虚寒证。　
症状虽多，我们可以分成两类，一类是腹满，食不下，和时腹自痛，这
组症状它提示了脾阳脾气虚，运化失司。运化失司以后，就会导致寒湿　
阻滞，气机不畅，所以，它既可以有肚子胀，也可以有肚子痛。但是这　
种腹满和腹痛，它的特点是时轻时重，隐隐作痛。疼痛也罢，胀满也　
罢，有时候轻，有时候重，这种疼痛呢，只是隐隐作痛，绵绵作痛。喜　
温喜按，这证明它是寒证，是虚证。得温得按以后，胀满和疼痛可以得　
到缓解，得温得按则缓解。我们前面学过厚姜半甘参汤证，原文是说〃发　
汗后，腹胀满者，厚朴干姜半夏甘草人参汤主之。〃那是一个虚中夹实的　
腹满。我们在阳明病篇，也学过〃腹满不减，减不足言，当下之，宜服大　
承气汤〃，那是一个纯实证的腹满。这三种腹满，严格的说，它都可以看　
成是杂病的范畴。太阴病也可以看成是杂病的范畴，它以脾阳虚，脾气　
虚为主，这不就是个杂病吗？这三种腹满在鉴别上，我们前面曾经提到　
过，对于实证的腹满，二十四小时持续存在这种腹满腹痛，而且呢是拒　
按的。〃腹满不减，减不足言〃，伴有腹痛，拒按的。上午轻，下午重，　
这符合时轻时重的特点。等他下午腹满重的时候，不喜温按，你按压他　
他更疼，你用热水袋去捂他，他也不能够缓解，那是虚中夹实，那就是　
我们在厚姜半甘参汤中所提到的脾气虚，运化失司，水湿内留，湿聚为　
痰，痰湿阻滞，已经有了有形的痰邪阻滞。而在这里仅仅是个寒湿之　
气，寒湿阻滞仅仅是个寒湿之气。得温得按以后，寒湿之气得以温运，　
腹胀腹痛减轻了。因此这是以虚为本，以虚为主的一个证候。这是273条　
的第一组证候。　
第二组证候：吐和自利益甚。呕吐和下利是升降紊乱，这是由于脾阳　
虚，脾气虚，运化失司，升降紊乱所造成的。我们应当特别注意的是〃自　
利益甚〃这四个字，它包括了一些什么意思？首先说，它是下利越来越　
重，如果你不去治疗的话，它会越来越重，这是自利益甚的第一个意　
思。因为越拉，脾阳越虚，脾气越虚，脾阳脾气越虚呢，它就会越拉，　
所以你不去治疗的话，它会越拉越重。这是太阴自利益甚的第一个意　
思。　
第二个意思是说吐和利相比较，呕吐更重呢，还是下利更重呢？以下利　
为重，因为它毕竟是太阴病，下利责之于脾，呕吐责之于胃，如果是吴　
茱萸汤证，你看到等到少阴病的后面有吴茱萸汤证，它可以有吐，也有
下利。吴茱萸汤证这种下利是以呕吐为主，它以胃寒为主，当然是吐　
了。　
而太阴病的吐利是以下利为主，因此它说自利益甚。呕吐和下利相比　
较，以下利更为严重一些，这正体现了这是太阴病的特点。另外〃自利益　
甚〃还有一层意思，其他症状包括〃腹满而吐，食不下，时腹自痛〃，这些　
其他症状，都伴随着下利的加重而加重。〃腹满而吐，食不下，时腹自　
痛〃，随着下利的加重脾阳脾气越虚，当然这些症状也随着加重。　
我讲到这儿的时候，以往班的同学就问我了，说老师当初张仲景就随意　
的写了一个自利益甚，他想到了这么多深刻的意思吗？我说，他想到没　
想到，我们今天研究的人尽可能想的宽一些。实际上，张仲景想到没想　
到这么多，我们也真的不知道。但是我写了一篇文章，有好多同学看完　
了之后，他分析那个意思，原来我根本没想到，所以这种情况是有的。　
这个在古代，有一个郢国的人给燕国的宰相写了一封信，写信的过程　
中，天逐渐逐渐黑了，他就喊那个书童，举烛，说你把灯给点上，举起　
来。他说这句话的同时呢，他就在这信里头就把这两个字也写进去了。　
燕国的宰相接到这封信以后，读到这里，哎呀这里一个举烛什么意思　
啊？　
举烛那就把灯高高的举起来，高灯则下明，这就暗示我执行良好的爱民　
的政策，然后好好的治理国家。于是乎，他就改变了自己治国的方针，　
治国的策略，从此燕国就兴旺发达起来了。　
所以我们在研究古人的著作内容的时候，我把自利益甚分析了这么多的　
内容，很有可能我们是分析的太多了，但是我们分析是符合这个病病机　
的特点，也符合它的临床特征的。确实是太阴脏虚寒的下利它是越来越　
重的，也确实是对太阴脾病来说，呕吐和下利相比较，它这个下利是比　
呕吐更重的，也确实是随着下利的加重，脾阳虚，脾气虚的加重，其他　
症状包括腹满而吐，食不下，腹满时痛的症状也是越来越重的，因为这　
个证候是纯虚寒的，你不要看到它有腹满和时腹自痛，把它当作一个实　
证的来治疗。如果把它当作一个实证，用了苦寒泻下的话，必胸下结　
硬。大家想一想，胸下结硬这个证候，类似于我们过去所学过的什么证　
候啊？内脏阳衰，阴寒内凝，不就是类似于我们过去所学过的脏结吗？　
脏结这个病，正衰邪实，攻补两难。我们在太阳病篇，学邪胸脏结心下　
痞的时候，不是提到过吗？内脏阳衰，阴寒内凝，胸肋下结硬疼痛，和　
结胸证相类似。正衰邪实，攻补两难，预后不良。所以对太阴脾虚证来　
说，绝对禁用下法。　
太阴的提纲证，我们就谈完了。　
从提纲证这一条我们可以体会到，太阴病是以脏虚寒为主的一组证候。　
脏虚寒证怎么治疗，我们看第277条：〃自利不渴者，属太阴，以其脏有　
寒故也，当温之，宜服四逆辈。〃这个自利，我们刚才已经解释了它的病　
机，是脾阳虚，脾气虚，运化失司，升降紊乱，我们再加一句寒湿下注　
所造成的。这个自利的病机就是脾阳虚，脾气虚，运化失司，升降紊　
乱，寒湿下注所造成的。对于脾阳虚这种自利的大便性状是什么呢？大　
便稀溏。它没有发展到下利清谷，完谷不化的地步，它是大便稀溏，因　
为它命火不衰，肾阳不衰。〃自利不渴〃这个不渴是个鉴别症状，第一个　
除外了热证的下利，除外了热利。热利，热甚伤津，下利伴有口渴。现　
在不渴，说明他不是个热性的下利。第二个它除外了少阴的下利，少阴　
肾阳虚衰，火不暖土，腐熟无权，可有下利。这种下利呢它是下利清　
谷，完谷不化，这是少阴下利。这里所说的火不暖土，不是指的是心　
火，而是指少阴的肾火，指的命火，火不暖土。中医把下焦肾的阳气比　
喻做火，把中焦呢比做是锅，你把粮食和水放进去，底下不开火，那当　
然是做不成饭了，所以拉出来的还是不消化的食物。少阴下利是下利清　
谷，完谷不化。这种下利大便的性状和太阴下利大便稀溏它是不同的。　
少阴下利还有一个表现，就是自利而渴。这个少阴下利，他也是虚寒　
证，他怎么会有口渴呢？那是因为肾阳虚，气化失司。整个水液代谢是　
靠肾阳的蒸腾和气化，这个肾阳虚，就气化失司，津液不能正常的化生　
和输布。肾阳虚，气化失司，津液不能化生和输布，因此就表现了口　
渴，但是这种口渴毕竟是虚寒证，它是喜热饮，不多饮。所以就三阴病　
来说，自利不渴者，属太阴，自利而渴者，属少阴。因此277条，开头所　
说的自利不渴，既除外了热利，也除外了虚寒下利的少阴下利。这样的　
话，仲景就可以确定属太阴。为什么有下利呢？以其脏有寒故也，因为　
脾阳虚，脾气虚，太阴有寒，所以就出现了寒湿下注的下利。　
治疗这种证候怎么办？仲景说，当温之，用温补的方法，当温之讲的是　
治法，用温补的方法，宜服四逆辈。四逆辈应当包括哪些方子，从《伤　
寒论》的原书来看，我们很难理解，是不是四逆汤，通脉四逆汤、白通　
汤这类的方子啊？因为太阴脾病，应