郝万山伤寒论讲稿共70讲-第106章

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以用下法。下面的腹部的实证表现，包括腹部症状，包括大便，包括小　
便，包括饮食，这些都属于腹部实证的表现。　
从腹胀满的角度来说，调胃承气汤的适应证腹满的程度最轻，原文说　
它〃腹微满、腹胀满〃。三个承气汤证，阳明腑实证之所以出现腹满，那　
是燥热阻滞，腑气不畅的一种表现，调胃承气汤讲的是〃腹微满、腹胀　
满〃，小承气汤的适应证呢，〃腹大满不通〃，显然它提出的腹满的程度要　
比调胃承气汤适应证的腹满的程度要重得多，而大承气汤适应证它不仅　
有气滞的问题，它也有血脉不和的问题，所以它说〃腹胀，腹满〃。气不　
利则满，血不和则痛，所以下面谈到了〃绕脐痛、腹满痛〃。它有了腹　
痛，更有〃腹满不减，减不足言〃，这样明显的实证表现，肚子胀，二十　
四小时持续存在。即使有减轻的话，这种减轻也是微不足道的。这是典
型的阳明腑气壅滞的一种实证的特征，所以我们用腹满、腹痛这一组相　
比较，最重的腹部的实证表现是大承气汤证，其次腹胀满的程度比较重　
的，是小承气汤证，腹胀满的程度最轻的，是调胃承气汤证。可是从热　
的角度来看呢，调胃承气汤适应证蒸蒸发热，24小时持续发热，里热炽　
盛的状态，而小承气汤适应证的状态并不是特别重的，或者是可以是发　
热，或者可以是接近于大承气汤适应证的日晡所发潮热。所以根据这些　
症状，我们就可以推断出来调胃承气汤的适应证是以热为主，小承气汤　
的适应证是以腑气不畅为主。　
大便的情况，调胃承气汤提到了〃不吐不下〃，不吐，是没有承气汤使用　
的禁忌证，以后我们会尝到〃阳明病，其人呕多不可下，下之则死〃，阳　
明病呕多的不可以下，那言外之意阳明病本身没有呕吐，这一点我以后　
会强调，阳明腑实证本身没有呕吐，如果有呕吐的话，你不能够冒然用　
承气汤泻下，所以不吐是没有承气汤的禁忌证，不下是说它没有大便。　
小承气汤的适应证，它的大便情况提到了大便硬，这是燥热阻结所造成　
的，也有的地方提到了下利，这是燥热下迫所造成的，关于下利一会儿　
我还要专门谈燥热下迫的问题。　
大承气汤的适应证提到了大便难，大便硬，有燥屎，最多的条文中提到　
的是有燥屎，还提到了不大便，大便乍难乍易，还提到了自利清水、色　
纯青。自利清水、色纯青，古人把它叫做热结旁流，我觉得叫热结旁流　
不好理解，容易让人误解为这是个肠梗阻，实际上阳明腑实证不是个肠　
梗阻。为什么会有出现这种下利清水、色纯青呢？是燥热太盛。　
阳明热燥伤津有三种途径，一种途径是逼迫津液外越，逼迫津液外越，　
我们所熟知的多汗，阳明燥热，逼迫津液外越，大家都知道这是多汗，　
这是阳明燥热伤津的第一种途径，也是最常见的一种途径。　
阳明燥热内盛还可以逼迫津液下泄，就是我们这里所说的下利清水、色　
纯青。下是个动词，就是拉，利得就是稀，拉的是稀；清就是便、排，　
排的是什么呢？水，排的是水，所以这个清字不是个形容词。这个水是　
什么颜色呢，色纯青，是一种青绿色的，所以我觉得这个病人，或者是　
肠液的大量的丢失，或者是胆汁排到肠道以后，和肠液混和起来排出体　
外，所以这不应当是燥屎阻结在肠管，旁边有个小孔，从旁边流下来的
水，而是体内燥热内盛，机体就要逼迫津液外越，逼迫津液外越就表现　
为多汗，逼迫肠液下泄就表现为下利清水、色纯青。　
我以前曾经提到过半透膜这个概念，发汗的方法就是利用我们皮肤这个　
半透膜，通过发汗把肌肤的毒素排出体外，其实肠壁也是个半透膜，人　
体自身就有一种排除邪气的功能。当毒热、燥热内盛的时候，通过肠壁　
分泌大量的肠液，把一些毒热带出体外，所以下利清水、色纯青，是机　
体排热的一种表现，和那个自汗出是一样的，和多汗是一样的，只不过　
这种下利清水、色纯青丢失了大量的肠液，特别容易导致电解质的紊　
乱，因此它的预后，亡阴失水是显然易见的。所以在《伤寒论》中，把　
它当作一个下焦阴伤、亡阴失水的重证，后世医家把它叫做热结旁流，　
有的老师把它叫做上结下流。我想这个结字我们不用，而是燥热内盛，　
逼迫津液下泄，它就会表现了下利清水、色纯青，或者表现了下利，像　
小承气汤这个下利，也是燥热逼迫津液下泄，迫使肠液分泌增加把这些　
东西排出去，这就是下利。　
有的人说调胃承气汤适应证就是没有大便，小承气汤适应证就是大便成　
硬条，大承气汤的适应证就是大便成屎球。你粗的一听，好像有道理，　
从大便的性状来描述，三个承气汤适应证中燥结的不同程度，可是仔细　
一想，大便没有排出来的时候，你怎么知道是屡屎条呀还是屎球呀，你　
用了承气汤泻下，排出来之后，那干稀夹杂一块下来了，病人拉的全是　
稀的东西，你怎么判断它是屎球还是屎条呀？所以这个方法，不是鉴别　
临床使用三个承气汤的方法，而仲景这里提到不大便也罢，大便硬也　
罢，有燥屎也罢，不应当是批是具体的大便的性状，而应当是指的燥热　
的程度，燥结的程度，我们就是根据全身的症状来判断它。　
《伤寒论》中的大便硬，有燥屎，不大便，只是讲它燥结的程度，有轻　
重的差别。　
三承气汤的鉴别，我们还没有讲完，我们休息一会儿继续讲。　
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第42讲阳明腑实证（2）　
我们上次课讲到了阳明实证，阳明实证中的阳明腑实证，也就是三承气　
汤证。　
构成三承气汤一定有两组证候，一组是全身毒热内盛的证候，一组是腹　
部的实证体征。如果只有热盛，而没有腹部的实证表现，那我们充其量　
只能诊断为阳明热证，如果只有腹部的实证表现，而没有全身热毒内盛　
这样的证候，我们充其量只能诊断为杂病的实证的腹满，而不能说它是　
阳明腑实证。所以要诊断为阳明腑实证的话，必须热盛的症状和腹部的　
实证表现，两组症状都存在。　
三承气汤的适应证在《伤寒论》的书中条文非常散乱，涉及到的条文也　
非常多，我们学习的时候不便于归纳总结，所以我在这里给大家列了一　
张表。　
上次课我们从全身热盛的证候和腹部的实证表现，一一把三个承气汤的　
适应证作了对照。全身热盛的证候，包括身热，汗自出，不恶寒反恶　
热，还有精神神志症状以及一些其他的症状。从发热来讲，由白虎汤适　
应证的，或者说白虎加人参汤适应证的热结在里、表里俱热，到调胃承　
气汤适应证的蒸蒸发热，到大承气汤适应证的日晡所发潮热，这是热邪　
由弥散到内剑的不同阶段。所以你看到一个高热的病人，那你就琢磨琢　
磨他的热邪是弥散的呢还是内敛的，是弥散到内剑的中间阶段呢，还是　
完全已经内收内敛，已经出现了典型的大承气汤适应证的日晡所发潮　
热，然后你再决定用白虎汤清热，还是用调胃承气汤泻热，还是用大承　
气汤泻热通腑。这是从热的角度来说。　
从汗出的角度来说，三个承气汤的适应证都有多汗，只不过是大承气汤　
的适应证已经到了阳明腑实证的后期，全身津液有所耗伤，化源不足，　
所以他全身的多汗的症状可能表现得不特别突出，但是有明显的手足漐
漐然汗出，或者手足濈然汗出。这是阳明燥热逼迫津液外越的一种特别　
的表现。　
三个承气汤证都是里有热而表无寒，所以它们都是但热而不寒的。　
三个承气汤的适应证都有精神神志症状，这是由于阳明经别上通于心，　
当阳明实热内盛的时候，阳明浊热循经上扰心神就可以出现心烦和心中　
懊憹，使心主神志的功能失常，心主语言的功能失常，就可以出现谵　
语。而在大承气汤的适应证中，精神神志症状最重，以致到了独语如见　
鬼状、不识人、循衣摸床、惕而不安，这已经是热盛神昏的一种表现　
了。　
至于其它症状，大承气汤的适应证包含的其它症状还比较多，那是阳明　
燥热迫肺可以见到喘，阳明燥热循径上扰清窍，可以出现头晕目眩，阳　
明燥热下伤肝肾之阴，肝肾阴精不足，目睛失养可以出现目中不了了，　
睛不和，直视。上述的症状我们在上次课说了，这只是全身热盛的证　
候，如果要用承气汤的话，必须结合腹部的实证表现。　
从腹部的实证表现来说，调胃承气汤适应证是最轻的，大承气汤的适应　
证是最重的，而小承气汤的适应证是腑气不畅、腑气不通的症状，要比　
调胃承气汤适应证要明显得多。因此我们觉得调胃承气汤的适应证是以　
热胜为主，而小承气汤的适应证是以腑气不畅为主，而大承气汤的适应　
证既有热盛又有腑气不畅，两者都重。这样我们在临床上用这三个方　
子，就容易区别得比较清楚，是泻热的就用调胃承气汤，是通便的就用　
小承气汤，是既泻热又通便的就用大承气汤。　
张仲景非常清楚这三个方子的区别，所以我们在太阳病篇讲到桃核承气　
汤的适应证，它是治疗太阳蓄血证，血和热刚刚开始凝结，热重而且热　
势比较急，瘀血刚刚形成的证候，那我们用的治疗原则是什么呢？　
泻热为主，兼以化瘀。你看张仲景泻热用的什么方子啊？桃核承气汤里　
头的基础方是调味承气汤，加桃仁来化瘀，加桂枝来开结，所以仲景非　
常清楚桃核承气汤是泻热为主，兼以化瘀，必须用调胃承气汤泻热为　
主。　
后面我们会提到一个麻子仁丸，实际上这个方子，大家在中药和方剂里　
都学过，麻子仁丸是通便的，那是治疗小便多，大便干燥的，全身的毒
热症状非常不明显。通便为主的麻子仁丸它是什么药物组成的呢，二仁　
一芍小承气，麻子仁、杏仁两个仁，一个芍就是一个芍药，养血滋阴，　
再配合小承气，所以麻子仁丸是通便的。由此我们可以清楚的知道，张　
仲景用了调胃承气汤重在泻热，而小承气汤重在通便。　
后世温病学家在调胃承气汤的基础上，有不少加减方，像增液承气、导　
赤承气等等，而温病学里用谓胃承气不在于通便，而在于泻热，泻毒　
热，所以温病学里用谓胃承气的机会是非常非常多的。　
下面我们谈到了阳明腑实证三个承气汤证的大便的情况。调胃承气汤适　
应证提到了不大便，就是不下，小承气汤适应证提到了大便硬，大承气　
汤适应证提到了有燥屎。不大便、大便硬、有燥屎，应当说它不是指的　
大便的性状，因为大便没有排出体外的时候，我们不知道它是什么样的　
性状，而应当是指的燥结的程度。大承气汤有燥屎，大承气汤证有燥　
屎，它当然燥结的程度最重。小承气汤适应证中大便硬，代表燥结的程　
度已经不轻了，但是不如大承气汤适