郝万山伤寒论讲稿共70讲-第105章
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以痞满为主的是小承气汤的适应证，以燥实为主的是调胃承气汤的适应
证。可是到了临床上许多新毕业的同学还是不会区分，还是不会运用。
所以我就想，我们应当怎么区分它呢，我们应当知道，它的证候特点是
两组证候，一组是热盛的，一组是实盛的，单有热盛，充其量用白虎
汤，单纯腹部的实证表现就不是外感病，更不是阳明病，那是杂病的腹
满，可以用承气汤，但不能诊断为阳明腑实证，可以说这是杂病的腹满
的实证，这个概念要清楚。只有这两者同时存在，才可以诊断为阳明腑
实证，既然是由两个因素构成的阳明腑实证，那我们区别这三个方子就
非常容易了。以热为主的那就用调胃承气汤，以实为主的那就用小承气
汤，热和实兼具备的那就用大承气。
我把《伤寒论》中所涉及到的三个承气汤的这种症状表现列了一张表，
我们来讲这张表。
表格1三承气汤证治比较表调胃承气汤小承气汤大承气汤发热蒸蒸发热发
热、发潮热日晡所发潮热汗多、手足濈汗出…其人多汗然，汗出手足漐漐
然恶热不恶寒、但热…不恶寒谵语、微烦、心中懊憹而烦、烦全身证状精
神神志谵语、心烦、郁郁微烦谵语、微烦、烦燥不解、独语、如见鬼
状、不识人、循衣摸床、惕而不安身重、短气而喘、微喘直视、其它症
状喘冒不能卧、目中不了了，睛不和腹胀、腹满、绕腹部症状腹微
满、腹胀满腹大满不通脐痛、腹满痛、腹满不减、减不足言大便不吐不
下大便硬、下利大便难、大便硬、有燥屎不大便、大便乍难乍易、自利
清水、色纯青小便利或小便小便小便利小便数不利饮食…能食不能食脉
实、脉迟、脉脉象阴脉微、尺脉实脉滑而疾滑而数燥热内盛、里实初实
邪痞结、腑气燥热内盛、腑气病机成不畅壅滞泄下燥热、调畅胃破滞除
满、通便攻下实热、荡涤治法气泻热燥结大黄四两，清酒洗与甘四两，
清酒洗与四两，清酒洗，用药草同煮枳、朴同煮后煮厚朴…二两，炙去皮
与大黄同煮半斤，炙去皮，先煮枳实…三枚，大者，炙，与大黄同煮五
枚，炙，先煮甘草炙，二两首先，我们说第一组症状。在《伤寒论》
的原文中说〃阳明病外证云何，答曰：身热，汗自出，不恶寒，反恶热
也。〃实际上这个外证就是阳明里热里实表现于外的征兆，它所讲的正是
我们刚才所谈到的阳明腑实证的第一组症状，全身热盛的症状，我这里
写的是全身热盛的症状，所以我们也以发热、汗自出，不恶寒，反恶热
来谈它的外证，我们现从发热的角度来谈调胃承气汤的适应证，《伤寒
论》的原文说是〃蒸蒸发热〃。
蒸蒸是什么意思，蒸蒸者，盛也，蒸蒸是兴盛的意思，如果蒸蒸是形容
发热的话，那就是形容里热炽盛的样子。如果蒸蒸是修饰寒战的话，蒸
蒸而振，那就是寒战兴盛的样子。如果蒸蒸是形容我们的建设事业，说
我们的建设事业蒸蒸向上，也就是说我们的建设事业兴旺发达的样子，
所以这个蒸蒸就是兴也，而不要把它理解成蒸笼。
大承气汤中适应证的热型，是典型的日晡所发潮热。日晡就是申时，日
晡所，〃所〃是一个不定代词，它的意思是前后左右，每天下午3点到5
点，就是申时前后左右，定时发热，或者定时发热偏高，这正是阳明腑
实的表现，因为阳明经的阳气旺于日晡所，当阳明有实邪的时候，在阳
明经的阳气最旺盛的时候，正邪斗争激烈，因此表现的热势比较高。
我们把白虎汤的适应证、调胃承气汤的适应证和大承气汤的适应证这几
个方证的热型作一个比较，我们会发现一个什么问题呢？
白虎汤的适应证的热型是热结在里、表里俱热，具体地来说，在《伤寒
论》的原文说见于白虎加人参汤的适应证，热结在里、表里俱热，它的
热型是弥散周身的，充斥内外的。
调胃承气汤的适应证的热型是蒸蒸发热，24小时发热，里热炽盛的样
子。大承气汤的适应证平时热势不高，到了日晡前后就热度明显增高，
大家想一想，这反映了热邪由弥散到内剑的过程。由白虎加人参汤证，
到调胃承气汤证，到大承气汤证，它的热型由热结在里、表里俱热，到
蒸蒸发热，到日晡所发潮热，是热邪由弥散周身，充斥内外，到热邪完
全和阳明的糟粕相结，内收、内敛、内聚，就这样的一个症状，所以你
不要觉得大承气的适应证怎么平时热势不高，或者平常不发热，只到了
日晡所发潮热，是不是大承气汤的适应证热不盛呀，不是这个意思，而
是说热邪内收、内敛、内聚、内闭，它向里收缩了，所以在外，平常情
况下它发不出来。
我们并没有强调，小承气汤适应证的热型，因为小承气汤本身不是用于
泄热，它主要用于通便，所以小承气汤适应证的热型，可以是发热，像
调胃承气汤适应证一样，也可以是接近于大承气汤的适应证，发潮热，
这是我们从热型的角度来区别。
从汗出的角度来讲，《伤寒论》原文有〃阳明病，法多汗〃，都谈到了多
汗，不过调胃承气汤适应证的原文中没有提到过汗出的问题，那是仲景
省略了，实际仲景有一句话叫做〃阳明病，法多汗〃，〃阳明病外证云何？
答曰：身热，汗自出，不恶寒，反恶热也〃，只要是阳明病，热证也罢，
腑实证也罢，都有多汗的问题，这是里热盛逼迫津液外越的表现，可是
等病机发展到大承气汤适应证的时候，热邪内收、内敛、内闭、内郁，
和糟粕相结，全身的津液已经耗伤了，所以常常也可以表现身上没有
汗，身上汗少，这不是因为里热不盛，而是因为津液缺乏，化源不足的
缘故，但是明显地可以感觉到手足濈然汗出，手脚汗出如流水不断或者
手足漐漐然汗出，也就是手脚出小汗，出微汗。阳明主四肢，脾主四
肢，所以当阳明里热内收内敛的时候，它逼迫津液外越，可以表现出手
脚出汗。遇到一个手脚出汗的证候，你就要想到脾胃有异常，手脚出热
汗，汗出连绵不断，这是阳明胃家有热，手脚出冷汗，汗出漐漐，这是
脾阳虚而不能摄阴。
但是我们应当特别注意，就是有些人是一种生理性的手脚的汗腺分泌旺
盛，一拿笔就手脚都是汗，有时候你按阳明胃热辨，按脾阳虚而不能摄
阴来辨，然后给他用药以后并没有什么效果，实际上这本身就是一种生
理范围内的汗腺分泌的异常。
当然这种证候，也可以用一种方法来治疗，比方说用枯矾洗手，枯矾煮
水洗手，就使他汗腺分泌减少，但是有个后遗证，到了中老年以后，两
手干干的，那还不如出点汗好。所以遇到这种情况，我们不一定去治
疗，所以到了大承气汤的适应证的时候，它所表现由于全身津液不足
了，全身汗出就减少了，但是我们看到手脚汗出连续不断如流水，或者
手脚小汗出，这提示了阳明里实已成。
阳明腑实证外表无寒，所以它不恶寒，而里有实热，所以它恶热。
内有所伤必外有所恶嘛，所以在调胃承气汤适应证的原文中说〃不恶寒，
但热〃，在大承气汤的适应证的原文中提到了不恶寒。全身症状还可以包
括精神神志症状和其它的一些症状，正由于阳明经别上通于心，当阳明
燥热内盛的时候，燥热邪气循经上扰心神，就出现了心烦、谵语，调胃
承气汤有谵语、有心烦、有郁郁微烦，因为热已经和糟粕相结了，热郁
在体内，所以有郁郁微烦的这种表现，小承气汤的适应证同样也有谵
语、有心烦，也有烦燥。大承气汤的适应证精神神志症状最重，有谵
语、有烦躁，有心中懊憹而烦，有烦不解，严重的时候热胜神昏，独语
如见鬼状，以致使人循衣摸床，惕而不安，这已经接近了热盛神昏的这
种阶段，所以大承气汤的适应证精神神志症状最重。
这样的话，心中懊憹，这个症状作为一个心烦的重证，我们在哪些方证
中曾经见到过呢，我们在栀子豉汤适应证中曾经见到过。我们在大陷胸
汤的适应证中曾经见到过，现在在大承气汤的适应证中见到过。
栀子豉汤证是无形热邪留扰胸膈，蕴郁心胸，郁热扰心，因为是郁热，
所以才心中烦。
大陷胸汤的适应证是水热互结于胸膈脘腹，水热互结，这个热也是郁
热，郁热扰心，所以才出现了心烦的重证，心中懊憹。
大承气汤的适应证，是热邪和阳明的糟粕相结，热邪和有形的邪气相结
以后，这个热也是郁热，郁热扰心，所以才出现了心烦的重证，心中懊
憹。
等我们讲到阳明病篇的最后，谈到阳明湿热发黄的时候，阳明湿热发黄
是湿热互结，郁热扰心，同样也可以出现心烦的重证，心中懊憹。
所以在《伤寒论》中，出现心中懊憹的一共有4个方证，这就是栀子豉汤
证、大陷胸汤证、大承气汤证和阳明湿热发黄证。
因此在临床上，当你遇到一个心烦的重证，反复颠倒，心中懊憹的这种
病人的时候，就可以考虑到它是属于栀子豉汤证呢，还属于大陷胸汤证
呢，还是大承气汤证，还是属于湿热发黄证，那你要辨证区别。
其它症状，在《伤寒论》原文中，调胃承气汤的适应证中没有提到，小
承气汤的适应证也没有提到，大承气汤的适应证提到了不少，这主要是
阳明燥热内结，影响了其它脏器功能的失调，阳明燥热内盛，肺和大肠
相表里，所以阳明实热迫肺，可以出现微喘。
这里你看，短气而喘，微喘直视，喘冒，出现了喘，那是阳明燥热迫肺
所造成的，迫是压迫的迫，阳明燥热迫肺所造成的。
出现了头晕目眩，冒就是喘冒的冒，这个冒是怎么回事呢？这是阳明燥
热循径上扰清窍的表现，这个冒就是头晕目眩，冒字我们在前面曾经讲
过，引《说文解字》：〃冒，蒙而前也〃，就是头上戴一个头巾，把眼睛
都蒙上，摸着黑往前走，那摸着摸着，转上两圈他不就头晕了嘛，所以
在这里引申为头晕。这个头晕，是阳明浊热循经上扰清窍所造成的。
直视，目中不了了，睛不和，这是下焦肝肾阴精被伤，目睛失养的表
现，这个直视，目中不了了，睛不和是一个什么样的症状表现呢？一会
儿我们还要学习这个原文，在学习原文的时候我详细给大家谈，就是这
个人眼睛没有神，两个眼睛呆滞凝视而无神，那是下焦肝肾阴伤，阴精
不能上养清窍的表现。
可见大承气汤适应证中的这些其它症状都是阳明燥热损伤，或者影响到
其他脏器功能失调的一种表现，迫肺造成喘，浊热上扰清窍见到头晕，
燥热下伤肝肾之阴，目睛失养，见到直视，目中不了了，睛不和，而不
是阳明的热邪传到了其它经了，只是阳明燥热影响到其它脏腑功能的失
调。
以上这组症状，我们充其量说它是阳明里热盛，我们不能够断然的使用
下法，所以只有结合腹部的实证表现我们才可以判断这是里实证，才可
以用下法。下面的腹部的实证表现，包括腹部症状，包括大便，包括小
便，包括饮食，这些都�
