4372-博弈-第38章
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制中，“不偷盗”、“不欺骗”等都是必须遵循的底线。没有这些底线，什么体制也不能正常运转。因此，在讨论中国医疗体制改革模式和道路的时候，我们不能仅仅将眼光放在体制和模式本身，尽管这是至关重要的，还应当考虑这些体制和模式运作需要的条件和基础是什么。医疗改革是如此，其他改革也不例外。一场只有输者的战争？博弈——断裂社会的利益冲突与和谐
《博弈》 第三部分一场只有输者的战争？
一场只有输者的战争？
2005年7月始关于医疗体制改革的争论，给了我们认识改革逻辑和体制运作机制一个很好的机会。这个讨论中所涉及的一些基本问题，实际上展示了中国改革中的一些深层问题，就此所进行的讨论，不仅对于认识医疗体制改革，就是对于认识其他领域的改革，也都有很直接的意义。
无论对于医疗体制改革是否可以得出失败的结论，也不管是否可以将失败的原因归咎于市场化的模式，至少对一个基本的事实形成了高度共识，即从患者的角度说，不断上涨的医疗费用，使得医疗开始成为一个不堪重负的负担；就经济的意义而言，看病不是比原来更容易而是更困难了。
根据山东省卫生厅公布的2004年山东省卫生事业财务年报，在山东省去年到医院就医的人群中，门诊病人每次花费平均为906元，住院病人每床日平均花费为31316元，其中药品费用14731元。湖南省物价局通报的今年二季度全省37家执行一类价格医院的医药费用监测指标显示，37家医院门诊诊疗每人次平均费用为16431元，平均每一出院病人医药费用总计为582383元。江苏省2004年的数据则是，省级医疗机构平均门诊人次的医疗费用为１６２８元。据广州市卫生信息中心统计，在2005年一季度，广州地区各大医院出院者平均每天住院医疗费用要花776元，平均每人住院一次要花费10332元。北京的一次调查则表明，每床日平均收费为1000元以上，每次门诊花费在300元以上。这样的数据表明，我国的医疗费用已经处于一种畸高的状态。目前我国农村居民年人均纯收入大约在3000元左右，也就是说，一个农村人口一年的纯收入，只够在北京住三天院，或看10次门诊。
至此，我们可以得到的一个结论是，患者是这次医疗改革中最大的利益受损者。但从逻辑上说，有受损者就应当有受益者，那么，谁是医疗体制改革中的受益者呢？
从逻辑上推断，既然患者是最大的受损者，那么医院就应当是最大的受益者，因为患者的钱是交给了医院。在日常生活中，人们一般也是这样认为的。但事情并非如此简单。早在2004年，《中国青年报》就曾以《看病越来越贵医院越来越穷？》为题，对此中的问题进行了探讨。2005年8月18日的《三联生活周刊》更以《中国医院看病为什么要那么贵：众院长大吐苦水》对此中情况进行了报道。这当中一个显而易见的因素是国家财政补贴的减少。医疗体制改革如同中国的许多改革一样，都是在财政压力下进行的，其目标是减少国家的财政补贴，对其合法性的论证一般都采取这样的表述方式——国家财政再也无法承担如此沉重的负担等等。因此，从20世纪80年代财政体制改革开始，政府对医院的投入就开始大幅下降。按照业内人士的说法，政府每年按照每张床给予的1700元的财政补贴，只占了医院总收入的不到10％，“这笔钱分到各个科室的确连奖金都不够”。也就是说，被几乎完全推向了市场的医院要自己挣90％以上的费用。
但仅此还不能说明医院不是医疗改革的最大受益者。李楯先生指出，对于10亿农民的合作医疗，政府每年才拨款10个亿。而2004年北京一个大医院改建，政府一下子就拨款了18个亿。也有一种说法是22个亿。也就是说，北京改建一个医院的费用，竟相当于全国农民近两年合作医疗的拨款。在许多大城市，大医院大兴土木的现象屡见不鲜，而耗资巨大的硬件设备更新更是非常频繁地进行。这样的“建设模式”，使得许多医院在经济上更加捉襟见肘。而医院在硬件上的如此投入，与目前我国实行的 “医院分级管理”制度是有密切关系的。在这一制度之下，地方政府都大力支持自己的医院评三甲。因为设备是硬指标，“一夜间几乎所有的县市医院都有了CT机”。正是在这样一种背景下，一边是昂贵的医疗收费，一边却是大医院账面上的亏损赤字。一位专家的研究结论是，国有医院虽然一直处于“一枝独秀”的地位，但却是低效、亏损；从医院医疗收支分析，“70％的一级、二级医院，50％的三级医院是亏损的”。
如果说医院很难说是医改的真正受益者，那么医生呢？医生在近些年往往成为人们抨击的对象。医生收取回扣、拿红包的传闻广泛流传。但医护人员本身却是另有说法。首先医生的工资收入水平低是人们公认的事实。有记者对某省三所医院从刚刚硕士研究生毕业的住院医师到主任医师各级别的10位医生做了一项随机调查：一个医学院七年毕业的硕士研究生做住院医师期间的平均收入在1000~1500元之间；主治医师平均收入在1500~2000元之间；副主任医师的收入为2000~3000元之间；教授、主任医师的收入平均在3000~3500元之间。在北京一个很有名的医院中，“临床医生基本工资只有1000多元，每个月下来加上奖金也就3000多元，完不成任务就没有奖金。所以有的医生会和医药代表有联系，医院有时候也睁一只眼、闭一只眼”。关于敏感的回扣和红包问题，虽然业内人士一般不加以否认，但他们认为，能够得到回扣和红包的，只占医护人员中一个很小的比例。
既然医院和医生都不是受益者，那么受益者在哪里？这就涉及到流通环节。从药品包括其他医疗用品的出厂价到医院的零售价之间的巨大差距，媒体上曾经有许多披露。而这无疑是医疗行业利益链条的一个重要节点。一位专家以关节置换手术为例，说明这个链条的关键点之所在：“全部费用53万元，医生的技术劳务费1790元，检查化验费1600元，床位费500多元，药品费4300元，材料费41900元（进口关节）。”在这当中，“材料费占去了全部费用的786％，技术劳务费只占35％，检查费占3％，床位费占1％”。显然，药品和医疗耗材才是患者需要支付的最主要部分，而这两个部分中的利润空间显然早就被一个庞大的共生群体所看好，而医院，不过是衍生出来的“生物链”具体与患者发生关联并呈现出来的末端而已。这个链条上的价格控制，并不是由医院说了算。一位专家说：“我国虽然还很穷，但部分医用消耗材料，如血管内支架价格在全世界竟排到第二位！血管支架在我国现行价格为18万元人民币，而在产地美国却是08万元人民币。1万元是如何多出来的？扣除税费及医院赚取的管理费，大部分都被各级分销商瓜分了。你说看病能不贵吗？”
尽管对上面一些当事方的说法要打一些折扣，但将这几个方面的情况碰到一起，就提出了一个颇值得人们深思的问题，即进行了几年的医疗改革，难道就成了一场只有输者没有赢者的战争？至少就表面的情况而言，几个最主要的利益主体，患者、制药企业、医院、医生，都不是真正的赢家。问题是如何分析和看待这样一场没有赢者的战争，因为只有输者没有赢者的结局从常识上就很难解释得通。这当中至少有两点值得注意。第一，政府是实际上的“利益获得者”，因为政府在很大程度上甩掉了公共医疗的财政包袱。这一方面表现在医院得到的政府拨款越来越少，另一方面表现在政府用于公共医疗卫生事业的开支在政府全部公共开支中所占的比重越来越小。第二，除了政府之外，一条隐形的医疗利益链实际上是存在的，而这个利益链存在于从医药用品的流通到使用的各个环节。对于其中的黑幕，已经有多方面的披露。这里需要注意到的是，这个利益链中的受益者往往是隐藏在背后的，而且人数相当有限。如果人数有限而利益本身是巨大的话，我们可以肯定，其个体获益者的获益数量是巨大的。
就此也就提出中国改革中的一个基本模式问题。如同医疗体制的改革一样，我们一些领域的改革事实上不是以建立一种新体制为目标，而是以减轻财政包袱为目标。为了实现这个目标，设计的实际上是只能高度不规范运行的安排。而这种体制从根本上说是一种成本和资源的浪费都相当大的体制。医院中对普通病症频频进行的劳民伤财的“高技术”式的检查，就是最常见的例子。进一步说，这种新体制不仅成本是巨大的，而且会由于体制的非规范化而导致社会生活的失序。和谐社会：从单一中心时代到多中心时代博弈——断裂社会的利益冲突与和谐
《博弈》 第三部分和谐社会：从单一
和谐社会：从单一
中心时代到多中心时代
建立市场经济条件下的利益均衡机制
如果说2003年影响中国社会生活最重要的概念是科学发展观的话，在2004年，这种新的发展观中的部分内涵，则通过建立“和谐社会”的概念而得以具体化和深化。在过去的一年中，“和谐社会”频繁地出现在各种文件和媒体上，并逐步显示出在现实生活中的作用和影响力。
和谐社会涉及到多方面的关系，因而其含义无疑是相当广泛的。但在中国目前的情况下，和谐社会的最基本含义是在市场经济条件下形成一种大体均衡的利益格局。之所以这样说，是因为这个概念的提出有一个相当现实的背景：通过过去四分之一世纪的改革，中国建立了市场经济的基本框架，但理应与市场经济相配套的种种利益均衡机制却没有相应地建立起来，结果就是社会利益格局的严重失衡以及由于利益格局失衡引致的各种社会矛盾的大量出现。
过去20多年改革实践表明，市场不仅是一种资源配置和经济整合的机制，同时也是利益格局形成的机制，亦是社会结构的生成机制之一。与市场经济体制的建立相伴随，在过去20多年中，我国社会结构的分化在不断加深：多元的利益主体开始形成，同时，贫富悬殊、两极分化的问题日益突出。世界银行1997年发布的一份题为《共享不断提高的收入》的报告中指出，中国20世纪80年代初期反映居民收入差距的基尼系数是028，到1995年是038，到90年代末为0458，在此前后，国内外几个研究机构研究的结果与这个结论大体类似。按照世界银行的分析，这一数据除了比撒哈拉非洲国家、拉丁美洲国家稍好外，中国的贫富悬殊要比发达国家、东亚其他国家和地区以及前苏联东欧国家都大。报告指出，全世界还没有一个国家在短短15年内收入差距变化如此之大。如果短期内没有政策来调节的话，还会继续恶化。在2002年亚洲开发银行第三十五届年会“中国日”研讨会上，国务院发展研究中心副主任鲁志强指出，按照国际通行的判定标准，中国已经
