-范中林六经辨证医案-第6章

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＇按语＇根据范老临床经验，此种胁痛，单纯属少阳证者较少，而常见少阳与太阳伤寒相兼，互相交织．且多由外感风寒湿邪，反复缠绵，历久不解，邪传少阳，两经同病。又因寒湿积滞益深，更增气机郁结，肝失条达，日久则气滞血凝，阻塞胁络，以致变证丛生。因此，针对本案少阳之枢转无权，必须首开太阳，发表开闭，散寒除湿。太阳一开，邪有出路，然后根据病情轻重缓急，逐一突破，以竟全功。
太阳少阳证腰痛
江××，男，39岁。四川省某局工作人员。
＇病史＇患者素有腰酸痛史。因天气变化，常轻度发病。1974年4月，自觉头昏，腰酸痛，发热恶寒。某日，当用凉水浣洗时，转身接水，突觉腰部剧烈疼痛，僵直不能转动。几人抬上车，送至××医院外科检查，诊断疑似：一、腰椎错位；二、风湿。经服药、按摩，电针，理疗二十余日，未见显效。遂来求诊，按太阳少阳合病论治而愈。
＇诊治＇几人搀扶前来就诊，腰部凉而痛甚，难以转侧，全身酸痛，头目晕眩，口干，不欲饮食，间歇发作低热，微恶寒。舌质偏淡，苔白腻，根部微黄，脉弦微浮。此原为风寒湿邪，郁久不解，积聚于腰部。后太阳之邪未罢，复传少阳，致两经同病。法宜祛寒除湿，和解少阳。本柴胡桂枝汤与肾着汤方意用之。
处方：
柴胡10克桂枝10克泡参10克法夏15克白芍12克大枣15克甘草6克　白术15克干姜12克茯苓15克二剂
服药半小时，自觉全身开始轻松。连进两剂后，腰部即能自由转动。再服四剂，腰痛遂止。1979年7月7日追访：自从获愈以来，至今未再复发。
＇辨证＇此证本太阳受邪，由于失治，病情急剧转化，表现在以下两个方面：
首先，太阳外证未除．又出现某些少阳证，太少二经同病，其证相互交错。患者此次发病，即觉发热恶寒，全身酸痛，显系太阳表证。少阳受病后，仍有间歇性低热，微恶寒；此不属少阳之往来寒热，仍为太阳表证未解之象。另一方面，口苦为少阳受邪，热蒸胆气上溢；头目晕眩，为风火循经上扰空窍；不欲饮食，乃胆气犯胃；参之脉弦，此皆属少阳证候，其邪在半表半里。《伤寒论》云：“伤寒六、七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”此例基本上符合本条之病证。再则，此证腰觉凉而沉重，为寒湿侵袭腰部；其病不在肾之本脏，而在肾之外腑。正如《金匮要略》所谓：“肾著之病，其人身体重，腰中冷……甘姜苓术汤主之。”可见，此例除有柴胡桂枝证以外，兼有肾着之病，故本柴胡桂枝与甘姜苓术汤方意，合而用之。
＇按语＇《素问·阴阳离合论篇》云：　“太阳为开，阳明为阖，少阳为枢。”仲景根据这一原理，治太阳表证，据其主开之特点，立汗解之法，制桂枝等方，使邪“汗出而散”。治阳明腑实，据其主阖之特点，立攻下之法，制大、小承气等方，以泻下肠胃燥实。惟少阳主枢，司一身腠理之开阖，禁汗禁下，故制小柴胡汤，为少阳枢机之剂，和解表里之总方。可见此方之任重不拘于经也。
少阳经主上下内外之转枢，在柴胡证发展过程中，或全归少阳，或兼表兼里。若邪之偏于表者，可借太阳之途径，使邪随汗而外解；邪之偏于里者，可借阳明之途径，使邪从泻下而清解。尤其对太少合病之证，单纯用小柴胡托邪外出，则嫌不足。故仲景又立两阳双解之法。将柴、桂合制为一方。取柴胡之半，解少阳之邪为主；取桂枝之半，散太阳之兼，使邪外达。但以本例而言，既有太阳外证未罢，而病机又见少阳；且肾为寒湿所伤，病在肾之外腑。故临证效法柴胡桂枝合剂之意，并甘草干姜茯苓白术汤燠土而胜水，亦为使太少合病之证兼而收效之义。
太阴证视歧
（复视、双目动脉硬化性网膜病变）
刘××，男，54岁。成都某公园职工。
＇病史＇主诉：1972年冬，我在公园茶馆售茶。某日下班清帐时，总算不清楚，反复多次还是算不清。我走出屋去，看到迎面不远的小桥上，站着两个人，好象有点反常；我闭眼休息片刻，再看，却又成了一个人！这时我才意识到，自己的眼睛出了毛病。当时又感到身上疲乏不适，以为一天工作劳累所致，于是提前就寝。
第二天早晨刚起床，看见我家的单门也变成两扇，行人、车辆都是成双成对，房屋成了白色……当即到××医院诊治，经眼科检查后，确诊为“双目动脉硬化性网膜病变”。服鱼肝油并注射VB12，治疗一段时间，病情如故。又去医院，医生说：　“你的眼睛已经坏了，眼底血管硬化了，好象机器已经坏了一样，修不好了……以后来注射一个时期针药，再吃些鱼肝油吧！”按此办法，拖了一段时间。同时，又服了一些中药，诸如珍珠母、石决明之类，仍无效。
两月以后，来范老处求诊。按太阴证视歧论治，服药六剂而愈。
＇诊治＇两月前突然发病，视一为二，有时视物变白色。除此，全身无明显不适和既往病史。舌淡红，苔白黄微腻、稍紧密。白睛微现淡红血丝。此为寒湿之邪入侵手太阴肺经，形成视歧。法宜散寒湿，利肺气，通经脉，以麻黄汤加减主之。
处方：
麻黄10克杏仁12克法夏12克甘草10克上方连服六剂，复视消失，视觉恢复正常。
1978年12月28日，至患者家中追访。他高兴地说：六年前，吃了六付药，眼睛便完全恢复，每付药才九分钱。自那时起，我不仅照常算账看书，还经常书写蝇头小楷，作国画，描绘山水、花鸟、人物等，一如常人。
＇辨证＇此证无明显之既往病史，患病之始，仅自觉劳累如感冒后之不适，主证即现复视。《灵枢·大惑论篇》云：　“五脏六腑之精气，皆上注于目……精散则视歧，视歧见两物。”通常认为，精散多由肝肾虚损。但此例患者，从病情及全身情况辨析，并无肝肾两虚之征。再者，前医曾用补肝血、益肾气之中西药品，亦未奏效。我们认为，本例之“精散”，当属邪伤手太阴肺经。究其病因，主要在以下几个方面：
其一，　《审视瑶函》曾说：目“中有神膏”，此神膏实为肺阴所聚；前人或称为阴精所生之魄。即《素问·宣明五气篇》所谓：　“肺藏魄”；　《灵枢·本神篇》云：　“并而精出入者谓之魄”。张景岳注：“魄之为用，能动能作，痛痒由之而觉也”　（《类经·脏象类》卷三）。人体一些知觉与动作，皆与“魄”正常作用相关。很显然，此例之视歧，乃邪伤手太阴之精膏所致。
其二，患者视物常现白色、白影。《医宗金鉴》曾指出：　“浅绿如白肺经发”。同时，患者在白睛中现淡红血丝。白睛属肺，肺主治节，且为娇脏，五哐六腑之华盖也。外感寒湿之邪入侵，每先犯肺，使治节失调，致令气血阻滞于目，逐渐凝聚，必损及手太阴之精膏；久之，遂发为视歧。
再参之舌象：舌质淡红而润；苔白滑而腻，兼淡黄色，标志寒湿较重，邪渐入里。再望舌苔紧密，更说明寒湿凝聚较深。寒湿之邪入侵人体，太阳经首当其冲。同时足太阳膀胱之脉，起目内眦，上额，交巅，．下脑后；外邪循经上目逐渐凝聚，终于截散瞳神之精膏，以致视物分歧。
总之，此证之病因病机，为外伤寒湿之邪，循太阳之经入侵，内伤手太阴之精膏，凝结而成。故用太阳伤寒之主方，随证加减，以散肺金之寒湿，通经脉之凝滞，从根本入手施治。
＇按语＇前人对麻黄汤之运用，总其要不外太阳伤寒。正如柯琴所说：太阳主一身之表，主筋所生之病，为诸阳主气，太阳为开，立麻黄汤以开之，诸证悉除矣。但，多年来范老临证对麻黄汤应用的范围，已大大超过上述诸证。不仅已突破外感伤寒之局限，同时在许多内伤杂病之运用上，亦常获效。为何此例与麻黄八证无关而用麻黄汤，须从本方之配伍具体分析。
麻黄，味微苦，性温，不仅为发汗之主药，而且“于全身之腑脏经络，莫不透达”，故前贤赞其“开诸闭”；　“谓其破症瘕积聚者，以其能透出皮肤毛孔之外，又能深入积痰凝血之中，而消坚化淤之药，可偕之以奏效也”。今用麻黄入手太阴，以逐寒搜风开闭散淤，透邪外出，而去病根。
杏仁，性愠，味甘苦，可升可降，气薄味厚，亦为入手太阴之剂。《本草求真》谓：　“杏仁，既有发散风寒之能，复有下气除喘之力”。本例用杏仁配麻黄，开毛窍，利气机，使久郁之寒邪得有出路。不仅如此，杏仁还能散结滞，故此证用之，不在于降气平喘，而在于散太阴之寒邪，通经脉之凝滞。
去桂枝，不使增强发汗之力；加半夏，取其燥脾湿，散郁结之功；使以甘草，不仅甘平缓中，为麻杏之匡助，而且能表能里，可升可降，通经脉，利血气。
前人云，用药如用兵。　“运用之妙，存乎一心”。推之经方之应用，这个“妙”字，盖为“师其法而不泥其方”欤！
太阴证痰咳
（慢性支气管炎）
李×，男，5岁。北京某所干部之子。
＇病史＇初生不久，即患支气管炎。一至四岁时，曾先后在北京××中医院住院治疗。因缠绵不愈，身体益弱，经常感冒发烧，咳嗽反复加重。1978年7月来诊，按太阴证痰饮咳嗽论治，两诊痊愈。
＇初诊＇患儿咳嗽已一年多，频频发作。痰清稀，睡时可闻痰鸣声。食纳不佳，面萎黄，体瘦。舌质偏淡，苔自滑腻。触双手，肌肤微冷，此为手足太阴两脏同病，水饮久留不去，上干于肺，致常年痰咳不止。法宜温化水饮，降逆止咳。以小半夏加茯苓汤加味主之。
处方：
法夏10克生姜10克茯苓12克紫菀6克冬花3克　甘草3克二剂
＇二诊＇服上方两剂，咳嗽减，痰鸣消；但仍吐清稀痰，上方损益再服。
处方：
法夏10克干姜6克茯苓12克甘草6克1979年5月24日追访，患儿家长说：经范老治愈，去冬今春再未复发。
＇辨证＇患儿面黄、体瘦、食少、肢冷，舌质偏淡，皆脾为湿困，失其健运，化源衰少之证。而咳痰稀薄，苔白滑厚腻，又为痰湿内蕴，上干于肺之象。加以卧则痰鸣，显系寒饮上泛喉间，呼吸之气激发使然。正如仲景所云：　“水在肺，吐涎沫”，　“水在脾，少气身重”。可见，此例病根，首责于手足太阴皆为水湿所困，并互相连累，致使痰饮咳嗽更加胶着难愈。本例痰饮，投以小半夏加茯苓汤，为振奋阳气，治病务求其本之意。原方《金匮要略》用以主治痰饮咳嗽。方中半夏、生姜化饮降逆；加茯苓以去水安神。加甘草者，以助脾气，并配干姜以温中；加紫菀、冬花者，更增消痰下气之效。且小儿脏腑娇嫩，生机蓬勃，一旦病邪衰退，即不宜频频用药，故嘱其着重调理后天，扶正以驱余邪。
＇按语）后世不少《伤寒论》注述认为，六经仅三阳与少阴有咳。其理由为《伤寒论》中，太阳、阳明、少阳病咳记载较多；而少阴病咳，属少阴阳虚，或属少阴热化，但亦非必然见证；何况太阴、厥阴篇并无病咳之记载。而本例痰咳，何以按太阴证论治？
第一，　“五脏六腑，皆令人咳”，非独肺也（《素问·咳论篇》）；但五脏六腑之咳，又必皆表现于肺。他脏之病，必须起于肺，或累及于肺，方能出现咳嗽。故张景岳说：　“咳证虽多，无非肺病”，喻嘉