-范中林六经辨证医案-第5章
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�1979年7月追访，病愈结婚，并生一子。十年来身体一直很好。
＇辨证＇患者虽病程颇长，因正值青春，素体阳旺。胸腹胀满，皮色苍黄，大便秘结，舌红苔燥，脉沉实有力，显然属阳、属热、属里、属实。正所谓“大实有赢状”。再观之大便硬结如羊屎，几日未行，应为阳明腑实，痞满燥实俱备无疑。然此证又现全身肌肤肿胀，从心下连及少腹，胀满尤甚，同时下阴流黄水而恶臭，皆为热结水积之象，即燥热结胸之证。由此形成阳明腑实为主，太阳结胸相兼，邪实病深，错综复杂之局面。热结须峻下，积水宜攻逐，病重不可药轻。因此，大承气与大陷胸汇成一方，大剂猛攻之，取其斩关夺隘之力。
＇按语＇臌胀系内科之重证。论治之关键，首在辨其虚实。一般而言，臌胀初起，气实病实，宜峻剂攻逐；若久病脏气日虚，则不宜峻消其胀。本例患者，虽病久而形瘦弱，但邪实而阳旺，故不可按久病多虚之常规论治。
太阳阳明证泄泻
（过敏性结肠炎）
姚××，男，46岁。四川成都某厂干部。
（病史＇曾于1970年夏患阿米巴痢疾，经医院治疗，痊愈出院。因饮食不节，过食生冷，病又复发。中西医治疗月余，腹泻止。但其后因工作劳累，饮食不慎，又出现腹部隐痛，腹泻便稀，口三、四次，1971年经四川省××医院确诊为“过敏性结肠炎”、“慢性肠炎”。在成都先后经多处医疗单位治疗，服中药一百余剂，时好时坏，夏秋更重，迁延五年之久。1975年11月2日来诊，按太阳阳明证泄泻论治，月余而愈。
（初诊＇腹泻每日三、四次，胃腹胀满隐痛，大便时稀时秘，无脓血。头昏，身痛，神疲面黄，肢体消瘦。舌质暗红，苔黄白而润，脉浮紧。此为外感风寒郁闭，寒湿留滞肠中，交织不解，迁延日久。属太阳阳明泄泻。宜先开腠理，除寒湿，以麻黄汤加味主之。
处方：
麻黄10克桂枝10克杏仁18克甘草30克法夏18克二剂，忌油腻、生冷。
＇辨证＇患者几年前曾患痢疾，后又泄泻。虽排便次数较多，但无里急后重，下利赤白之主证；再参之西医诊断，当不再属痢疾。今头昏，身痛，苔黄白而润，脉浮紧，为太阳风寒束表之象。舌暗红，面萎黄，神倦体瘦，为病邪入里已久，邪实伤正之征。胃腹胀痛泄泻，表明外邪不解，内迫阳明，影响大肠而令传导失职。所以，此病应属太阳阳明合病泄泻。《伤寒论》云： “太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。”病机与此相似，为何不用葛根汤？因此证历时久，寒邪重，表实郁闭，水湿内聚，故须用麻黄汤解表散寒；加半夏燥湿，首开腠理，使邪仍从太阳而解。
＇二诊＇服药后，食纳增加，余证未减，舌脉同前。虑其久病邪实，兼之既往所服药中，参芪归地等滋补药较多，致寒湿胶着，一时难以奏效。原方加生姜，温散以助之，再进两剂。
＇三诊＇头身略有微汗，疼痛减轻。苔腻稍减。腹痛、泄泻等尚无明显变化。继上方去桂枝，再服两剂。
＇四诊＇太阳表实已解，时泻时秘虽减，但尚未根除。本自制针砂散方意，重用白矾，以攻其里，推荡阳明之湿浊。
处方：
针砂白矾绿矾麦芽广香木通
硼砂神曲甘草
白矾50克，余药各30克，共碾细末，以红糖一斤拌之为丸，如梧桐子大。日二服，每服二粒。
连服二十余日，遂痊愈。 1979年6月24日追访，从病愈以来，未再复发，体重增加儿斤，身体健康。
＇按语＇《素问·阴阳应象大论篇》云： “清气在下，则生飧泄”，又云： “湿胜则濡写”。泄泻一证，虽有急性多实，实则泻之；久泻多虚，虚则补之之说，但临证不可拘泥。本例病程虽久，但仍以实邪为主，即风寒湿邪，久郁不得外泄，水湿内聚肠胃之间。加之“水反为湿，谷反为滞，精华之气，不能输化，致合污下降而泻利作矣”。应属太阳表证与阳明里证同病，而以水湿实邪为重。即使有伤正之象，亦不可补。虽有里实，因表证尚重，更不可下。太阳为开，阳明为阖。诸泄之成，多原于湿。故以麻黄之峻，开其表实；继以针砂之方，推荡里湿。湿邪去而泄泻止。
太阳阳明证结胸
钟××，男，45岁。成都市某厂工人。
＇病史＇有胃痛病史。月余前曾感受风寒，自觉身不适。面部及全身浮肿，皮肤明显变黄。胃脘及胸胁胀痛，大便秘结，曾按胃痛治疗，病势不减。1960年10月来诊。
＇一诊＇胸胁及胃脘疼痛，胸脘之间，触之微硬而痛甚，胸部如塞，呼吸不利，口渴不欲多饮，大便已三日未行。舌质红，苔白黄腻。此为太阳阳明证结胸，法宜泄热逐水，破结通腑，以大陷胸汤主之。
处方：
大黄3克芒硝3克甘遂3克（冲服）
一剂，日分三服，得快利，止后服。
＇二诊＇服二次，得微利；三次后，得快利。胸胁及胃脘胀痛顿减，浮肿及余证明显好转。遂停服上方，少进清热、化湿之品，以善其后。约半月病愈。半年后追访，身体已康复。
＇按语＇《伤寒论》关于阳明一证，曾有太阳阳明、正阳阳明、少阳阳明之分。历代医家对此分类，见解很不一致。通常认为，正阳阳明，为阳明自病；太阳阳明、少阳阳明，是太阳或少阳误治而来；其胃家实则一也。但据范老临床经验：太阳阳明、少阳阳明，不经误治，亦可传经转实。本例太阳阳明证，未经汗下，故属未误治之传经。
少阳证发热
杨××，男，54岁。成都市居民。
＇诊治＇1960年10月来诊。近两年来，每日早餐后发热，体温38。c左右，汗出较多，持续约两小时，热退汗止，即觉畏寒。每日如此。头晕眩， 口苦咽干，胸胁满，心中烦躁。舌质红，苔白微黄腻，脉弦数。经××医院检查，发热原因不明，治疗未见好转。此为少阳证发热，法宜和解少阳，以小柴胡汤加减主之。
处方：
柴胡24克黄芩10克法夏15克沙参1 5克甘草10克知母15克石膏30克牡蛎24克陈皮9克茯苓12克一剂
上方服一剂，热退，诸证悉减。嘱其停药，调养数日而愈。其后，患者与范老常来往，知其病未复发。
＇按语＇此证口苦咽干，头晕眩，往来寒热，胸胁苦满，心烦，脉弦，少阳脉证十分明显。病虽迁延两年，正如《伤寒论》所称“柴胡证仍在者，先与小柴胡汤”。又发热汗出，口渴，舌红，为兼有郁热之象，故去姜。枣，加知母、石膏以清之。又因胸胁苦满较甚，夹有湿邪，加牡蛎、陈皮、茯苓，以渗湿，化滞、散结。
少阳证癫狂
吴××，女，43岁。四川省郫县团结乡小学，教员。
＇病史＇长期失眠多梦，易动怒，多气郁，偶有神志惚恍之象。××医院曾诊断为“神经官能症”。1974年9月，因工作与同志争吵，一怒之下， 突然昏倒。苏醒后，神志不清，语言错乱，亲疏不分，见人詈骂不休。急来求诊，按少阳证癫狂论治，两诊而愈。
＇初诊＇刚进诊室，就将医生和病人大骂一通，语无伦次。胸满，阵阵呃气，眼神微呆滞，面赤，唇红，便秘。脉弦数，舌质红，苔微黄而腻。此为少阳证癫狂，法宜和解泄热，重镇安神，以柴胡加龙骨牡蛎汤加减主之。
处方：
柴胡12克龙骨60克（先煎） 黄芩12克党参12克桂枝6克茯苓12克法夏12克生大黄10克（后下） 牡蛎60克（先煎）
大枣15克赭石60克（先煎）
＇辨证＇患者初起病轻，仅有失眠易怒，心神浮越，微现癫病之象。由于失治而病情加重： 旰气郁结，热久化火；偶遇感情激动，胆火上冲；心气不镇，神志顿为之昏乱，遂发为癫狂。其面赤、舌红、脉弦数，参之上述诸证，可确诊无疑。 《伤寒论》柴胡加龙骨牡蛎汤，本用治太阳伤寒因误下后，胸满惊烦、谵语等证。后世常以此方，治狂痫诸病，今验之临床，确有效验。
＇二诊＇服两剂，夜可安睡，神志渐清，呃逆亦止。守原法加减续服。
处方：
柴胡10克龙骨30克（先煎） 黄芩10克党参10克 茯苓12克法夏12克牡蛎30克（先
煎） 赭石30克（先煎） 钩藤12克枯花12克甘草3克上方服三剂，病愈。1979年7月24日追访： 从病愈以来，再未复发。
＇按语＇《素问·通评虚实论篇》云： “癫疾、厥狂，久逆之所生也。” 《素问·宣明五气篇》云：“邪入于阳则狂……搏阳则为巅疾。”以柴胡加龙骨牡蛎汤，治癫痫狂证，历史久矣！过去有人认为：本方既有龙骨、牡蛎之收涩，复有大黄、茯苓之通利；又有大黄之攻，兼有人参之补；以其方意杂揉，疑其不可用，或谓系他方加龙牡之误。经临床实践检验，上说均不可信。
太阳少阳证胁痛
（慢性肝炎、早期肝硬化）
薛××，男，42岁。成都市某厂干部。
＇病史＇自1969年患慢性肝炎，1971年肝大肋下3厘米，剑突下5厘米，肝区胀痛，经治疗病情未控制。于1972年春，开始全休。同年5月27日来诊。
＇初诊＇肝区胀痛，食欲日益减退，进食后腹胀，坐立不安。腰部如重带紧束，难以蹲下。头疼恶寒，面色青黄，两颊瘦削，眼胞与双足微现浮肿。舌质暗淡，边缘稍红，苔淡黄夹白，根部稍厚腻。此为少阳证，兼太阳伤寒，宜先开郁闭，散寒除湿，以麻黄汤加味主之。
处方：
麻黄10克桂枝lO克 杏仁12克炙甘草15克法夏18克服四剂后，头痛与肝区胀痛略减，余证无明显变化。为增强散寒除湿，通阳行气之力，继用甘草麻黄汤，再服五剂。舌质渐转红，苔腻稍退，现寒湿风热交织之象。为引邪外出，选用荆防败毒散，、去川芎、羌活、独活，酌加桑叶、黄芩、牛蒡等，辛温发汗与辛凉清解之品相配伍，服二十余剂。
＇二诊＇胁、腰部紧束沉重之感稍减，眼胞浮肿渐消，全身初觉松动。舌苔仍腻而紧密，根部较厚。风寒湿邪积聚已久，蕴结于肝胃，气机阻滞，故胸胁中脘仍觉胀满。今乘表邪已解之机，又据邪实而主证在上之理，因势利导， “其高者，因而越之”，运用吐法，两月之内，先后用自制“二妙丹”引吐两次，呕出大量痰涎泫液，并配合服用针砂散。
处方一： “二妙丹”
绿矾3克 白矾3克硼砂1克炼制成丹，空腹用温开水送服1克。
处方二： “针砂散”
针砂 硼砂绿矾 白矾神曲麦芽
木通 广香甘草各10克，共为细末。
第一周，每日晨空腹用米汤冲服一次，每次3克；其后，每三日服一次。
＇三诊＇自觉证状著减，纳增。活动时，肝区仍觉坠胀、疼痛。少阳证未解。以自制回生丹加味，配合针砂散疏肝行气，开窍止痛，缓缓服之。 处方： “回生丹” 藿香丁香 广香辽细辛 巴豆牙皂 雄黄朱砂 白矾蟾酥麝香 炼制成丸，如绿豆大，痛时服2—3粒，每日一次。针砂散每周服一次，每次服3克。上方服用两月。
前后治疗五个月，病情基本好转。遂停服汤药，继服回生丹，针砂散，又调养五个月。重返工作岗位，坚持全日工作。
1978年12月，患者来信说： “六年来，一直坚守岗位，心情愉快。今年检查，肝肿大已消失，触肝肋下1．5厘米，剑突下2．5厘米，质软，基本上无痛感。即使繁重的工作也能胜任”。
＇按语＇根据范老临床经验，此种胁痛，单纯属少阳证者较少，而常见少阳与太阳伤寒相兼，互相交织．且多由外感风寒湿邪，反复缠绵，历久不解，邪传少阳，两经同病。又因寒湿积滞益深，更增�
