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第17章

-范中林六经辨证医案-第17章

小说: -范中林六经辨证医案 字数: 每页4000字

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但本例厥阴干呕吐涎沫,还有头痛一证,此乃病属厥阴经之显著特征。其所以成为特征,一是因为厥阴受邪,循经气而上逆巅顶,故头痛,且其部位常在头顶。二是厥阴受寒,肝木横逆,寒邪挟浊阴之气上逆而犯胃土,以致中气虚弱,脾气不升,胃气不降。清阳不足,干呕气逆上冲则头痛;其眩晕,正如《素问·至真要大论篇》所云: “诸风掉眩,皆属于肝。”总其要,厥阴肝寒为本,阳明胃寒为标,病属厥阴寒证。
'二诊'上方服四剂,呕吐止。头痛,眩晕,明显减轻。但仍眩晕,其所以眩晕者,因其病在肝,而其根在肾。宜继进温补脾肾之剂,以理中汤加味缓缓服之。
处方:
潞党参20克炒白术18克 炙甘草15克干姜30克制附片30克(久煎) 茯苓15克上肉桂10克(研末冲服)
服二十余剂,诸恙悉安。1979年7月追访, 自从痊愈以来,再未重犯,始终坚持全勤。
(按语'本例厥阴头痛眩晕之证,与美尼尔氏综合症相似。其病因现代医学至今尚未完全清楚。中医虽无此病名,但根据辨证,多属肝肾。 《灵枢·海论篇》云: “髓海不足,则脑转耳鸣,胫酸眩冒,目无所见”,亦即此理。邪入厥阴,从阴化者居多,常见干呕,吐涎。其标在胃寒,其病在肝寒,其根在肾寒,故先后投以燠土、暖肝、温肾之剂,病祛根除而晕痛皆止。
厥阴证肠游
(急性痢疾)
江××,男,39岁。成都市金牛区营门口乡,农民。
'病史'1977年8月下旬,在田间劳动忽感全身难受,四肢发凉,头冒冷汗,腹痛肠鸣。旋即昼夜腹泻,下利频繁,夹脓带血。9月2日急来求诊。按厥阴证肠澼论治,服药两剂痊愈。
'诊治'每日下利十余次,便稀带粘冻状,色黄赤,伴有腹痛,里急后重。兼见干呕、心烦、口渴、肢冷。舌质暗淡,尖部稍红,苔黄腻而厚。此为寒热错杂证肠澼,病在厥阴。法宜驱邪扶正,寒热并用,以乌梅丸主之。
处方:
乌梅30克辽细辛6克干姜30克黄连12克 当归10克制附片60克(久煎)
蜀椒6克 桂枝lO克党参12克
黄柏10克 二剂 忌食油荤、生冷。
上方连进两剂,肠游痊愈。1979年6月随访,患者说:一年前病愈后,至今未再复发。
'辨证'《素问·太阴阳明论篇》云: “贼风虚邪者,阳受之;食饮不节,起居不时者,阴受之。阳受之,则入六腑;阴受之,则入五脏……入五脏则膜满闭塞,下为飧泄,久为肠游。”可见肠游往往与阴阳乖和有关,并现寒热混淆诸证。
本例上热下寒之证十分明显。厥阴为风木之气,偏盛则风邪上窜。今患者干呕、心烦、恶心,舌尖较红,皆为上热。肢体厥冷,小腹冷痛,下利清稀,间夹乌白冷冻,其下寒诸证尤为明显。归根到底,其病机在于阴阳之气不能相互贯通。是以上为阳,阳自阳而为热;下属阴,阴自阴而为寒。亦即“厥阴之胜”所致之肠澼,故以乌梅丸移治之。
'按语'乌梅丸“又主久利”,本例并非久利,为何投此方?
一般而论,厥阴之证,非厥即利。久利多属寒热错杂之病,则宜寒温并用之法,力求寒热夹杂之方。本例虽非久利,因证属厥阴,寒热互见,乌梅丸恰为寒热温补并用,辛酸甘苦兼备之方,正与本例对证,故移用原方而获效。
实际上,古今医家曾将乌梅丸移治多种杂证,尤其对下利之治疗,更有不断扩展。以《千金方》为例,仿仲景“又主久利”之意,用乌梅、黄连治热利;配附子、干姜等治虚寒性久利。 《圣济总录》以乌梅丸治产后冷热利久不止。《证治准绳》用本方治胃腑发咳,呕出长虫。日人雉间焕说:反胃之证,世医难其治,此方速治之,实奇剂也(转引自《论伤寒论初稿》)。任应秋认为:乌梅丸有强壮胃肠机能和消炎杀虫作用,所以对慢性腹泻病亦有效(《伤寒论语译》)。不久前,曾有用本方治愈迁延十五年结肠炎之报道。可见乌梅丸之应用范围,并不局限于蛔厥与久利,在实践中已有不断发展。
厥阴证骨痹
刘××,男,60岁。成都某机关干部。
(病史'患腰腿关节疼痛已十余年,痛有定处,遇寒痛增。开始右膝关节较重,左腿及腰痛稍轻;1956年以后,更加冷痛沉重,下肢伸屈不利,以至不能下地活动。当地医院诊断为风湿性关节炎。1960年6月来诊,按厥阴寒证骨痹而获效。
(初诊'下肢冷、骨痛、麻木、拘挛、沉重,右腿尤甚。伸屈行动困难,须靠拐杖或搀扶方能移步。面黄晦黑,舌质微乌,苔薄灰白,脉沉细。此为气血皆虚,寒湿内搏于骨节所致。法宜养血通络,温经散寒。以当归四逆汤加味主之。
处方:
当归10克桂枝10克白芍10克辽细辛3克木通lO克红枣30克生姜10克苏叶10克甘草6克防风10克牛膝10克木瓜10克六剂
'二诊'上方连服六剂,右腿已能屈伸,开始着力缓缓而行;骨节冷痛、拘挛亦减。厥阴伤寒之外证初解,多年痼疾松动;但患者年已花甲,六脉沉细无力,舌质仍暗淡无华,久病衰弱之象益显。法宜驱阴护阳,温补脾肾,以理中汤加味主之。
处方:
党参15克 白术12克炙甘草15克干姜12克 肉桂3克制附片30克(久煎)
上方服二十余剂,从此行动自如,恢复正常工作。1979年8月6日追访:患者系红军干部,现已79岁。经范老于1960年治愈后,虽在1963年曾患肿病,有所反复;但当时腿仍能屈伸,关节疼痛不甚,尚可自由行动。至今能在室内外散步。
'辨证'此例明显之主证,为下肢关节拘挛冷痛,右腿屈伸履步尤艰。参之脉证,诊为痹证似无疑义。但为什么缠绵多年,几成废足?其病因、病位、病机之理何在?究属何经之病?必须详加辨证。
《素问·痹论篇》云: “风寒湿三气杂至,合而为痹也。其风气胜者为行痹;寒气胜者为痛痹;湿气胜者为著痹也。”这里既概括了引起痹证的三种外邪,又表明三痹不同的主证。不仅如此,根据风寒湿邪侵入之部位,进而分为骨、筋、脉、肌、皮五痹。又云: “痹在于骨则重;在于脉则血凝而不流;在于筋则屈不伸;在于肉则不仁;在于皮则寒。”可见三痹指病因,五痹言病位,并包括症状在内,互相联系而不可分割。
以本例患者而言,临床表现下肢疼痛较剧,且关节重着,固定不移。寒为阴邪,侵入人体, 阴经受之;客于筋骨肌肉之间,故迫使气血凝滞,遇冷则痛更增。参之面色青黄,舌质乌暗,苔现灰白,皆属寒主痛,可知寒凝痛痹,乃其主证。
患者自觉右腿发凉,骨重难举。可见寒湿阴邪,已深侵入骨。正如《素问·长刺节论篇》所说: “病在骨,骨重不可举,骨髓酸痛,寒气至,名日骨痹”。
《伤寒论》云: “手足厥寒,脉细欲绝者,当归四逆汤主之”。本例下肢冷痛,骨重难举, 麻木拘挛,参之舌质暗淡,脉象沉细,实为风寒中于血脉,血为邪伤,则营气阻滞,故病属厥阴寒证。郑重光曾指出; “手足厥寒,脉细欲绝,是厥阴伤寒之外证;当归四逆,是厥阴伤寒之表药也” (《中国医药汇海 ·伤寒论卷十六》)。这里不仅说明厥阴风寒中血脉而逆与四逆证不同,而且点出为何用当归四逆之理。今验之临床,初诊服药六剂,厥阴伤寒之外证遂除,血分之邪被逐,营气之阻滞即通,故下肢骨节冷痛掏挛诸证,迎刃而解。再进理中汤加味,培补先后二天,阴消阳长,从阴出阳,囚势利导而病获愈。
(按语'临床常见之风、寒、湿、热诸痹, 《内经》等古籍,按其病变部位分为骨、筋、脉、肌、皮五痹;若进而发展至脏腑机能障碍,则更为严重。范老认为:纵有千变万化,究其病因,不外风寒湿热诸邪闭阻之部位不同。总其要,皆不离六经之传变规律。这正是辨认此类不同病变与循经用药之关键所在。
以本例厥阴证骨痹而论,其主要脉证亦不外“手足厥寒,脉细欲绝”。这本来是四逆辈之主证,为何仲景反用当归四逆汤主之?古今学者,对此颇多争议。因当归四逆汤,实为桂枝汤之变方。即桂枝本方易当归为君,去生姜,加细辛、通草组成(古之通草即今日之木通)。故争论之焦点,在于为何不用姜附。钱潢说: “方名日四逆,而方中并无姜附,不知何以挽回阳气,是以不能无疑也。”柯韵伯甚至认为: “此条证在里,当是四逆本方加当归,如茯苓四逆之例。若反用桂枝汤攻表误矣。”罗东逸等注家,又借厥阴主肝之说,对本方委曲顺解。提出“厥阴之脏,相火游行其间,经虽受寒,而脏不即寒”,故虽“见其手足厥冷,脉细欲绝者,不得遂认为寒,而用姜附也”。以上诸说皆不能令人信服。
喻嘉言《伤寒论尚论篇》,对当归四逆汤颇具卓见。他说: “四逆之名多矣。寒甚而厥,四逆汤;里寒外热,通脉四逆汤;热邪传里,四逆散。此用当归四逆汤何故‘?盖四逆之故不同,有因寒而逆,有因热而逆;此则因风寒中血脉而逆,乃当归为君之所以立也”。高学山著《伤寒论尚论辨似》进而阐明桂枝汤之变法云: “至其桂枝之变法,神妙莫测,真有上下九天九地之幻。夫桂枝汤之号召阴阳,其义已见本汤下。乃忽焉加芍药,则使下引内入以畅脾阳。忽焉加芍药、而并加胶、饴,则使之内引上托,而建中气。忽焉加当归、增大枣,只以细辛、通草为使,则使之深入肝肾,而为温之润之之剂。长沙制方之意,可因此而悟其余矣!”这种观点比较符合仲景原意。范老在多年临床实践中,治愈不少厥阴证,常用当归四逆等厥阴诸方。此例仅为其中一个代表,它在理论和实践上,都涉及历代医学家提出过的一些问题,将有待于继续深入探讨。
厥阴证骨痹
(坐骨神经痛)
王××,男,29岁。四川省某汽车队职工。
'病史'1965年,在解放军某部因公负伤,左下肢股骨骨折,送××医疗队急救。整复后用石膏固定。因当时条件所限,石膏不干,曾采取烘烤措施。50余日出院,病未痊愈,又感风寒。患肢筋骨麻木疼痛,步行约100米则难以坚持。1966年,××医院诊为“坐骨神经痛”。1968年转业到地方。经多方治疗疼痛有缓解,遇天气变化,病又加剧。1971年6月来诊。
'诊治'患者跛行,左下肢筋骨沿后侧呈放射性疼痛近六年,时有刺痛感。左足凉麻甚。舌质淡红稍暗,苔白根部微腻。询其数年来诊治情况,均按一般风湿论治,舒筋活血,散寒除湿等品所用颇多。范老反复思考:此例虽属风寒湿痹,但骨折后未痊愈又受风寒,其入侵部位已深入下肢筋骨,参之疼痛、麻木、肢凉等,病属厥阴骨痹。以当归四逆汤并五通散合为一方,养血通络,温经散寒,祛风除湿,活血化淤,并用酒醴以行药势。再以自制不二丹配合服之。
一,酒醴处方:
当归 桂枝赤芍木通辽细辛通草
淮通血通香通干姜牛膝木瓜
川乌羌活独活灵仙草乌川芎
川断橘络丝瓜络伸筋草防风
血竭猴骨土鳖红花桃仁三棱
莪术海马甘草
以上各10克共为粗末,用白酒五斤浸泡一周后,每晚睡前服10克。
二,丹药方:
生松香四份血竭二份硼砂二份琥珀二份
共为细末,炼制成丹。每周服一次,每次3克。
遵上法服用约五月,病痊愈。1979年8月追访:七年来工作常年在外,东奔西跑,原患肢一直良好。
'按

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