642-订正仲景全书金匮要略注-第12章

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兼下利不禁，则脾气衰绝，故死。　
李　曰∶下利若燥而渴者为热，阳气尚存，犹为可治。今燥而不渴，胃中寒邪盛也，　
若利不止，则阴盛阳衰，气下脱矣，故死。　
夫瘦人，绕脐痛，必有风冷，谷气不行，而反下之，其气必冲。不冲者，心下则痞。　
【注】此承上条“寒实证误以寒药下之”之义也。瘦人形气虚弱，难御外邪，若绕脐　
痛，必有风冷伤胃，致令谷气不行也。绕脐疼痛，虽属实邪，但因风冷则为寒实，医者　
当温而行之，今反以寒药下之，其风冷之邪，若上虚则气上冲，中虚则痞结心下，理必然　
也。　
【集注】尤怡曰∶瘦人脏虚气弱，风冷易入，入则谷气留滞不行，绕脐疼痛，有似里　
实而实为虚冷。是宜温药以助脾之行，乃反下之，谷出而风冷不与俱出，正乃益虚，邪　
乃无制，势必上冲，若不冲者，心下则痞。　
寸口脉弦者，即胁下拘急而痛，其人啬啬恶寒也。　
【注】此详申首条，两　疼痛属寒之义也。寸口脉弦，即首条之弦也。胁下拘急而痛，即　
首条之两　疼痛也。何以知其为寒也？然必其人有阳虚啬啬恶寒之证，始为肝寒而痛也，　
即有腹满，亦当温之可也。　
【集注】程林曰∶弦，肝脉阴也。肝脉循胁里，寒主收引，故胁下拘急而痛。以寒胜　
于内，而阳气不行于外，故外亦啬啬而恶寒也。　
夫中寒家，喜欠，其人清涕出，发热色和者，善嚏。　
【注】中寒家，谓素有中寒病之人也。前以时减辨腹满之中寒，又以恶寒辨胁痛之中　
寒，此以喜欠清涕出而辨心胸之中寒也。欠者，呵欠也。夫人欲睡喜欠者，阴引阳入也；　
睡觉喜欠者，阳引阴出也。今中寒喜欠者，是阴盛引阳也。年老之人清涕出者，是阳虚也；　
遇寒之人清涕出者，是寒盛也。今中寒而清涕出者，是阳气虚寒也。若发热色和者，非　
为中寒也，乃为外寒所搏，虽有清涕出，亦因善嚏而出也。　
中寒，其人下利，以里虚也，欲嚏不能，此人肚中寒（一云痛。）　
【注】上条以喜欠、清涕自出，辨心胸之中寒；此条以下利、欲嚏不能嚏，而辨腹中　
寒也。其人下利里气素虚也，欲嚏不能嚏，何以知此人腹中寒也？盖喷嚏者，雷气之义也，　
其人内阳外阴，阳气奋发而为嚏也。今欲嚏不能嚏，是阳欲出而复留，阴气盛也，故知　
腹中寒也。　
【集注】沈明宗曰∶此脾经受寒现证也。寒中太阴，阴寒湿盛，阳虚不固，其人下利，　
但通多不足，故为里虚。盖阳和则嚏，而欲嚏不能，乃阴寒凝滞于里，所以肚中病也。　
腹中寒气，雷鸣切痛，胸胁逆满，呕吐，附子粳米汤主之。　
【注】腹中切痛寒也，腹中雷鸣气，腹中寒气，故雷鸣切痛。而胸胁逆满者，肠胃　
之外寒气为之也；腹痛雷鸣呕吐者，肠胃之中，寒气为之也。主之以附子粳米汤，胜寒　
气，和内外，此治腹中寒之法也。　
x附子粳米汤方x　
附子（炮，一枚）　半夏（半升）　甘草（一两）　大枣（十枚）　粳米（半升）　
上五味，以水八升，煮米熟汤成，去滓，温服一升，日三服。　
心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛不可触近，大　
建中汤主之。　
【注】心胸中大寒痛，谓腹中上连心胸大痛也。而名大寒痛者，以有厥逆、脉伏等大　
寒证之意也。呕逆不能饮食者，是寒甚拒格于中也。上冲皮起，出见头足者，是寒甚聚　
坚于外也。上下痛不可触近，是内而脏腑，外而经络，痛之甚亦由寒之甚也，主之以大建　
中汤，蜀椒、干姜大散寒邪，人参、胶饴大建中虚。服后温覆，令有微汗，则寒去而痛　
止。此治心胸中寒之法也。　
x大建中汤方x　
蜀椒（去汗，二合）　干姜（四两）　人参（二两）　
上三味，以水四升，煮取二升，去滓，内胶饴一升，微火煎取一升半，分温再服，如　
一爨顷可饮粥二升，后更服，当一日食糜温覆之。　
寒气厥逆，赤丸主之。　
【按】此条之文、之方，必有简脱，难以为后世法，不释。　
x赤丸方x　
茯苓（四两）　半夏（洗，四两一方用桂）　乌头（炮，二两）　细辛（一两）　
上四味，末之，真朱为色炼丸，丸如麻子大，先食，酒饮下三丸，日再夜一服。不　
知稍增之，以知为度。　
痛而闭者，浓朴三物汤主之。　
【注】腹满而痛下利者，用理中汤，所以温其中也；腹满而痛便闭者，用浓朴三物汤，　
所以开其下也。　
x浓朴三物汤方x　
浓朴（八两）　大黄（四两）　枳实（五枚）　
上三味，以水一斗二升，先煮二味，取五升，内大黄，煮取三升，温服一升，以利　
为度。　
其脉数而紧，乃弦，状如弓弦，按之不移。脉弦数者，当下其寒。脉紧大而迟者，必　
心下坚。脉大而紧者，阳中有阴，可下之。　
【按】“其脉数而紧，乃弦，状如弓弦，按之不移，脉弦数者”之十九字，当是衍文，阅　
《伤寒论·辨脉法》自知。“当下其寒”之四　
字，当在“必心下坚”之下，文义始属。　
【注】脉紧大而迟者，必心下坚硬，乃寒实也，当下其寒。脉大而紧者，阳中有阴也，　
大者阳实，紧者阴实也，故可下之。　
胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，宜温药下之，以大黄附子汤。　
【按】胁下偏痛之“偏”字，当是“满”字，必是传写之讹。　
【注】腹满而痛，脾实邪也；胁下满痛，肝实邪也；发热若脉数大，胃热实邪也。今　
脉紧弦，脾寒实邪也，当以温药下之，故以大黄附子汤下其寒实。方中佐细辛者，以散　
其肝邪，此下肝脾寒实之法也。　
【集注】尤怡曰∶胁中满痛而脉紧弦，阴　
寒成聚也，虽有发热，亦是阳气被郁所致。是以非温不能已其寒，非下不能去其结，故曰∶　
宜以温药下之。　
x大黄附子汤方x　
大黄（三两）　附子（炮，三枚）　细辛（二两）　
上三味，以水五升，煮取二升，分温三服；若强人煮取二升半，分温三服。服后如　
人行四五里，进一服。　
病腹满，发热，十日脉浮而数，饮食如故，浓朴七物汤主之。　
【注】病腹满，里证也。发热，里热也。然十日脉浮而数，表热亦未已也。饮食如故，　
胃热能消谷也。因胃热里实，表热发热，故用浓朴七物汤，表里均解，腹满发热两除也。　
此桂枝汤、小承气汤之复方也。　
【集注】程林曰∶腹满者，内有实热也。十日脉尚浮而数，浮为在表，表热邪未已，故　
发热。数为在里，里热能消谷，故饮食如故。与此方荡腹满而除表热。夫表里俱实，当先　
解表，乃可攻里，今表邪微而里邪甚，故用承气桂枝二汤，相合以和表里，如伤寒之用　
大柴胡，此其义也。　
x浓朴七物汤方x　
浓朴（半斤）　甘草（三两）　大黄（二两）　大枣（十枚）　枳实（五枚）　桂枝（二　
两）　生姜（五两）　
上七味，以水一斗，煮取四升，温服八合，日三服。呕者加半夏五合。下利去大黄。　
寒多者，加生姜至半斤。　
按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。　
【按】按之心下满痛之下，当有“有潮热”之三字，若无此三字，则不当与大柴胡　
汤，是必传写之遗。　
【注】按之心下满痛，有潮热者，此为表里俱实，当下之，宜大柴胡汤两解之。此二　
治皆下实满之法也。　
x大柴胡汤方x　
柴胡（半斤）　黄芩（三两）　芍药（三两）　半夏（洗，半斤）　枳实（炙，四枚）　大　
黄（二两）　大枣（十二枚）　生姜（五两）　
上八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，温服一升，日三服。　
腹痛，脉弦而紧，弦则卫气不行，即恶寒，紧则不欲食，邪正相搏，即为寒疝。绕　
脐痛苦，发则白汁出，手足厥冷，其脉沉紧者，大乌头煎主之。　
【按】此条脉重出，下条有证无脉，“其脉沉紧者”之五字，当在下条里急之下。然脉弦　
而紧，是劲急之甚，当属寒疝之重者，其白汗之“白”字，当是“自”字。下条其脉沉紧是里痛　
之脉，当属寒疝之轻者，必是传写之讹。　
【注】疝病犯寒即发，故谓之寒疝也。其病发则绕脐少腹急痛，恶寒汗出，手足厥冷，　
不欲饮食，脉弦而紧，主急主痛，此寒疝应有之证脉也。主之乌头煎者，是专以破邪治　
标为急，虚实在所不论，故曰∶强人服七合，弱人服五合也。　
x乌头煎方x　
乌头（熬，去皮，不　咀，大者五枚）　
上以水三升，煮取一升，去滓，内蜜二升，煎令水气尽，取二升，强人服七合，弱　
人服五合，不瘥明日更服，不可一日再服。　
寒疝，腹中痛，及胁痛里急者，当归生姜羊肉汤主之。　
【按】胁痛里急之下，当有上条“其脉沉紧”四字。　
【注】寒疝腹中痛及胁痛里急，脉见沉紧，较之绕脐苦痛轻矣。且无恶寒汗出，手足厥　
冷，故不用乌头煎之大温大散，而用当归生姜羊肉汤，养正为本，散寒为次，此治寒疝　
之和剂也。服乌头煎病势退者，亦当与之。　
【集注】李　曰∶疝属肝病，肝藏血，其经布胁肋，腹胁并痛者，血气寒而凝涩也。当　
归通经活血，生姜温中散寒。里急者内虚也，用羊肉补之。《内经》云∶形不足者，温之以　
气，精不足者，补之以味是也。　
沈明宗曰∶按此连冲脉为疝，治当温补也。肝木受邪，乘脾则腹中痛；本经之气不　
舒，故胁亦痛；连及冲脉则里急矣，所以当归补养冲任而散风寒，羊肉温补营卫之气，脾　
邪散而痛自止。方后云∶痛而多呕，乃肝气上逆临胃，故加橘、术补之。　
x当归生姜羊肉汤方x　
当归（三两）　生姜（五两）　羊肉（一斤）　
上三味，以水八升，煮取三升，温服七合，日三服。若寒多者，加生姜成一斤。痛　
多而呕者，加橘皮二两。白术一两。加生姜者，亦加水五升，煮取三升二合，服之。　
寒疝，腹中痛，逆冷，手足不仁，若身疼痛，灸刺、诸药不能治，抵当乌头桂枝汤　
主之。　
【按】“抵当”二字，衍文也。　
【注】寒疝腹中痛，逆冷，手足不仁，身体疼痛，此疝之寒重者也。灸刺、诸药不能　
取效，则急以乌头煎加桂枝汤五合，以解内外之盛寒也。　
【集注】徐彬曰∶起于寒疝腹痛，而至逆冷，手足不仁则阳气大痹；加以身疼痛，营　
卫俱不和，更灸刺诸药不能治，是或攻其外，或攻其内，邪气牵制不服也。故以乌头攻寒　
为主，而合桂枝全汤以和营卫，所谓七分治里，三分治表也。　
x乌头桂枝汤方x　
乌头　
上一味，以蜜二斤，煎减半，去滓，以桂枝汤五合解之，令得一升，初服二合；不　
知，即服三合；又不知，复加至五合。其知者如醉状，得吐者为中病。　
【方解】以桂枝汤五合解之者，溶化也。令得一升，谓以乌头所煎之蜜五合，加桂枝　
汤五合溶化，令得一升也。不知，不效也；又不知，又不效也；其知者，已效也。如醉状，　
外寒方散。得吐者，内寒已伸，故为中病也。　
问曰∶人病有宿食，何以别之？师曰∶寸口脉浮而大，按之反涩，尺中亦微而涩，故　
知有宿食，大承气汤主之。　
【按】尺中亦微而涩之“微”字，当按《伤寒论》作“大”字是。　
【注】宿食病，即今之伤食病也，谓食隔宿不化也。人病腹满而痛，何以别之为宿食　
也？寸口脉浮而大，按之反涩，谓按且大、且涩，且有力也，关上尺中亦然，大涩有力为　
实而不利