-程杏轩医案-第11章

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，不亦难乎。　
安波按∶方议精妙入神，读者不可忽过。　



续录

答鲍北山翁询伊芳郎饮证治始末并商善后之策

属性：饮证名载《内经》，特经文专论。运气司天在泉，胜复之义，仅启大端。仲圣于金匮玉　
函中　
，阐发病机，详辨治法，条分缕析，后世有所遵循，可称幸甚。经云∶水火者，阴阳之征兆　
也。水为阴，火为阳，足见饮为阴类，致病之由，必其人之元气亏乏，阴盛阳衰，津液凝滞　
，不能输布，留于胸中，则清者悉变为浊矣。使果真气充足，饮入于胃，游溢精气，上输于　
脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，何患之有；经又云∶阳化气，阴成形。夫　
气即水也，水即气也。气可化水，水可化气。今则阴翳弥漫，水精凝聚，得无阳衰，气无以　
化之故乎？人身之阳有三∶一曰膻中之阳。如离照当空，纤云不掩，膻中阳虚，则浊阴上干　
，窃踞阳位，所谓浊气在上，则生　胀也。一曰肾中之阳。如釜底之火，熟腐水谷，肾中阳　
虚，则釜底无火。物终不熟。所谓戊癸少化火之机，命阳无蒸变之力也。一曰膀胱之阳，膀　
胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出。膻中位于膈内，膀胱位于腹内，膀胱气化，则膻　
中之气得以下行，膀胱阳虚，则气不化，失其通调水道之职矣。童年既无色欲之戕，又鲜情　
志之扰，其膻中肾命膀胱之阳，从何而亏，饮病从何而起，得无水果生冷所伤之咎与。轩歧　
于病治之后，尚以谷肉果菜食养尽之，非谓水果不可食也，惟食之有节，无使过之。过则伤　
矣。童质禀薄，素嗜水果胃阳受伤，致成饮　。夫蔗性寒清胃，诗称大官还有蔗浆寒者此也　
。旧夏日啖蔗浆，致发宿疾，胸膈支满，漉漉有声，愦然无奈，呕吐冷水，成碗成盆。投以　
苓桂术甘理中，六君之属，通阳涤饮。服至月余，始得获效。复订温健脾胃丸方，并嘱戒食　
生冷，冀杜病根。仲秋病复召诊。询知丸药未服，复食梨菱，此则自误，非医咎也。窥其病　
状，较前加甚，不但呕吐水冷，并且脘中喉口俱冷如冰，食姜不辣，溲色如泔。经云∶中气　
不足。溲便为变。诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒。初则胃阳之伤，继及膀胱肾命，一寒至　
此，诚为可畏。姜椒桂附，屡投不应，思商硫黄丸，大热纯阳，差堪有济，此药吾乡苦无市　
处，无已，每日方内附子加至五钱，连进十二剂，才见春回　谷。细揣此病，定有窠囊附于　
膈间，如贼寇根据山傍险，结成巢穴，出没不常。窠囊之说，许叔微论之于前，喻嘉言详之于　
后。师古而非杜撰。前番势轻，病后只须治脾。此番势重，病后务须治肾。因仿肾气丸方法　
，令其上紧制服，并嘱水果不可沾唇，即菜蔬性寒之品，均不可食。讵意旁人少所见，多所　
怪，因见方内附子分两加重，咻为有毒，不可多服，致令药已奏功，反生疑畏。又将所立丸　
方，付未达不敢尝之例。无如病虽暂愈，其根犹在，交春萌动，一夕吐水半桶。夫水之为物　
，不盈科不行，积之日久，故复倾囊而出。不明窠囊之因，反诋温药之过。嗟呼。周礼冬至　
采毒药以供医事，凡攻疾之药，俱是有毒，不独附子为然。但有病病当，彼性攻寒不逮，何　
暇留连作毒。如兵者，毒物也。然剿贼必须用之。若无故用兵，则受其毒矣。倘用兵以剿贼　
，　
剿贼以安民，则不惟不见其毒，而反受其益，故第论用之当不当，不必问其毒不毒。苟用之　
不当，即无毒亦转为大毒，用之得当，即有毒亦化为无毒。仲圣伤寒方中，如四逆汤，回阳　
救急，生附俱用一枚，今时种附力薄，况经童便甘草制透，其力更缓，方将虚其无毒以攻疾　
，何至虑其有毒以伤人乎？试思一月之中，附子服过斤许，设不对证，早已祸起萧墙，何以　
病后毫无喉痛口疮之恙，安得视为砒鸩，执迷不悟耶。果疑温药非是，盍请他医疗之。医来　
案称胃寒气痛，药用吴萸丁香，杂以枳朴芦根石斛，仆原素契，不忍缄口，复实告以证属寒　
凝，饮积且发，经数次吐多胃伤，岂特不可寒凉，即枳朴消耗真气，亦属不合。此次病发，　
得以势轻，未始非仗从前温药回阳之力。观其吐后即渴，《金匮》饮证条中，以渴者为欲解　
也。愈期非遥，不药亦可。但窠囊不除，终为后患耳。如言停药，数日即安，谕商善后之策　
，所云五气朝元丹，仆前原思及此，惟是此番疾作，寒象既已减轻，温药亦应稍损。纯阳刚　
愎。似可无需，矧窠囊之疾，非迅速可以荡扫。药性过悍，久防增气，且前仅用附子，众咸　
诋其有毒，今若再进硫黄，更骇听闻，莫若仍从外饮治脾，内饮治肾，不偏不倚，中正和平　
，禹之治水，行所无事，病去元气不伤，斯为尽善。再按治饮用温，固属无难，要知其病，　
虽由虚而成，非同全实，可以直行攻消。然亦非同全虚，可以专行温补。酌予温药中少加开　
导，俾饮邪不至逗留，合乎温而和之之旨。考诸《金匮》云∶心下有痰饮，胸胁支满，目眩　
，苓桂术甘汤主之。心下有支饮，小半夏加茯苓汤主之。原痰饮之作，不外脾胃阳虚，浊阴　
凝聚。而施治之法，亦不外燥土升阳，驱导饮邪。盖胃寒则痰生，胃暖则痰消，脾湿则饮留　
，脾燥则饮去。二方虽治支饮，然用之于诸饮，亦无不行。并考许叔微《本事方》，专用苍　
术一味，疗痰饮之　囊。喻氏《寓意草》中，有华太夫人饵术方法，效验彰彰。圣域贤关，　
心心相印，外饮治脾，当如是也。金匮又云∶短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之　
，肾气丸亦主之。盖治饮虽以升阳燥土为第一义，然从小便去之，尤为先务，苓桂术甘，亦　
导水利小便之剂也。设其人肾阳不充，则难胜任，故又主之以肾气丸，以桂附加入六味补肾　
药中，益火之原，蒸暖中焦之阳，使胃利于消，而脾快于运，则饮邪自无伏留之患矣。况方　
内苓泽原有淡渗水邪之能，亦本温而和之之意，较他温补诸方，相去径庭。奈世无好桂，而　
种附力复浅薄，虽以枸兔佐之，犹恐不逮。再假斑龙血肉，纯阳温煦奇经，以补玉堂关下之　
阙。方内减丹皮者，恐其清泻相火故也。内饮治肾，不亦宜乎。　
安波按∶可称尽善尽美。　



续录

许玉书翁大郎腹痛吐泻危证拯治之奇

属性：玉翁大郎，童年曾患头昏，诸药不愈。予作肝风治，疏归芍地黄汤。佥谓头昏是有风寒　
，童　
子不可轻服熟地。翁排众议，根据方多服而瘳。次春又患腹痛，呕吐便泻，延诊，药用温中调　
气，两服未愈，家人着急，令更他医，日请数人。或以为虫，或以为血，或以为火，治总不　
验，淹缠旬余，痛甚不止，呕泻不停，寝食俱废。复邀诊视，脉细面青，呻吟疲惫。予思病　
势增剧，玉翁固虽相信，然旁议纷纷，难与着手，转荐同道余朗亭先生延医。初投五苓散，　
续进真武汤，亦俱不应。玉翁坚嘱想法，予曰∶非不欲为借筹，奈令郎病久，胃气必空，轻　
剂谅不济事，若背城借一，尊公爱孙如珍，见方骇然，焉肯与服。翁沉吟云∶有一善策，今　
早友人谈及邻村有扶鸾治病者，家人欲往求方，予呵止之。祈拟一方，予持语家人云，是乩　
仙所开，自必信服。予曰∶策固善矣，治法尚难。令郎之病，起初不过寒凝气滞，本无大害　
，因求速效，诸治庞杂，痛久伤气，吐多伤胃，泻多伤脾，故困顿若此。倘仍见病疗病，必　
至土败气脱，计惟扶阳益气，以拯其急。爱议附子理中汤，米水煎饮。气固胃安，庶堪保守　
。诘朝玉翁来舍，喜云∶曩服他药，如水投石，昨服尊方，不但病减，并可啜粥。家人信为　
神丹，相烦往视，恳为加减。予曰∶药已对证，勿轻易辙。今日照方仍服一剂，明日再为斟　
酌。次早往诊，病势大转，因其体素阴虚，方内除去附子，又服两日。更用参苓白术散，调　
理而痊。是役也，非玉翁平素信心，兼施权变，安能图成？志此以见医家临证，不特病情　
之难窥，而人情之难处尤甚也。　
安波按∶人情难处，近今为尤甚。杏翁处嘉道盛世之际，而不见光绪医生之吃苦乎。　
今日之医，必须一剂知，二剂已之技，否则另商他人矣。可见人心不古，愈流愈下。　



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又次郎脾肾阳虚伏寒凝冱重用温补而瘳

属性：玉翁次郎，形貌丰腴，向无疾病，丁亥季秋望后，陡作寒热，延予次儿光墀延医。药投　
温解　
，其热即退。嗣后单寒不热，肢麻指凉，口吐冷涎，脐腹隐痛，便溏畏食。知系伏寒凝冱，　
方换姜附六君附子。初用八分，增至一钱，未见松动。邀予商酌，切脉迟细无力，望色面白　
舌润。予曰∶此正仲圣所谓无热恶寒，发于阴也。前方不谬，尚恐病重药轻，附子加用二钱　
，更加吴萸、肉桂、砂仁、川椒。次日复诊，病状仿佛，思火为土母，阳虚生寒，温理脾阳　
不应，非补火生土不可。王冰所谓益火之原，以消阴翳也。仿生生子壮原汤加吴茱萸、葫芦　
巴、肉果、巴戟天，附子增至三钱，以为必效矣。诘朝脉证依然，玉翁问故。予曰无他，药　
力未到耳。盖市中种附力薄，况经制透，其味更淡，可增四钱，再加鹿茸、枸兔峻补真阳。　
自可春回　谷。根据法服之。证仍如旧。翁侄召成兄私询予曰∶舍弟之病，先生审属阴寒，第　
用如许热药，毫不见功，理殊不解。且附子大毒，今已服过数两，久而增加，可无患否？予　
曰∶其他勿论，时下秋燥，此等纯阳之药，若不对证，一匕亦不能堪，况其多乎。夫攻病之　
药皆有毒，无毒之品不能攻病。凡伤寒中阴等证，非附子不能驱阴回阳，有病则病受之，何　
有余性，遗留作毒，即使有毒而生，不胜于无毒而死乎。仍守原方，附子加至五钱，维时旁　
议沸腾，幸玉翁信而不疑。予告之曰∶此证确属沉寒痼冷，然煎剂温药止矣。再得硫黄丸佐　
之，庶有裨益。于是煎丸并进，渐见好机，热药稍减，参入熟地河车杜仲。予与墀儿日为诊　
视，两阅月始得全愈。共计服过附子一斤，硫黄丸二两，干姜六两，鹿茸一架，党参三斤，　
高丽人参共十余两，其他肉桂、吴萸、川椒等，不可胜计。予生平治阴证用温药，未有若斯　
之多，而效验亦无如此之迟也。　
安波按∶病家相信，医家放胆，所以为医一道，非易事也。　



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鲍宅京翁仆人中寒暴脱救转之奇

属性：宅翁令政，质亏恙久，是岁季春病剧，延诊，投以大补之剂，诸证渐减，六月初旬，病　
人夜　
卧受凉，微觉怯寒体痛，其时宅翁往淮，公郎辉远兄，遣仆相招。予至视毕，谓曰此新感阴　
暑，但病躯不胜表散，暂进参附汤，得以邪从汗解，仍服本药，比用人参二钱，附子钱半，　
各煎和就，正待与服，恰病患睡去。少顷辉兄出，告曰∶家母方才睡醒，身已有汗，体痛亦　
松，不甚怯寒，日内天暑，附子过温，或可不用，即服本药何如。予曰∶质虚偶感，邪原无　
多，标证既除，自应治本。仍将旧方加减配药