684-三十年临证经验集-第16章

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必兼益气，始无偏弊。虽云气阴两虚为此病之本，而粘痰难出又为此病之标。生津润燥固可杜其生痰之源，而已生之痰仍当使之消除。故治法当益气养阴、消痰止咳。因一时难得合适成方，孟城不揣浅陋，自拟一方，颜日“百合畅肺饮”，用治单纯型老年性慢性支气管炎，适应者颇众，余屡用有效，故敢公诸同好。

百合畅肺饮方：

太子参9g百合15g麦门冬9g五味子6g玉竹9g杏仁9g苏子9g枇杷叶9g（包）炙甘草3g

记忆口诀：百合畅肺草参萎，麦冬杏苏枇杷味。

本病肺阴亏损、津伤燥咳，故以养阴生津、润肺化痰之百合为君，一药而标本兼治。玉竹、麦冬助生阴液，以滋化源；杏、苏、枇杷，降气消痰，以止咳逆；太子参益其肺气，炙甘草调和诸药。用五味子者，因痰逆日久，肺气易致耗散，宜乎稍佐酸敛之品。且本病以傍晚及清晨发作较剧，《类证治裁》云：“清晨咳为气动宿痰”，“黄昏咳为火浮于肺，当敛而降之，五味子、五倍子之属”，故于方中参入五味。统观全方，具益气养阴、润肺生津、消痰降逆、收敛止咳之功，深合于多数老慢支患者之证候及病机，倘能辨证确切，宜其投剂有应。

又方中太子参一味，改动宜慎，党参嫌其性燥，恐伤肺中津液而增病势，洋参沙参，虑其阴凝太过，恐全方乏气运擀旋之能而难行药力，要在详辨脉证而灵机变通也。

以上所述为“老慢支”中主要证型及其治法，其余各证不在本文讨论范围之内，恕不赘述。

培土生金愈久嗽

咳嗽为肺系疾患之主要证候，《黄帝内经·素问》“咳论”对此早有专篇论述。现代中医将咳嗽划分外感、内伤两大类，颇合临床实用，但此分类在明代张景岳之《景岳全书·咳嗽》篇已有记载：“咳嗽之要，止惟二证，何为二证，一日外感，一日内伤，而尽之矣。”

关于外感咳嗽，本文暂置不论。而于内伤咳嗽《素问·咳嗽》早有明文，如“咳论”曰：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”强调脏腑功能失调，影响及肺均能导致咳嗽。“咳论”且详述五脏咳与六腑咳各自证候，为治咳提供临床依据。虽后世医家治疗咳嗽已不甚采用五脏咳、六腑咳之证候分型，然总不越脏腑功能失调影响及肺而致咳嗽之病理因素。然虽五脏六腑皆能导致咳嗽，而其中与脾胃中土关系最切。故《素问·咳论》又曰：“此皆聚于胃，关于肺。”

据于临床，内伤咳嗽证候甚多，除肺脏自病外，与肝胆、肾脏、脾胃均有密切关系，而其中久咳不愈者常多源自脾胃。

肺为华盖而属金，脾胃为中土而化生万物。按五行相生规律则土能生金。脾胃中土虚衰，土不生金而致肺虚咳嗽，为临床所常见。脾胃虽同属于土．而脾为阴土，胃为阳土，脾主生化气血，输布精微，故其病每多气虚，虽有脾阴损伤一途，而终不及气虚为多，故脾虚致咳者，治以益气健脾、培土生金为大法。胃主通降，又为津液之海，故其病每以津液不足为多。胃虚致咳者，治以养胃生津，培土生金而止咳。

脾肺气虚、土不生金而致咳嗽者，证见咳嗽经久不愈，咳声低微。病情较甚者，可见食减便溏，短气乏力。气虚及阳者，兼见畏寒跗冷，色白肌柔。脉见细软，或右手脉大无力，舌淡苔薄。方用四君子汤、异功散，或小建中汤、黄芪建中汤随证选用，有痰者六君子汤。食少便溏者，参苓白术散，兼见阳虚者，适当佐以温润扶阳之品

肺胃阴虚而致肺燥咳嗽者，匝见咳嗽经久不愈，干咳少痰或无痰，咳嗽夜甚于昼，夜间蒸热，食少萎黄，渴饮咽干，大便燥而不爽，脉细小或细小带涩，或右脉虚数，舌红而干，苔薄白。，治拟叶氏养胃汤，沙参麦冬汤或沙参玉竹方（南沙参、玉竹、石斛、桑叶、梨肉、茯神。为叶天士医案方。）

现于治验病例中，选取脾胃气虚咳嗽及肺胃津伤咳嗽各一例，以示一斑。

例一职员朱某，年近四旬。自诉频年以来，干咳不已，纳食不振，胃脘胀满，嗳气时作，泛恶频仍。西医诊断为肺气肿。中西医药杂治年余，依然如故，渐觉形神衰疲，食道有梗阻之感，胸次闷瞀，呼吸不畅。于1971年秋前来就诊。余视其脉软而无力，舌质淡而苔略厚。洋参四诊。证属中气虚衰，土不生金，肺气／卜足才生咳嗽。至于恶心泛漾，缘土虚则湿痰留滞胃脘，痰浊内扰则泛恶作矣。观前所服方，尽是开肺止咳之品，不惟无益，反且有害。为今之计，当宗《内经》“治病必求其本”之旨，以培土生金为法。遂拟一方，以六君合生脉加川贝粉：

党参9g白术9g茯苓9g甘草3g陈皮4．5g半夏6g麦冬6g五昧子4．5g川贝粉3g（吞）

以此为主方，加减予服二十余剂，竟得咳止纳馨，胸次畅然，神亦不惫。停药数月后再经医院复查，证实肺气肿业已消失。

例二友人徐君之子，年甫五龄，咳嗽已二年未愈。屡求名医援手，而屡治乏效。首由一医为诊，予服麻杏石甘汤加减方数十剂，服则咳止，停药则复咳如前。继求他医为治，主脾肾气虚大剂培土益气，三十余剂咳未少止。再请某儿科著名前辈诊治，用补肺阿胶散改汤加减，幸服数剂咳即止。半月后复咳如前，缘求治不易，自行原方以进，咳声时断时续。因循至1977年春节后，始就商于余。自患病起已二年矣。余诊得脉缓而涩，苔薄且净。闻咳则喉中痰鸣，咳甚时呕出白痰甚多，每次约可半饭碗余。此病初看似属痰饮为患，然脉呈虚象而非实证。盖脉缓无力为中土虚衰，涩而应指不足为津液亏损之的据。且余诊时正服某祖传儿医之方，尽是麻杏苏夏，且每方必用控涎丹9g包煎。已服二十余剂，咳不见减，痰不见少，显非痰饮为病。倘正属痰饮，如此用药痰咳必受其挫。余揣摩证情，推测此证初起时，原由外感伤肺、劫夺津液，加之杂药乱投，肺胃津液更伤，遂成金燥热郁之象。消克之药屡投，脾胃复伤，脾不能为胃行其津液以上灌于肺，反使水液凝滞，遇内火煎熬而为痰浊。中土一亏，则金失所养，故痰嗽愈甚。是水液不足，输布失常，而非水液过剩；是燥证而非痰饮。于病机之认识相反若此，倘辨证不明，失之毫厘，投剂用药则差之千里矣。何求愈病之云哉！患者之治，余意当养胃阴、润肺金、健脾土为法，佐以止咳消痰。为疏一方：

南沙参12g川石斛12g麦门冬9g炙紫菀9g炙冬花9g焦白术6g茯苓9g炙甘草3g甜杏仁9g炙兜铃9g

服二帖，咳嗽大减，再服四帖，诸症渐除。惟偶有咳嗽一、二声，即自行停药勿服。二旬后不慎风寒，又见发热咳嗽，前症复作，予疏表化痰药，表解热退，痰嗽依旧。又予前方三剂，痰嗽俱平，由是康复。

平衡五脏治久咳

《内经》云：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”肺为橐籥，司人呼吸。秉质清虚，不容纤物。因而无论内外之邪，皆能影响肺脏正常功能而致咳嗽。凡外邪袭人所致之咳，先宜速散其邪，治之尚易。而内伤久咳，往往诸药鲜效，殊费医家踌躇。盖人身五脏六腑，阴阳气血，宜处动态平衡之中。一旦失却平衡，或因木过旺而乘肺侮金；或因土太弱而生化不足；或因火盛烁金；或因水寒射肺。诸如此类，皆能导致肺病咳嗽，缠绵不已。当于对证之治咳方中，求其五脏六腑、阴阳气血之平，则内气调而咳嗽愈矣。略举数例于下：

例一女干部徐某，于豆蔻之年得气管炎，入冬辄咳呛不已。中年自部队转到地方，始有机会邀余为治，每数服必效，咳止后可保一冬不发。至1972年春节前一周，咳嗽又作。服药三帖已效，谓春节务须走亲访友，要求迅速止咳。余细勘其脉，左尺独细而沉，遂于原方中加熟地12g，三服咳即止。不惟春节未发，开春后亦未复作。1973年夏，为根治计，在某医院行冬病夏治之法。入冬咳嗽更甚，断其肺中有热，药须多吃方效。患者闻言不悦，遂不畏跋涉，去草药店求一“名医”诊治。余视其方，为肃肺降气化痰止咳之药，兼以较多清热解毒之品。所虑清热太过，难免遗殃。先后数诊竟服四十余剂。咳虽得愈，而脘胀纳呆、胃中发凉之证生矣。余谓君病原由冬病夏治，以热药敷贴肺俞，致肺中伏热而作咳。此非冬病夏治之过，乃医家不善择治之所致也。清肺固是，过剂则败胃伤中矣。予香砂六君汤，数帖寻愈。

例二同事谢某之女，二十余岁。十年前患顿咳，每晨起必咳数十声。数年后发作渐频，至诊时则一日四、五发，深以为苦。服药不少，效亦乌有。余察其脉左大略弦，右寸独强。舌无异常。是肺肝蕴热。为疏一方：

生黄芪15g桑白皮12g地骨皮12g杏仁9g川贝母9g甘草1．5g黛蛤散9g（包）枇杷叶9g（包）黄芩9g

三帖咳止大半，十帖全解。

例三一日偶过友人家，见其未婚妻咳嗽声频，于是细诘病情。谓咳嗽已经年余，在某名老中医处诊治一年，服药几无虚日，然咳嗽终未少减。视其方尽是养阴润肺，化痰止咳之品。察其舌则苔白腻。显是阴药过度，反致痰湿留中。所幸年富胃强，纳谷虽减而中焦未败。余细诊其脉，右寸独见浮涩，他脉尚平。疑其始由外感而治不如法，遂致迁延不已。今外感之脉尚在，是邪未解散，而病仍在肺卫，并未深入于里。患者病发之时，必先喉痒，痒甚则咳作，是邪欲透发之征。用药当助其宣散始为合辙。前治过用滋腻寒凉，致苔白脉涩，正宜借用王孟英杏蔻橘桔之剂，以开其肺而达其邪。方用：

苦桔梗9g陈皮6g蔻仁3g光杏仁9g荆芥9g甘草3g淡豆豉9g象贝母6g生谷芽12g

先后二诊，方未改动，服药七帖，药到病蠲。倘若阴凝之药再投，必入损症之门而痊愈无望矣。罗谦甫曰：“活人之道将与相，一旦在已权非轻。”为人司命者，可不慎欤！

以上三例中：

例一

素属肾阴亏损，其左尺脉常见细弱，甚至不应。故于止咳治标方中加熟地以滋肾水，使金水相生，则五脏气平，而肺气自复，咳嗽自止也。

例二为肝火犯肺、肺肝热炽。久之必损肺气。若清肺泄肝、降逆止咳，不益肺气效必不捷，是以重加黄芪，使金旺气充则制木有权，元气来复则阴火退位，五脏无偏颇，邪火自消而咳自止也。

例三乃外邪袭肺，误服滋腻凉润，填塞肺窍而致闭门留寇，邪达无路。不开其肺则金气壅而不平，是故治以开肺达邪，外邪散则肺金安和，五脏自调而咳止矣。

饮邪咳喘青龙祛

例一饮邪咳嗽

老年木工朱某，工作认真踏实，平昔作务辛劳，加之年高体弱，渐觉疲惫乏力。然仍一心为公，不暇休息。1974年4月初，天气乍暖还寒，不慎感受寒邪，啬啬恶寒，微微发热，并见咳嗽吐痰。投疏表宣肺止咳化痰之方，表解而咳嗽不已。连更数方依然全无效验，且疲惫益甚。停药十余日后，又来复诊，病未好转。改与止嗽散数帖仍不效，反觉全身蒸蒸发热，而以口腔表测之则体温正常，胸透亦无异常发现。于是余反复推敲，询知患者自感寒以后，心下时感塞闷不畅，经剧咳吐去痰液，心下塞闷之感可暂减轻，余始悟此乃饮邪为患，直书小青龙汤：

炙麻黄3g桂枝3g干姜1．2g细辛1．8g白芍6g炙甘草4．5g半夏9g五味子3g