473-伤寒证治准绳-第44章
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舌上
苔滑者不可攻也（成 脏结于法当下无阳证为表无热不往来寒热为半表半里无热其人反静为里无热经云舌上如胎者以丹
田有热胸中有寒以表里者皆寒故不可攻王朝奉云可刺关元穴服小柴胡汤）病胸中素有痞连在脐旁引入少腹入阴筋者此名
脏结死病发于阳而反下之热入因作结胸病发于阴而反下之因作痞所以成结胸者以下之太早故也（张 或谓成无己注云无
热而恶寒者发于阴也既无热而恶寒为阴证安有下之之理又岂止作痞而已哉夫仲景所谓阴阳者指表里而言也非此之谓也
病在表则当汗而反下之因作结胸病虽在里尚未入腑而辄下之因作痞所以成结胸者下之太早故也痞者下之太早故也经曰
脉浮而紧浮则为风紧则为寒风则伤卫寒则伤荣又曰脉浮而紧复下之紧反入里则作痞由此推之风邪入里则结胸寒邪入里
则为痞然此亦皆太阳病之所致非阴证之所为也又云病在阳应以汗解阳指表证而言也明矣况痞证诸条未有因无热而恶寒
下之而成者此成先生之误也）伤寒五六日呕而发热柴胡证具而以他药下之柴胡证仍在者复与柴胡汤此虽已下之不为逆必
蒸蒸而振却发热汗出而解若心下满而硬痛者此为结胸也大陷胸汤主之若满而不痛者此为痞柴胡不中与也宜半夏泻心汤
（活人云知是痞先用桔梗汤尤妙此方行气下膈用无不效正气未衰里不受邪故蒸蒸而振发热汗出然后则愈若下后邪传里
甚心下痞而硬痛者为结胸宜大陷胸汤以下里邪痞微但满而不痛此为柴胡不可用半夏泻心汤无己云下后阳邪传里者则结
于胸中以胸中为阳受邪与陷胸汤仲景于心下满而硬痛者与结胸在心之下乎无己巧言曲喻以阳受气于胸中阳邪传里则结
于胸为结胸者误也）
卷五合病并病汗下吐后等病
结胸
属性：心下痞结按之硬满而痛者结胸也按之硬满不痛者痞气也经曰病发于阳（发热而恶寒者）反下之热入因作结胸病发于
阴（无热而恶寒者）反下之因作痞所以成结胸者下之太早也盖表当汗反下之里之正气为下所损则表之全热乘虚入里结于
心下为结胸也里之阴分已受邪热为病是谓发于阴也或微热下证未全不任转泻而反下之则里之微热虽除而表之热邪又至
虽不结胸亦成痞也小结胸轻于大结胸而重于此也由误之大小非以痞为寒也经谓但结胸无大发热证为寒实结胸诚非寒也
但热微甚尔及夫脏结者经谓热结于脏则为病深故云难治若用凉剂而亦有生又阳结者热结于腑则微而浅也又留饮不败而
成头汗脉沉潜及附骨者积饮成水结胸也又有不因误下而成结胸与痞者此又失下及夫反汗而成者也经谓热已入里久不攻
之亦至结实名曰三死一生是失下也汗后热气传入心下而痞者是失汗也结胸固知当下或脉浮大者又不可下下之则死是犹
带表邪未全结实故也又结胸证悉具加之烦躁者亦不治也夫药所以能逐邪者必待胃气施布药力始能温汗吐下以逐其邪邪
气胜胃气绝者安可为之
太阳 病脉浮而动数浮则为风数则为热动则为痛数则为虚头痛发热微盗汗出而反恶寒者表未解也医反下之动数变
迟膈内拒痛胃中空虚客气动膈短气躁烦心中懊 阳气内陷心下因硬则为结胸大陷胸汤主之（成 动数皆阳脉也当责邪在
表睡而汗出者谓之盗汗为邪气在半里半表则不恶寒此头痛发汗微盗汗出又恶寒者表未解也当发其汗医反下之虚其胃气
表邪乘虚则陷邪在里则见阳脉邪在里则见阴脉邪气内陷动数之脉所以变迟而浮脉独不变者以邪结胸中上焦阳结脉不得
而沉也客气者外邪乘胃中空虚入里结于胸膈膈中拒痛者客气动膈也金匮要略曰短气不足以息者实也短气躁烦心中懊
皆邪热为实阳气内陷气不得通于膈壅于心下为硬满而痛成结胸也与大陷胸汤以下结热丹 谨按太阳病在表未曾解在表
而攻里可谓虚矣而况所得之脉皆浮而动数乎今得误下动数变迟矣而又曰胃中空虚又曰短气躁烦虚之甚矣借曰阳气内陷
心下因硬而可迅攻之乎岂大结胸之力缓于承气况已下者不可再下宁不畏其虚乎上文曰结胸脉浮大者不可下下者死又曰
结胸证悉具烦躁者死今曰脉浮又曰烦躁大陷胸果可用乎彼阳病实下后若胃中空虚客气动膈心中懊 者以栀子豉汤吐胸
中之邪况太阳失下后明有虚证乎）伤寒六七日结胸热实脉沉而紧心下痛按之石硬者大陷胸汤主之（上文既言病发于阳而
反下之热入因作结胸则下文不必赘矣上文但言所致结胸之由至此则又发明结胸之脉与证也成注谓此不云下后而云伤寒
六七日则是传里之实热误矣 张 经言所以成结胸者以下之太早故也此不云下后则云伤寒六七日结胸热实此亦不因下
早而结胸者何也夫下早结胸事之常热实结胸事之变其热实传里为结胸乃法之关防不尽者故仲景述其证以注方于其下也
于此可见古人用心曲尽其妙且如下章以水结胸胁但头汗出者以大陷胸汤主之亦在常法之外故条例其证以彰其理也亦或
其人本虚或曾吐下而里气弱外邪因入故自为结胸者也然所入之因不同其证治则一理而已）伤寒十余日热结在里复往来寒
热者与大柴胡汤但结胸无大热者此为水结在胸胁也但头微汗出者大陷胸汤主之（成 伤寒十余日热结在里是可下之证复
往来寒热为正邪分争未全敛结与大柴胡汤下之但结胸无大热者非热结也是水余结于胸胁谓之水结胸周身汗出者是水饮
外散则愈若但头微汗出余处无汗是水饮不得外泄停蓄而不行也与大陷胸汤以逐其水活人云水结胸小半夏加茯苓汤以小
柴胡去大枣加牡蛎汤）太阳病重发汗而复下之不大便五六日舌上燥而渴日晡时小有潮热从心下至少腹硬满而痛不可近者
大陷胸汤主之（详潮热）
x大陷胸汤方x
大黄（六两去皮） 芒硝（一升） 甘遂（一钱为末）上三味以水六升先煮大黄取二升去滓纳芒硝煮一二沸纳甘遂
末温服一升得快利止后服
结胸由邪在胸中处身之高分宜若何吐然所谓结者诸阳受气于胸中邪气与阳气相结不能分辨气不通壅于心下为硬为
痛是邪正固结于胸中非虚烦膈实之所同是须攻下可也低者举之高者陷之以平为正结胸为高邪陷下以平之故曰陷胸汤也
陷胸破结非苦寒直达者不能是以甘遂为君内经曰咸味涌泄为阴又曰咸以软之气坚者以咸软热胜者以寒消是以芒硝咸寒
为臣荡涤邪寇除去不平将军之功也陷胸涤热是以大黄苦寒为使利药之中此驶剂也伤寒错恶结胸为甚非此不能通利剂大
而数少须其迅速分解邪结也
x丹x 此证经曰胃中空虚曰短气躁烦曰脉浮此汤不可轻用
小结胸病正在心下按之则痛脉浮滑者小陷胸汤主之（上文云硬满而痛不可近者是不待按而亦痛也此云按之则痛是手
按之然后作痛尔上文云至少腹是通一腹而言之此云在正心下则少腹不硬痛可知矣热微于前故云小结胸也）
x小陷胸汤方x
半夏（汤洗半升） 黄连（一两） 栝蒌实（大者一枚）上三味以水六升先煮栝蒌取三升去滓纳诸药煮取二升去滓
分温三服（一服未效再微服解下黄涎便安也苦以泄之辛以散之黄连栝蒌实之苦寒以泄热半夏之辛以散结）
病在阳应以汗解之反以冷水 之若灌之其热被却不得去弥更益烦肉上粟起意欲饮水反不渴者服文蛤散若不瘥者与
五苓散寒实结胸无热证者与三物小陷胸汤白散亦可服
x白散方x
桔梗 贝母（各三分） 巴豆（一分去皮心熬黑研如脂）上三味为末纳巴豆更于臼中杵之以白饮和服强者半钱羸者
减之病在膈上必吐在膈下必利不利进热粥一杯利过不止进冷粥一杯假令汗出已腹中痛与芍药一两如上法上热实结胸及
寒实结胸活人不拘寒热但用陷胸汤不瘥者用枳实理中丸应手而愈结胸项亦强如柔痉状下之则和宜大陷胸丸
x大陷胸丸方x
大黄（半斤） 葶苈（熬） 芒硝 杏仁（去皮尖熬黑各半升）上四味捣筛二味纳杏仁芒硝合研如脂和散取如弹丸
一枚别捣甘遂末一钱匕白蜜二合水二升煮取一升温顿服之一宿乃下如不下更服取下为效禁如药法海藏云大陷胸汤太阳
入本药也大陷胸丸阳明药也小陷胸汤少阳药也大陷胸治热实大陷胸丸兼喘小陷胸治痞（大黄芒硝之苦咸所以下热葶苈杏
仁之苦甘所以泄满甘遂取其直达白蜜取其润利皆以下泄满实物也）
心下满痛如结胸状若头下强痛眩冒者刺大椎肝俞若汗下后头项强痛发热小便不利者桂枝去桂加茯苓白术汤（方论并
见项强）
太阳病二三日不能卧但欲起心下必结脉微弱者此本有寒也反下之若利止必作结胸未止者四日复下之此作协热利也
太阳病下之脉浮者必结胸也太阳少阳并病而反下之成结胸心下硬下利不止水浆不下其人心烦结胸证悉具烦躁者亦死结
胸脉浮大不可下下之则死（张 用药如兵用知可而进知难而退此理势之必然也夫寸淫关沉乃结胸可下之脉今脉浮大心中
虽结其表邪尚多未全结也若辄下之重虚其里外邪复聚而必死矣仲景所以言此为箴戒使无踵其弊也其脉既不可攻当以候
其变而待其实假如小结胸证其脉浮滑按之则痛故知邪非深结亦不敢下无过解除心下之热耳小陷胸汤主之或又曰结胸倘
有外证大陷胸远可用否予曰结胸无外证或有微热或有小潮热仲景已明言之其余别无表证其邪亦未结实不可以结胸论也
经曰伤寒六七日若有外证发热恶寒支节烦痛微呕心下支结外证未去者柴胡加桂枝汤主之又伤寒六七日已发汗而复下胸
胁微结小便不利渴而不呕但头汗出往来寒热心烦者此未为解也柴胡桂枝干姜汤主之以上之证虽云心下支结及言胸胁满
微结二条俱有外证所以柴胡加桂及加桂姜以和解之如无外证止有胸腹结实而痛者方为结胸病也）
x附x
x活x 若误下之初未成结胸者急频与理中汤自然得解更不作结胸盖理中汤治中焦故也此古人亦说不到后人因消息得
之若大 转损有厥证者兼与四逆汤便安胃中虽和伤寒未退者宜候日数足可下却以承气再下之盖前来下之未是故也
西晋崔功行云伤寒结胸欲绝心膈高起手不得近用大陷胸汤皆不瘥者此是下后虚逆气已不理而毒复上攻气毒相搏结
于胸者当用枳实理中丸先理其气次疗诸疾古今用之如神
x枳实理中丸方x
枳实（十六斤麸炒） 茯苓 人参 白术 干姜（炮） 甘草（炙以上各二两）上为末炼蜜丸如鸡子黄大每服一丸
热汤化下连进二三服胸中豁然渴者加栝蒌根一两自汗者加牡蛎二两 过下利亦加
x海x x增损理中丸x 王朝奉云大小陷胸汤丸不愈者宜与之
人参 白术 栝蒌 牡蛎（ ） 甘草（炙各二两） 干姜（炒白半两） 枳实（麸炒二十四枚） 黄芩（去枯一
两）上为末炼蜜为丸如弹子大汤一盏煎服一丸不解复与之不过五六丸胸中豁然矣药之神速未尝见也渴者加栝蒌根自汗加
牡蛎
x活x 水结在胸胁间亦名结胸其证头微汗出但结胸无热者小半夏加茯苓汤小柴胡去枣加牡蛎
x孙x 俞伯道忽患微热心下满头有汗不能解众医以为温病用表药有谓食在膈者治之皆不愈召孙至乃用半夏茯苓汤遂
瘥众问其故曰头有汗心下满非湿证乃水结胸胁也水既去其病乃愈且如湿气心下满自当遍身汗若有食心满头岂得汗若言
是表身又不疼不恶寒表证何在故凡水结胸胁头必有汗耳
小半夏加茯苓汤（方见呕门）
x穿结散x 大实大满心胸高起气�
