临证指南医案-第37章

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曹（五一）　色鲜明。属上有痰饮。盖上实则下虚。半百年岁。未得种玉。诊得脉左小不静。右部弦滑。法　
当清肺胃之热痰。益肾肝之精血。仿曼倩卫生方法。　
燕窝胶　甜梨膏　人参　黄　麦冬　山药　茯苓　于术　黄节　黑节　鹿尾胶　羊内肾　
淡苁蓉　故纸（胡桃蒸）　青盐　
芮　向来痰多食少。而参术服饵未合。此　质为阳。不受温热刚燥之剂。上年冬季温暖。入春　
痰愈多。体中微倦。由乎藏聚未固。春气自地升举之征。法当摄肾固真。乃治痰之本。方为有益。（肾虚痰多）　
熟地　茯苓　补骨脂　胡桃肉　杞子　五味　牛膝　远志　车前　蜜丸。　
痰症之情状。变幻不一。古人不究标本。每着消痰之方。立消痰之论者甚多。后人遵其法　
而用之。治之不验。遂有称痰为怪病者矣。不知痰乃病之标。非病之本也。善治者。治其所　
以生痰之源。则不消痰而痰自无矣。余详考之。夫痰乃饮食所化。有因外感六气之邪。则　
脾肺胃升降之机失度。致饮食输化不清而生者。有因多食甘腻肥腥茶酒而生者。有因　
本质脾胃阳虚。湿浊凝滞而生者。有因郁则气火不舒。而蒸变者。又有肾虚水泛为痰者。　
此亦因土衰不能制水。则肾中阴浊上逆耳。非肾中真有痰水上泛也。更有阴虚劳症。龙　
相之火。上炎烁肺。以致痰嗽者。此痰乃津液所化。必不浓浓。若欲消之。不惟无益。而徒伤　
津液。其余一切诸痰。初起皆由湿而生。虽有风火燥痰之名。亦皆因气而化。非风火燥自　
能生痰也。其主治之法。惟痰与气一时壅闭咽喉者。不得不暂用豁痰降气之剂以开之。　
余皆当治其本。故古人有见痰休治痰之论。此诚千古之明训。盖痰本饮食湿浊所化。人　
岂能禁绝饮食。若专欲消之。由于外邪者。邪散则痰或可清。如寒痰温之。热痰清之。湿痰　
燥之。燥痰润之。风痰散之是也。若涉本原者。必旋消旋生。有至死而痰仍未清者矣。此乃　
不知治本之故耳。今观案中治法。有因郁因火者。必用开郁清火为君。以消痰佐之。有因　
湿因热者。则用燥湿清热。略佐化痰之品。若因肝肾虚而生痰者。则纯乎镇摄固补。此真　
知治痰之本者矣。若因寒因湿者。更当于痰饮门兼参而治之。（华岫云）　
徐评　所列方案。皆治肺胃浮痰之药。若透经入络。盘踞脏腑。及三焦隐处之老痰。尚有峻厉　
制炼之方。此等方不能奏效也。　

卷五
痰饮
属性：某（六一）　高年卫阳式微。寒邪外侵。引动饮邪。上逆咳嗽。形寒。仲景云。治饮不治咳。当以温药通和　
之。（外寒引动宿饮上逆）　
杏仁（三钱）　粗桂枝（一钱）　淡干姜（一钱半）　茯苓（三钱）　苡仁（三钱）　炙草（四分）　
周　向有耳聋鸣响。是水亏木火蒙窍。冬阳不潜。亦属下元之虚。但今咳聋。喉下有痰音。胁痛。　
卧着气冲。乃冲阳升而痰饮泛。脉浮。当此骤冷。恐有外寒引动内饮。议开太阳以肃上。　
云茯苓　粗桂枝　干姜　五味（同姜打）　白芍　炙草　
当午时服。　
某（二一）　新凉外束。肺受寒冷。气馁不降。宿饮上干。而病发矣。法当暧护背心。宿病可却。　
淡生姜粉　半夏　蛤蜊粉　茯苓　桂枝木　苡仁煎汤。　
某（五十）　背寒咳逆。此属饮象。先当辛通饮邪。以降肺气。（饮上逆肺气不降）　
鲜枇杷叶　杏仁　茯苓　橘红　生姜　半夏　
某（五二）　脉右大弦。气喘。咳唾浊沫。不能着枕。喜饮汤水。遇寒病发。此属饮邪留于肺卫。如见咳。投　
以清润。愈投愈剧矣。　
葶苈子　山东大枣　
徐（氏）　痰饮上吐。喘不得卧。乃温邪阻蔽肺气。气不下降。壅滞不能着右。议用宣通。开气分方法。　
小青龙去细辛麻黄加苡仁白糖炒石膏。　
沈（妪）　冬温。阳不潜伏。伏饮上泛。仲景云。脉沉属饮。面色鲜明为饮。饮家咳甚。当治其饮。不当治　
咳。缘高年下焦根蒂已虚。因温暖气泄。不主收藏。饮邪上扰乘肺。肺气不降。一身之气交阻。　
熏灼不休。络血上沸。经云。不得卧。卧则喘甚痹塞。乃肺气之逆乱也。若以见病图病。昧于色　
诊候气。必致由咳变幻。腹肿胀满。渐不可挽。明眼医者。勿得忽为泛泛可也。兹就管见。略述　
大意。议开太阳。以使饮浊下趋。仍无碍于冬温。从仲景小青龙越婢合法。　
杏仁　茯苓　苡仁　炒半夏　桂枝木　石膏　
白芍　炙草　
方（氏）　冷暖失和。饮泛气逆。为浮肿喘咳。腹胀。卧则冲呛。议用越婢方。　
石膏　杏仁　桂枝　炒半夏　茯苓　炙草　
施（四七）　劳烦太甚胃阳受伤。外卫单薄。怯寒畏冷。食物少运痰饮内起。气阻浊凝胸背皆痛。辛甘　
理阳已效。当此长夏。脾胃主令。崇其生气。体旺病可全好。（脾胃阳虚）　六君子加益智木香。　
黄（三四）　身居沿海。氛瘴雾露客邪。侵入清阳。阳伤畏寒。久嗽病患不知却病护身。犹然用力承办。　
里结饮邪。沉痼不却病。茯苓桂枝汤。　
胡（四六）　脉沉而微。微则阳气不足。沉乃寒水阴凝。心痛怔忡。渐及两胁下坠。由阳衰不主营运。痰　
饮聚气欲阻。致痛之来。其心震之谓。亦如波撼岳阳之义。议用外台茯苓饮合桂苓方。　
人参　茯苓　半夏　枳实　桂枝　姜汁　
白（二六）　脉沉小弦。为阴浊饮邪。　质阳不充旺。胸中清气不得舒展旷达。偶触入寒冷。或误进寒　
物饮邪暴冷。凝结胸痞。当平日食物。忌用酒肉腥浊。便清阳流行。常服仲景苓桂术甘汤百　
剂。若病来因冷。即服大顺散。　
戴　病去。神已爽慧。但本脉带弦。平素有饮。为阳气不足之体。年纪渐多。防有风痹。此酒肉宜　
少用。劳怒当深戒矣。议外台茯苓饮方。　
人参　茯苓　广皮　枳实　半夏　金石斛　
朱（四九）　烦劳太过。阳伤。痰饮日聚。阳跷脉空。寤不成寐卫阳失护。毛发自坠。乃日就其衰夺矣。　
初进通饮浊以苏阳。接服外台茯苓饮。　
吴（氏）　脉弦。背中冷。左偏微痛。食少欲呕。四肢牵强。此饮邪内结。议通阳气。　
桂枝　茯苓　半夏　姜汁　炙草　大枣　
某　眩晕恶心胸脘不爽。脉右弦左弱。面色红亮。此乃痰饮上泛。有厥中之事。　
炒半夏　制蒺藜　橘红　煨天麻　石菖蒲　茯苓　姜汁　
尤　口中味淡。是胃阳虚。夫浊饮下降痛缓。向有饮湿为患。若不急进温通理阳。浊饮必致复　
聚。议大半夏汤法。　
人参　半夏　茯苓　枳实　姜汁　
张（二七）　酒客谷少中虚。常进疏散表药。外卫之阳亦伤。其痰饮发时。胸中痞塞。自述或饥遇冷病　
来。其为阳气受病何疑。不必见痰搜逐。但护中焦脾胃。使阳气健运不息。阴浊痰涎。焉有窃　
踞之理。（脾阳不运）　
生于术　川桂枝　茯苓　淡姜渣　苡仁　泽泻　姜枣汤法丸。　
王（三二）　脉沉为痰饮。是阳气不足。浊阴欲蔽。当以理脾为先。俾中阳默运。即仲景外饮治脾之意。　
苓桂术甘加半夏陈皮水法丸。　
某（三四）　舌白。咳逆不渴。非饮象而何。宜宣温药和之。　
杏仁　苡仁　半夏　干姜　粗桂枝　茯苓　浓朴　炙草　
某　食后脘中痞阻。按之漉漉有声。手麻胁痛。心烦。耳目昏眩。是气不流行。痰饮内聚中焦。用　
桂苓丸。竹沥姜汁法丸。　
又　桂枝　人参　茯苓　半夏　广皮　炙草　
黄　味过甘腻。中气缓。不主运。延绵百天。聚气结饮。东垣云。病久发不焦。毛不落。不食不饥。乃　
痰饮为患。饮属阴类。故不渴饮。仲景五饮互异。其要言不繁。当以温药和之。通阳方法。固无　
容疑惑。大意外饮宜治脾。内饮治肾。是规矩准绳矣。议用苓桂术甘汤。　
某　形体似乎壮实。阳气外泄。畏风怯冷。脾阳消乏。不司健运。水谷悍气。蒸变痰饮。隧道日壅。　
上实下虚。仲景谓饮邪当以温药和之。苓桂术甘得效。从外饮立方。　
人参　淡附子　生于术　枳实　茯苓　泽泻　
荆沥姜汁法丸。　
某　老人久嗽妨食。议以外饮治脾。苓桂术甘汤。　
王（三四）　脉沉。背寒。心悸如坠。形盛气衰。渐有痰饮内聚。当温通补阳方复辟。斯饮浊自解。　
（脾肾阳虚）　
人参　淡附子　干姜　茯苓　生于术　生白芍　
冯　阳虚则形寒汗出。痰饮痞聚。都是阴浊成形。乘阳气衰微。致上干窃踞。古人法则。必通其　
阳以扫阴氛。但宿病无急攻方。况平素忧郁。气滞血涩。久耗之体。不敢纯刚。防劫液耳。　
人参　熟附子　淡干姜　炒川椒　川桂枝　乌梅肉　生白芍　另真武丸（三两）　
程（四八）　左脉沉静。右脉微弦。四旬清阳日薄。脾脏鼓运渐迟。加以烦心萦思。水谷悍气。蕴蒸痰饮。　
仲景谓外饮当治脾阳。况中年常有遗泄之患。按脉非龙相之动搏。议固下益肾。转旋运　
脾二方。分早晚服。早服从还少聚精七宝。参用丸方。　
熟地　苁蓉　枸杞　五味　萸肉　茯神　
山药　菟丝　覆盆　鱼胶　菖蒲　远志　龙骨　青盐　
熟蜜同枣肉捣丸。早服五七钱。　
茅术　于术　半夏　茯苓　广皮　生益智　白蒺　钩藤　
姜枣汤泛丸。晚服三钱。开水下。　
徐　清阳未展。浊阴欲踞。久延必结痰饮。议用真武丸二钱五分。人参一钱煎汤送。胃阳得震。　
浊当退避矣。十服。　
某　脉沉弦。饮泛呛咳。乃下虚无以制上。议早服肾气丸。摄纳下焦散失。以治水泛之饮。午服　
外台茯苓饮。转旋中焦。使食不致酿痰。茯苓饮去术。　
某（七一）　高年久嗽。脉象弦大。寤不成寐。乃阳气微漓。浊饮上泛。仲景云。进温药和之。（脾胃阳　
虚饮逆咳呕）　
杏仁（三钱）　茯苓（三钱）　川桂枝（一钱）　生姜（一钱）　苡仁（三钱）　炙草（四分）　大　
枣（二枚）　
顾（二四）　咳嗽数月。呕出涎沫。建中不应。已非营卫损伤。视其面色鲜明。饮食仍进。仿饮邪主治。　
小半夏汤加桂枝杏仁姜汁。　
李（三八）　劳伤阳气。内起痰饮。卧着气钝饮阻。其咳为多。痰出稍通势缓。且体常汗泄。非风寒表邪　
不解。并不热渴。亦非火炎烁金。仲景云。饮家而咳。当治饮。不当治咳。　
茯苓　桂枝木　苡仁　炙草　姜汁　
陈　脉涩小。舌白不渴。身动呕痰。身如在舟车中。此寒热攻胃致伤。逆气痰饮互结。通补阳明　
为正。白术甘草守中。未能去湿。宜缓商。　
人参汁　半夏　枳实汁　茯苓　竹沥　姜汁　
马（三四）　肌肉丰溢。脉来沉缓。始发右季胁痛。汤饮下咽。汨汨有声。吐痰涎头痛。此皆脾胃阳微。寒　
湿滞聚。年方壮盛。不必介怀。温中佐其条达。运通为宜。　
茅术　浓朴　半夏　茯苓　陈皮　淡姜渣　胡芦巴　炙草　姜汁泛丸　
马（四十）　甘缓颇安。辛泄不受。此阳分气衰。将来饮邪日聚。然卧着咳多。清气失旋。先用苓桂术甘　
汤。继进外台茯苓饮。　
曹（四七）　中年阳气日薄。痰饮皆属阴浊。上乾清道。为冲逆咳嗽。仲景治法。外饮治脾。内饮治肾。分　
晰甚明。昔年曾用桂苓泽术得效。是治支饮治法。数年真气更衰。古人谓饮邪当以温药和　
之。须忌治嗽肺药。　
先用小青龙去麻辛　接服外台茯苓饮。　
程（五七）　昔肥今瘦为饮。仲景云。脉沉而弦。是为饮家。男子向老。下元先亏。气不收摄。则痰饮上泛。　
饮与气涌。斯为咳矣。今医见嗽。辄以清肺降气消痰。久而不效。更与滋阴。不明痰饮皆属浊　
阴之化。滋则堆砌助浊滞气。试述着枕咳呛一端。知身体卧着。上气不下。必下冲上逆。其痰　
饮伏于至阴之界。肾脏络病无疑。形