临证指南医案-第26章

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黄（氏）灵枢经云。中气不足。溲便为变。是崩淋泄泻。皆脾胃欲败之现症。今汤水下咽。少顷倾囊　
涌出。岂非胃阳无有。失司纳物乎。奈何业医者。中怀疑惑。但图疲药。待其自安。怕遭毁谤　
耳。此症一投柔药。浊升填塞。必致胀满。仲景于阳明满实。致慎攻下者。恐以太阴之胀误　
治耳。今舌微红微渴。皆是津液不肯升扬。脾弱不主散精四布。世岂有面色如白纸。尚不以　
阳气为首重也耶。　
人参　熟于术　炙甘草　炮姜　茯神　南枣　
张　呕吐胀闷。虚中气滞。　
人参　茯苓　砂仁　
某（氏）　脉微肢冷。呕吐清水。食不下化。带下脊髀酸　。阳气素虚。产后奇脉不固。急扶　
其阳。用附子理中汤。　
附子　人参　生白术　炮姜　炙草　
又　暖胃阳以劫水湿。带下自缓。照前方加胡芦巴。　
又　脉象稍和。已得理中之效。议用养营法。　
养营去远志黄　五味　即作丸方。　
蔡（妪）　凡论病。先论体质形色脉象。以病乃外加于身也。夫肌肉柔白属气虚。外似丰溢。里真大　
怯。盖阳虚之体。为多湿多痰。肌疏汗淋。唇舌俱白。干呕胸痞。烦渴引饮。由乎脾胃之阳伤　
触。邪得僭踞于中。留蓄不解。正衰邪炽。试以脉之短涩无神主义之。阳衰邪伏显然。况寒凉不　
能攻热。清邪便是伤及胃阳之药。今杳不纳谷。大便渐稀。若不急和胃气。无成法可遵。所　
谓肥人之病。虑虚其阳。参拟一方。仍候明眼采择。（胃阳虚邪伏不食）　
人参　半夏　生于术　枳实　茯苓　生姜　
吴（三六）　壮年形伟。脉小濡。恶闻秽气。食入呕哕。缘阳气微弱。浊阴类聚。口鼻受污浊异气。先入募　
原。募原是胃络分布。上逆而为呕吐。此病理标者。用芳香辟秽。扶正气治本。以温上通阳。（阳虚　
吸受秽浊气）　
藿香　草果　公丁香　茯苓　浓朴　砂仁壳　广皮　荜茇　
又　人参　茯苓　生益智　胡芦巴　煨木香　煨姜　
孙　寒郁化热。营卫气窒。遂发疮痍。食入即吐。胃中热灼。当忌进腥油。先用加味温胆汤。（呕伤胃中邪热劫津）　
鲜竹茹（一钱半）　半夏（一钱半）　金石斛（三钱）　茯苓（一钱半）　广皮白（一钱半）　
枳实（一钱）　姜汁（一匙调）　
吴　两番探吐。脘痛立止。气固宣畅。胃津未能无损。风木来乘。外冷里热。诊脉右大。并不搏指。　
当少少进谷以养胃。多噫多下泄气。调和中焦为宜。　
炒竹茹　半夏　川斛　橘红　黑山栀　香豉　
曹（四三）　少腹属肝。肝厥必犯阳明胃腑。故作痛呕。二年来病患已不知因何起病。医徒见病图治。　
想肝肾必自内伤为病。久则奇经诸脉交伤。经谓冲脉动。而诸脉交动也。议温通柔润剂。从　
下焦虚损主治。（肝肾虚冲脉气上逆）　
淡苁蓉干（一钱半）　茯苓（三钱）　当归（二钱）　杞子（二钱）　炒沙苑（一钱半）　肉桂心（五分）　
后加鹿角霜。　
何　寒热呕吐。胸中格拒。喜暖饮怕凉。平昔胃阳最虚。热邪内结。体虚邪实。最防痉厥。（热邪内结）　
人参　黄芩　炒半夏　姜汁　川连　枳实　
某　舌赤。浊呕。不寐不饥。阳邪上扰。治以苦辛。进泻心法。　
淡黄芩　川连　炒半夏　枳实　姜汁　
某　郁热阻饮痹呕。有年最虑噎膈。　
半夏　金斛　姜汁　茯苓　杏仁　广皮白　
毛（氏）　旧有胃痛脘痹呕吐之病。秋前举发。已得小安。近痛呕复来。身体　热。宿病未罢。而暑热　
秽气上窍侵入。三焦混淆。恐内闭变现痉厥。（暑秽内结）　
川连　淡黄芩　半夏　姜汁　黑山栀　枳实汁　
某　舌黄不渴饮。久嗽欲呕吐。前用金匮麦门冬汤养胃小效。自述背寒口吐清痰。暑湿客邪　
未尽。虚体。当辅正醒脾却暑。　
人参　茯苓　广皮　半夏　姜汁　
郭（五八）　知饥能纳。忽有气冲。涎沫上涌。脘中格拒。不堪容物。内经谓肝病吐涎沫。丹溪云。上升之　
气。自肝而出。木火上凌。柔金受克。咳呛日加。治以养金制木。使土宫无戕贼之害。滋水制火。　
令金脏得清化之权。此皆老年积劳致伤。岂攻病可效。（肝火刑金）　
苏子　麦冬　枇杷叶　杏仁　北沙参　桑叶　丹皮　降香　竹沥　
曹（四五）　劳倦嗔怒。呕吐身热。得汗热解。而气急不寐不饥。仍是气分未清。先以上焦主治。以肺主　
一身气化也。　
杏仁　郁金　山栀　香豉　橘红　栝蒌皮　
呕吐症。内经与金匮论之详矣。乃后人但以胃火胃寒痰食气滞立论。不思胃司纳食。主　
乎通降。其所以不降而上逆呕吐者。皆由于肝气冲逆。阻胃之降而然也。故灵枢经脉　
篇云。足厥阴肝所生病者。胸满呕逆。况五行之生克。木动则必犯土。胃病治肝。不过隔一　
之治。此理浅近易明。人乃不能察。而好奇之辈。反夸隔二隔三之治。岂不见笑于大方也　
哉。试观安胃丸。理中安蛔丸。所用椒梅。及胃虚客气上逆之旋复代赭。此皆胃药乎。抑肝　
药乎。于此可省悟矣。今观先生之治法。以泄肝安胃为纲领。用药以苦辛为主。以酸佐之。　
如肝犯胃而胃阳不衰有火者。泄肝则用芩连。楝之苦寒。如胃阳衰者。稍减苦寒。用苦辛　
酸热。此其大旨也。若肝阴胃汁皆虚。肝风扰胃呕吐者。则以柔剂滋液养胃。熄风镇逆。若　
胃阳虚。浊阴上逆者。用辛热通之。微佐苦降。若但中阳虚而肝木不甚亢者。专理胃阳。或　
稍佐椒梅。若因呕伤。寒郁化热。劫灼胃津。则用温胆汤加减。若久呕延及肝肾皆虚。冲气　
上逆者。用温通柔润之补。下焦主治。若热邪内结。则用泻心法。若肝火冲逆伤肺。则用养　
金制木。滋水制火。总之治胃之法。全在温通。虚则必用人参。药味皆属和平。至于治肝　
之法。药味错杂。或寒热互用。或苦辛酸咸并投。盖因厥阴有相火内寄治法不得不然耳。　
但观仲景乌梅丸法。概可知矣。案辑六十有余。大半皆由肝邪为患。非先生之卓识。安能　
畅发此理乎哉。（华岫云）　
徐评　所录诸方。属蓄饮者四五。属反胃者二三。反胃自有主治之法。蓄饮亦有成方可用。乃　
全不分别。惟以治肝胃之药参错成方。又用人参及姜附者七八。皆与反胃蓄饮相反。则呕吐　
一症。此老全未梦见也。患诸病者。亦大不幸矣。　
洞庭有一金姓者。患呕吐症数年。其先人与此老甚相契。此老竭力治之年余。皆用此等方。而　
病者几殆。因求治于余。余曰蓄饮也。世无知者。为制一方。其病立已。其人因受业于余。即此可　
征矣。　

卷四
吐蛔
属性：王　厥阴吐蛔。寒热干呕。心胸格拒。舌黑。渴不欲饮。极重之症。（胃虚肝乘）　
乌梅肉（一钱半）　桂枝木（一钱）　炒黑川椒（四分）　白芍（一钱）　小川连（三分）　黄芩（一钱）　
生淡干姜（一钱）　
席　脉右歇。舌白渴饮。脘中痞热。多呕逆稠痰。曾吐蛔虫。此伏暑湿。皆伤气分。邪自里发。神欲　
昏冒。湿邪不运。自利粘痰。议进泻心法。半夏泻心汤。　
又　凡蛔虫上下出者。皆属厥阴乘犯阳明。内风入胃。呕吐痰涎浊沫。如仲景厥阴篇中。先　
厥后热同例。试论寒热后。全无汗解。谓至阴伏邪既深。焉能隔越诸经以达阳分。阅医药方。　
初用治肺胃。后用温胆茯苓饮。但和胃治痰。与深伏厥阴之邪未达。前进泻心汤。苦可去湿。　
辛以通痞。仍在上中。服后胸中稍舒。超时稍寐。寐醒呕吐浊痰。有黄黑之形。大凡色带青黑。　
必系胃底肠中逆涌而出。老年冲脉既衰。所谓冲脉动。则诸脉皆逆。自述呕吐之时。周身牵　
引。直至足心。其阴阳跷维。不得自固。断断然矣。仲景于半表半里之邪。必用柴芩。今上下　
格拒。当以桂枝黄连汤为法。参以厥阴引经。为通里之使。俾冲得缓。继进通补阳明。此为治　
厥阴章旨。　
淡干姜　桂枝　川椒　乌梅　川连　细辛　茯苓　
又　肝郁不舒。理进苦辛。佐以酸味者。恐其过刚也。仿食谷则呕例。　
人参　茯苓　吴萸　半夏　川连　乌梅　
又　疟来得汗。阴分之邪已透阳经。第痰呕虽未减。青绿形色亦不至。最属可喜。舌心白苔未　
净。舌边渐红。而神倦困惫。清邪佐以辅正。一定成法。　
人参　半夏　茯苓　枳实汁　干姜　川连　
又　食入欲呕。心中温温液液。痰沫味咸。脊背上下引痛。肾虚水液上泛为涎。督脉不司约束。　
议用真武撤其水寒之逆。二服后接服。　
人参　半夏　茯苓　桂枝　煨姜　南枣　
又　别后寒热三次。较之前发减半。但身动言语。气冲。涌痰吐逆。四肢常冷。寒热。汗出时四肢　
反热。此阳衰胃虚。阴浊上乘。以致清气无以转舒。议以胃中虚。客气上逆为噫气呕吐者。可　
与旋复代赭汤。仍佐通阳以制饮逆。加白芍附子。　
又　镇逆方虽小效。究是强制之法。凡痰饮都是浊阴所化。阳气不振。势必再炽。仲景谓饮邪　
当以温药和之。前方劫胃水以苏阳。亦是此意。议用理中汤。减甘草之守。仍加姜附以通阳。　
并入草果以醒脾。二服后接用。　
人参　干姜　半夏　生白术　附子　生白芍　
王　脉沉弦。腹痛呕吐。鼻煤舌绛。面带青晦色。夏秋伏暑发热。非冬月。乃误表禁食。胃气受伤。　
致肝木上干胃土。蛔虫上出。遂成重病。常有厥逆之虑。拟进泄肝和胃。得痛止呕缓。冀有转机。　
川椒　川连　乌梅　干姜　人参　茯苓　
生白芍　川楝子　
程　大病后。胃气极伤。肝木乘土。蛔欲透膈。脘胁阵痛。是土衰木克。古人以狐惑虫厥。都以胃　
虚少谷为训。　
安胃丸　人参川椒乌梅汤化送二钱。　
周（三一）　两胁痛。尤甚于左。呕吐蛔虫。年前好食生米。此饥饱加以怒劳。胃土不和。肝木　
来犯。试观幼稚有食米麦泥炭者。皆里滞久聚。初从湿热郁蒸而得。宜和阳宣腑。辛窜通络。湿去热走。　
腑络自和。　
川连　干姜　桂枝　金铃子　延胡　芦荟　白芍　枳实　乌梅丸服三钱。　
李　身不壮热。二便颇通。已非风寒停滞之病。因惊动肝。厥气下泛。蛔虫上攻触痛。呕吐清涎。　
仲景云。蛔虫厥都从惊恐得之。人参安蛔法。　
又　古人云。上升吐蛔。下降狐惑。皆胃虚少谷。肝脏厥气上干耳。既知胃中虚。客气上冲逆　
犯。斯镇逆安胃方。是遵古治法。　
人参　代赭石　乌梅肉　川椒　川楝子　茯苓　
又　人参　茯苓　炒当归　炒白芍　桂心　炙草　煨姜　南枣　
又　忽然痛再发。诊脉微细。恰值立夏之交。正气不相接续。有复厥之虑。　
人参　桂枝木　川楝子　炒川椒　生白芍　乌梅肉　川连　细辛　
叶（十七）　热气上闭。耳聋身热。神识不清。当清心营肺卫。（湿热结于厥阴）　
竹叶心　飞滑石　连翘　川贝　石菖蒲根　生绿豆皮　
又　暑湿热内蒸。吐蛔。口渴耳聋。　
川连（水炒四分）　半夏（一钱半）　枳实（一钱）　广皮白（三钱）　菖蒲（一钱半）　
杏仁（三钱）　
又　身热。三候不解。胸痞。入暮谵语。耳聋吐蛔。此热结厥阴。症势最险。　
川连　黄芩　干姜　枳实　半夏　姜汁　茯苓　菖蒲　
吐蛔本属肝胃症。因厥阴之邪上逆。蛔不能安。故从上而出也。今所辑方案。皆因客邪病　
而致吐蛔者。虽有泻心汤。桂枝黄连汤。安胃丸等。然皆不离乎仲景之乌梅丸法。以苦辛　
酸寒热并用为治。当与呕吐门同参。至于幼稚有吐蛔泻蛔。及诸虫之病。治标则有杀虫　
之方。治本则温补脾胃。或佐清疳热。前人各有成法。不必重赘。（华玉堂）　
徐评　所列诸案。大半皆呕逆症。并非蛔病。其治吐蛔之方