临证指南医案-第22章

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寂然无踪。天气稍冷。爪甲色紫。细推病属肝脾。气血不通。则为郁遏。久则阳微痹结。上下不　
行。有若否卦之义。阅医药或消或补。总不见效者。未知通阳之奥耳。（肝脾不和清阳痹结）　
薤白　桂枝　栝蒌仁　生姜　半夏　茯苓　
又　薤白汁　桂枝木　栝蒌实　川楝子皮　半夏　茯苓　归须　桃仁　延胡　姜汁　二汁法丸。　
某　胀满跗肿。小溲短涩不利。便泄不爽。当开太阳为主。（湿浊凝滞小溲不行当开太阳）　
五苓散加椒目。　
某（六七）少腹单胀。二便通利稍舒。显是腑阳窒痹。浊阴凝结所致。前法专治脾阳。宜乎不应。当开　
太阳为要。五苓散加椒目。　
郑　两投通里窍法。痛胀颇减。无如阴阳不分。舌绛烦渴。不欲纳谷。想太阳膀胱不开。阳明胃　
不司阖。法当仍与通阳腑为要。但五苓桂术。断不适用。议用甘露饮意。　
猪苓　茯苓　泽泻　寒水石　椒目　炒橘核　
程　今年长夏久热。热胜阳气外泄。水谷运迟。湿自内起。渐渐浮肿。从下及上。至于喘咳不能　
卧息。都是浊水凝痰。阻遏肺气下降之司。但小溲不利。太阳气亦不通调。此虽阳虚症。若肾　
气汤中萸地之酸腻。力难下行矣。　
茯苓　桂枝木　杏仁　生白芍　干姜　五味　生牡蛎　泽泻　
马（五一）初起胸痹呕吐。入夏跗　少腹悉肿。食谷不运。溲短不利。此阳气式微。水谷之湿内蕴。致　
升降之机失司。当开太阳。姑走湿邪。　
猪苓（三钱）　桂枝木（八分）　茯苓皮（三钱）　泽泻（一钱）　防己（一钱半）　浓朴（一钱）　
四帖。　
邱（六岁）六龄稚年。夏至湿热外薄。所食水谷之气。蒸为湿滞。阻遏气机。脾不转运。水道不通。腹笥　
满胀。幼科但知消导。不晓通腑泄湿。致脾气大困。泄泻不分阴阳。参苓之补。仅救消涤之害。　
不能却除湿滞。故虽受无益于病。病根都在中宫。泄肝以安胃。分利以通腑。必得小溲频利。　
冀有中　之机。　
猪苓　泽泻　海金沙　通草　椒目　
吴　平昔湿痰阻气为喘。兹因过食停滞。阴脏之阳不运。阳腑之气不通。二便不爽。跗肿腹满。　
诊脉沉弦。犹是水寒痰滞。阻遏气分。上下皆不通调。当从三焦分治。顷见案头一方。用菟丝　
子升少阴。吴茱萸泄厥阴。不知作何解释。不敢附和。仍用河间分消定议。（湿壅三焦肺气不降）　
大杏仁　莱菔子　猪苓　泽泻　葶苈子　浓朴　桑白皮　广皮　细木通　
又　三焦分消。泄肝通腑。二便不爽如昔。诊脉浮小带促。闻声呼息不利。是气分在上结阻。以　
致中下不通。喘胀要旨。开鬼门以取汗。洁净腑以利水。无非宣通表里。务在治病源头。据脉　
症参详。急急开上为法。合金匮风水反登义矣。　
麻黄　杏仁　石膏　甘草　苡仁　
朱　初因面肿。邪干阳位。气壅不通。二便皆少。桂附不应。即与导滞。滞属有质。湿热无形。入肺　
为喘。乘脾为胀。六腑开合皆废。便不通爽。溺短混浊。时或点滴。视其舌绛口渴。腑病背胀。脏　
病腹满。更兼倚倒左右。肿胀随着处为甚。其湿热布散三焦。明眼难以决胜矣。经云从上之　
下者治其上。又云从上之下。而甚于下者。必先治其上。而后治其下。此症逆乱纷更。全无头　
绪。皆不辨有形无形之误。姑以清肃上焦为先。　
飞滑石（一钱半）　大杏仁（去皮尖十粒）　生苡仁（三钱）　白通草（一钱）　鲜枇杷叶（刷净毛去筋手内揉　
三钱）　茯苓皮（三钱）　淡豆豉（一钱半）　黑山栀壳（一钱）　急火煎五分服。　
此手太阴肺经药也。肺气窒塞。当降不降。杏仁微苦则能降。滑石甘凉。渗湿解热。苡仁通　
草。淡而渗气分。枇杷叶辛凉。能开肺气。茯苓用皮。谓诸皮皆凉。栀豉宣其陈腐郁结。凡此　
气味俱薄。为上焦药。仿徐之才轻可去实之义。　
某　暴肿气急。小溲涩少。此外邪壅肺。气分不通。治当从风水皮水。宣其经隧。以能食能寝为　
佳。勿得诛伐无过之地。　
前胡　蜜炙麻黄　牛蒡子　姜皮　紫菀　杏仁　茯苓皮　广皮　
王　髀尻微肿。小腿下　肿甚。乃腑阳不行。病甚于暮。宜辛香通其经腑之郁。（下焦寒湿流经）　
生于术　炮川乌　北细辛　茯苓　汉防己　川独活　
又　中满用余粮丸获效。得暖下泄浊之力。腹胀已去。而髀尻足跗肌肉肿浮。夫脏寒生满病。　
暖水脏之阳。培火生土是法。究竟阳未全复。四末流行未布。前议幽香通其下焦经脉。果得　
肿减。议用加味活络丹。　
炮川乌　干地龙　乳香　没药　北细辛　桂枝木　
用油松节三两。酒水各半。煎汁法丸。　
汪　肿自下起。胀及心胸。遍身肌肤赤瘰。溺无便滑。湿热蓄水。横渍经隧。气机闭塞。呻吟喘急。　
湿本阴邪。下焦先受。医用桂附　术。邪蕴化热。充斥三焦。以致日加凶危也。（湿热壅塞经隧）　
川通草（一钱半）　海金沙（五钱）　黄柏皮（一钱半）　木猪苓（三钱）　生赤豆皮（一钱半）　真北细辛（一　
分）　
又　前法肿消三四。仍以分消。　
川白通草　猪苓　海金沙　生赤豆皮　葶苈子　茯苓皮　晚蚕砂　
又　间日寒战发热。渴饮。此为疟。乃病上加病。饮水结聚。以下痛胀。不敢用涌吐之法。暂与开　
肺气壅遏一法。　
大杏仁　蜜炒麻黄　石膏　
又　湿邪留饮。发红瘰。胸聚浊痰。消渴未已。用木防己汤。　
木防己（一钱）　石膏（三钱）　杏仁（三钱）　苡仁（二钱）　飞滑石（一钱半）　寒水石（一钱半）　
通草煎汤代水。　
陈　进神芎导水丸二日。所下皆粘腻黄浊形色。余前议腑气窒塞。水湿粘滞。浊攻犯肺为痰　
嗽。水渍脉隧为浮肿。大凡经脉六腑之病。总以宣通为是。内经云。六腑以通为补。今医不分　
脏腑经络。必曰参术是补。岂为明理。然肢节足跗之湿。出路无由。必针刺以决其流。此内外　
冀可皆安。戊己丸三钱。用二日后。再进前药一服。　
薛（十九）腹满下至少腹。三阴都已受伤。而周身疥疮。数年不断。脉络中必有湿热。就腹痛泄泻。腑　
阳不通。不独偏热偏寒之治。常用四苓散。　
猪苓（三钱）　茯苓（三钱）　泽泻（一钱半）　生于术（一钱）　椒目（五分）　
倪（妪）湿热香港脚。上攻心胸。脘中满胀。呕逆。乃湿上甚为热化。与苦辛先平在上之满胀。用泻心　
法。（湿热香港脚）　
川连　黄芩　枳实　半夏　姜汁　杏仁　
汤　囊肿腹胀。此属疮蛊。（湿郁疮蛊）　
茯苓皮　海金沙　白通草　大腹皮绒　浓朴　广皮　
猪苓　泽泻　
某（三六）性躁。气有余便是火。肝胆中木火入络。成形为胀。便溺皆赤。喉痛声嘶痰血。肝病过膈犯　
肺。久延为单腹胀难治。（木火入络）小温中丸三钱。　
吴（五五）气逆　胀。汨汨有声。已属络病。难除病根。（气逆入络）　
老苏梗　生香附　浓朴　白蔻仁　土栝蒌　桔梗　枳壳　黑山栀　
汪　脉右涩。左弱。面黄瘦。露筋。乃积劳忧思伤阳。浊阴起于少腹。渐至盘踞中宫。甚则妨食呕　
吐。皆单鼓胀之象大着。调治最难。欲驱阴浊。急急通阳。（阳虚单胀浊阴凝滞）　
干姜　附子　猪苓　泽泻　椒目　
又　通太阳之里。驱其浊阴。已得胀减呕缓。知身中真阳。向为群药大伤。议以护阳。兼以泄浊法。　
人参　块茯苓　生干姜　淡附子　泽泻　
又　阴浊盘踞中土。清阳蒙闭。腹满　胀。气逆腹痛。皆阳气不得宣通。浊阴不能下走。拟进白通法。　
生干姜　生炮附子　冲猪胆汁。　
黄（三八）停滞单胀。并不渴饮。昼则便利不爽。夜则小溲略通。此由气分郁痹。致中焦不运。先用大　
针砂丸。每服一钱五分。暖其水脏以泄浊。　
某　向有宿痞。夏至节一阴来复。连次梦遗。遂腹形坚大。二便或通或闭。是时右膝痈肿溃疡。　
未必非湿热留阻经络所致。诊脉左小弱。右缓大。面色青减。鼻准明亮。纳食必腹胀愈加。四　
肢恶冷。热自里升。甚则衄血牙宣。全是身中气血交结。固非积聚停水之胀。考古人于胀症。　
以厘清气血为主。止痛务在宣通。要知攻下皆为通腑。温补乃护阳以宣通。今者单单腹胀。　
当以脾胃为病薮。太阴不运。阳明愈钝。议以缓攻一法。　
川桂枝（一钱）　熟大黄（一钱）　生白芍（一钱半）　浓朴（一钱）　枳实（一钱）　淡生干姜（一钱）　
三帖。　
又　诊脉细小。右微促。畏寒甚。右胁中气。触入小腹。着卧即有形坠着。议用局方禹余粮丸。暖　
水脏以通阳气。　
早晚各服一钱流水送八服。　
又　脉入尺。弦胜于数。元海阳虚。是病之本。肝失疏泄。以致　胀。是病之标。当朝用玉壶丹。午　
用疏肝实脾利水。分消太阳太阴之邪。　
紫浓朴（炒一钱半）　缩砂仁（炒研一钱）　生于术（二钱）　猪苓（一钱）　茯苓（块三钱）　泽泻（一钱）　
又　脉弦数。手足畏冷。心中兀兀。中气已虚。且服小针砂丸。每服八十粒。开水送。二服。以后药压之。　
生于术　云茯苓　广皮　煎汤一小杯。后服。　
又　脉如涩。凡阳气动则遗。右胁汨汨有声。坠入少腹。可知肿胀非阳道不利。是阴道实。水谷　
之湿热不化也。议用牡蛎泽泻散。　
左牡蛎（四钱泄湿）　泽泻（一钱半）　花粉（一钱半）　川桂枝木（五分通阳）　茯苓（三钱化气）　紫浓朴（一　
钱）　
午服。　
又　脉数实。恶水。午后手足畏冷。阳明中虚。水气聚而为饮也。以苓桂术甘汤劫饮。牡蛎泽泻　
散止遗逐水。照前方去花粉加生于术三钱。　
又　手足畏冷。不喜饮水。右胁汨汨有声。下坠少腹。脉虽数而右大左弦。信是阳明中虚。当　
用人参熟附生姜。温经补虚之法。但因欲回府调理数日。方中未便加减。且用前方。调治太阳太阴。　
生于术（三钱）　左牡蛎（生四钱）　泽泻（炒一钱）　云苓（三钱）　生益智（四分）　桂枝木（四分）　炒浓　
朴（一钱）　午后食远服。　
朝服小温中丸五十粒。开水送。仍用三味煎汤压之。　
杨（十六）味过辛酸。脾胃气伤结聚。食入则胀满。曾服礞石大黄丸。滞浊既下不愈。病不在乎肠中。　
前贤治胀治满。必曰分消。攻有形不效。自属气聚为瘕。疏胃宜清。调脾当暖。此宗前贤立法。（脾胃气窒不和）　
生茅术　广皮　丁香皮　黄柏　草豆蔻　川黄连　浓朴　茯苓　泽泻　水法丸。　
肿胀证。大约肿本乎水。胀由乎气。肿分阳水阴水。其有因风因湿因气因热。外来者为有　
余。即为阳水。因于大病后。因脾肺虚弱。不能通调水道。因心火克金。肺不能生肾水。以致　
小便不利。因肾经阴亏。虚火烁肺金而溺少。误用行气分利之剂。渐至喘急痰盛。小水短　
赤。酿成肿证。内发者为不足。即为阴水。若胀病之因更多。所胀之位各异。或因湿因郁因　
寒因热因气因血因痰因积因虫。皆可为胀。或在脏在腑。在脉络在皮肤。在身之上下。表　
里皆能作胀。更或始因于寒。久郁为热。或始为热中。末传寒中。且也胀不必兼肿。而肿则　
必兼胀。亦有肿胀同时并至者。其病形变幻不一。其病机之参伍错综。更难叙述。故案中　
诸症。有湿在下者。用分利。有湿在上中下者。用分消。有湿而着里者。用五苓散通达膀胱。　
有湿郁热兼者。用半夏泻心法。苦辛通降。有湿热气郁积者。用鸡金散加减。消利并行。有　
气血郁积。夹湿热之邪。久留而不散者。用小温中丸。清理相火。健运中州。有湿热与水寒　
之气交横。气喘溺少。通身肿胀者。用禹余粮丸。