中药学第10讲用药心得十讲-第2章

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化过程中，组织药方时，如有前人或近人确实行之有效的经验效方，就可以吸取或采用，并注意随证加减变化。
5。吸取前人组方经验，结合近代科研成果，组织新方：组织药方时，如在前人或近代方剂中，找不到一张合适的药方可采用，就可以按照上述的原则和方法，结合近代科研成果，自己选药组方。例如：治法是辛温解表，就可选用荆芥、防风、苏叶、羌活、生姜等药去组织药方；治法是辛凉解表，就可以选用桑叶、菊花、银花、薄荷、连翘、豆豉等药去组织药方；治法是养阴潜阳，可选用生地、白芍、元参、
麦冬、石斛（养阴）、生石决、生牡蛎、珍珠母（潜阳）等；治法是镇肝熄风，可选用生赭石、黄芩、生铁落、白蒺藜、勾藤、全蝎、羚羊角等等去组织药方。例如《医林改错》的补阳还五汤、隔下逐瘀汤和《衷中参西录》的镇肝熄风汤等，都是该书作者自己依照前人组方原则、用药经验结合个人用药体会组织的有效方剂。
在吸取前人组方用药经验的同时，还要随时吸取近代科研成果，以提高治疗效果，促进医学发展。例如：治疗急性阑尾炎的阑尾化瘀汤（川楝子、元胡、丹皮、桃仁、木香、银花、生大黄）、阑尾清化汤（银花、公英、丹皮、大黄、川楝子、赤芍、桃仁、生甘草）；治疗急性胰腺炎的清胰汤（柴胡、黄芩、胡黄连、白芍、木香、元胡、生大黄、芒硝）；治疗肠梗阻的甘遂通结汤（甘遂末、桃仁、赤芍、牛膝、厚朴、大黄、木香）；治疗宫外孕的加味活络效灵丹（丹参、赤芍、桃仁、乳香、没药）以及参附姜注射液、生脉散注射液、复方丹参注射液、川芎碱注射液、麝香喷雾剂、热参喷雾剂等等。这些方剂既吸收了前人组方用药的宝贵经验，又结合了近代的科研成果，打破了旧框框和洋框框，敢于创新，提高了治疗效果。我们要随时吸收并结合近代科研成果，中西医结合，敢于自创新方。
上面介绍了组织药方的原则和随证加减、灵活变化以及有效方剂的采用等种种方法，下面再结合几个实际病例来谈谈我个人组织药方时的一些想法，仅供同志们参考。
病例　1：董X　X男　　　22岁诊治日期；　　1975年11月27日病例号C　98224（会诊病例）
简要病史：自去年牙龈时常出血，每次发病都要经口腔科医生止血才能缓解。本次发病后经口腔科止血无效而收住于急诊观察室，并于11月19日拔除左上门齿两个，将小动脉用线结扎缝合，术后仍出血，并用多种大量止血剂注射、口服和局部使用止血粉以及内服云南白药等，仍未能止血。于11月27日邀我进行会诊，中西医结合治疗。
现症；门齿齿龈出血，血色鲜红，满口牙龈有肿胀感，心跳，左后脑部也没有随心跳而上冲跳动的感觉，口渴能饮，大便秘结，舌苔老黄，脉象数，左手弦滑有力，右手弦细略滑。
辩证：阳明经的经脉入齿中，齿龈也属阳明经。观此患者年青体壮，其脉象弦滑有力，知是实证；口渴能饮，牙龈肿胀，舌苔色黄，脉数，是为胃经实热；大便秘结、舌苔老黄，脉象滑数有力，是大肠热结之象；牙龈出血不止，血色鲜红，脉象弦数有力，知是血热妄行；心跳及后头上冲跳动，是热积化火，血随气升，气随血上而致。据此脉症，诊断为阳明经（胃和大肠）火热炽盛，血热妄行而发齿衄之证。
治法：清泻阳明，凉血止血。
根据本例的治法要求，清泻阳明是关键所在，也就是本病主要矛盾（出血）的主要方面（阳明热盛），所以选方必须是能入阳明经清、泻阳明经火热的。想到石膏知母汤（旧名白虎汤）能清阳明经气分邪热，承气汤类能泻阳明经火热结滞。因而用生石膏清阳明气分邪热，生大黄泻大肠结热为主药；又配以知母、黄芩，以帮助清热泻火为辅药；再根据治法中还要求凉血，是因本病人阳明经火热炽盛，气血皆热，血受火热煎迫，血热妄行而牙龈出血不止，故非清热凉血，不能达到止血的目的。因而又选用生地、元参以凉血降火，又因病已十余日，出血甚多，他的便秘除有热结的因素之外，还有津伤的一面，故又加入麦冬以滋阴凉血（合生地、元参、生大黄又有增液承气汤的作用）为佐药；又据“急则治其标”的原则加用白茅根、大小蓟、生藕节，以凉血止血为使药。据此组成药方如下：
生石膏47克（先下）生大黄6克　知母9克　黄芩12克　生地25克　元参30克　麦冬9克　白茅根30克　大小蓟各15克　生藕节30克。水煎服。共开四剂。
服第一剂后当天晚上即能止血，以后仍守此方，以生赭石、地骨皮、元明粉、丹皮、茜草炭等随证加减，稍事出入，共进十三剂而痊愈出院。出院后又服药十余剂（上方加减），以巩固疗效。1977年1月　25日追访，药后一直上班工作，未再发生齿衄。
病例　2：曹x　X男　　　18岁农民初诊日期：1970年6月10日
现病史与现在症：十多天来咳嗽、气短，咳时牵引胸胁疼痛，尤以左胁明显，睡卧时只能向一侧卧，不能仰卧，稍一行动则气短而喘，口干，但不欲饮水，食欲不振，二便尚可。舌苦薄、浅黄。脉象沉细数。
检查摘要：发育正常，营养一般。重病容，神志清楚，说话气短，胸部叩诊：左胸部上、中、下均是实音，心浊音界消失。听诊：肺部左侧呼吸音消失，心脏向右侧移位，在右胸部才能听到心音，未闻杂音。胸部x线透视：“左侧渗出性胸膜炎，纵隔被迫右移”。
辨证：据其咳嗽、胸胁痛、气短，咳唾引痛，口干不愿多饮，只能向一侧卧，知为胸、肺气机不畅，水饮停积于胸胁之证。综观脉症，诊断为悬饮。
治法：逐水消饮。
根据治法的要求，结合发病机理，考虑到悬饮为水饮停积于胸胁所致。本病人水饮停积很多，急宜逐水消饮。《金匮要略》中虽有治疗悬欢的“十枣汤”，但药有毒性，攻力猛峻。本病人病已半月余，饮食少进，稍动则喘，正气已虚，不适用此汤。因而选用《医醇滕义》中治疗悬饮的“椒目瓜蒌汤”随证加减。治水饮要从肺（导水必自高源）、脾（筑以防堤）、肾（使水归其壑）三经入手，故以川椒目消水逐饮、瓜蒌宽胸化痰、以利肺气为主药；再以葶苈子、桑白皮、杏仁、枳壳泻肺中痰水、顺气降逆，以助椒目、瓜蒌降泻痰水之力为辅药；茯苓、猪苓、冬瓜皮利湿以健脾为佐药；又以泽泻、车前子导水下行，自小便而出，更加桂枝温助肾膀阳气，加强膀胱气化功能以达利水为使药。共同组成处方如下：
川椒目9克、瓜蒌30克、桑白皮12克、葶苈子9克、杏仁9克、枳壳9克、猪苓、茯苓、冬瓜皮各30克、泽泻12克、车前子12克（布包）、桂技4。5克、水煎服，共服五剂。每日并服雷米封3oo毫克　P。AS。8克。
进上药后，咳嗽、气短、疼痛明显减轻，小便明显增多。进十五剂后，即能两侧自由躺卧，心脏已恢复到左胸部。共服本方二十九剂，即能参加一般劳动，胸透已无积液而痊愈。
病例3：柴XX　男44岁（会诊病例号1163261）
现病史与现在症：两天来右少腹剧烈疼痛，波及右侧腰部，并向尿道放射。排尿后，尿道有灼痛感，尿意频数，小便短赤。曾到xxx医院外科诊治，诊断为泌尿系结石，经注射吗啡一针，开中药三付，回家后，服中药一付，立即吐出。因腹痛急剧而来医院诊治，当即收入急诊观察室。主诉同前，口干不欲多饮，大便干已两日未行，舌苔黄，脉象左手弦数，右手滑数。
辨证：排尿灼痛，尿意频频，是为淋病。据其发病急、尿短赤、舌苔黄、脉滑数，知属湿热蓄结下焦之证。再观其右少腹及右腰部有放射样疼痛，脉象弦数，因而考虑为湿热久蕴，煎灼津液，热结为石，滞塞经络，气血不通而致阵阵作痛，发为石淋、结合XXX医院也诊断为泌尿系结石之情况，综观脉症，辨证为湿热淋兼砂石淋。
治法：清利湿热，行气活血，佐以化石。
根据立法的要求，结合膀胱湿热、热结为石等病机与现证，选用黄柏坚肾清热，茯苓、猪苓淡渗利湿为主药；黄芩兼清中焦湿热，萹蓄、瞿麦利湿通淋，冬葵子滑窍，金钱草　　排石为辅药；乌药顺膀肾逆气，牛膝、泽兰活腰膝间瘀血，元胡行血中之气，这四药能行气活血而定痛，并有利于结石的排除为佐药；更加生大黄泻热活瘀、推荡积滞下行，以助排石清热之力为使药。据此组成药方如下：
黄柏12克、猪苓15克、茯苓15克、黄芩9克、萹蓄12克、瞿麦12克、冬葵子15克、金钱草30克、乌药9克、泽兰12克、牛膝15克、生大黄9克。
上方共服两付（第二付改生大黄为6克），由尿中排出结石三块（如较小的大米粒），诸症消失，痊愈出院。
从以上三个病例的药方组织方法来看，第一例是选用了白虎场和增液承气加凉血、止血药随证加减变化而成。第二例是以椒目瓜蒌汤的精神，结合前人治疗饮病当“以温药和之”的经验，结合具体病情随证加减变化而组织成为另一新方，使它更切合病情而提高疗效。第三例是根据立法的要求，吸取前人组织药方的原则，并结合近代科研成果，加入排石药，而自行组织的新方。从这三个病例的疗效来看，三个药方，效果都比较好。因而我个人体会：无论是采用古方、选用今方或自己组织新方，都必须遵照毛泽东同志关于“古为今用，洋为中用”、“推陈出新”的教导，继承、发扬祖国医学遗产，用现代科学方法加以整理提高，中西医结合，紧密结合具体病情，灵活变化，一定要理论密切联系实际，以解决实际问题为主，不断总结经验，向前发展，敢于创新，为创造我国统一的新医学新药学努力奋斗，为加速实现我国四个现代化做出贡献。