中药学第10讲用药心得十讲-第1章

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第十讲谈谈组织药方
医生组织药方，俗称“开药方儿”或“开方儿”。药方又名“处方”或“方剂”。它是医生在对病人进行辨证、立法以后，根据立法的要求，结合具体病情，选择适用的药物，按照组织药方的原则和药物配伍变化，酌定用量轻重大小等组织而成的。是治疗法则的具体运用，是医生治疗疾病的重要措施之一，是祖国医学辨证论治医疗体系中理、法、方、药的重要组成部分。
前人经过长期医疗实践，不断总结与疾病做斗争的经验，逐渐发现把几种单味药组织成药方来使用，则能集中群药的特长，发挥药物的配伍变化作用，可以产生新的力量，以提高治疗效果；并能通过组织配伍，使每药更好地发挥其特长，纠正其缺点和弊害；组织成药方，则可随症加减，变化灵活，应用范围可以大大扩大。于是就逐渐把药物组织成药方来使用，并在长期实践过程中，积累了丰富的使用方法和宝贵经验。可以说，药方的产生是使用药物方面的重大发展与进步。
下面仅就个人学习体会来谈谈组织药方的几个有关问题，仅供同志们参考。
1。药方的组织原则：为了使药方更好地产生治疗效果，使各药都能尽量发挥作用。并利用药物相互间的相助、相畏、相须、相使等作用，辅助不足，监制太过，以增强药方的治疗作用。因而，在组织药方时，方中的药物不是简单地、平均地排集起来的，而是根据治法的要求和具体情况的需要各有侧重与主次轻重等区别。一般说药方中的药物要有主药、辅药、佐药、使药等不同。
（l）主药：针对病情或病因，治疗主证，解决主要矛盾，药力使用最充足的叫主药。
（2）辅药：辅助主药或监制主药，使主药更好的发挥治疗作用的叫辅药。
（3）佐药：治疗兼证或为了使主药、辅药更好地发挥药力而予以创造有利条件，给主药、辅药增强效力的叫佐药。
（4）使药：引导药力直达病位，或引药上升，下降、达表、入里，或协调诸药，或矫味、赋形的叫使药。
另外，还有在热药中少加一些寒药，或在寒药中少加一些热药，以利治疗作用的叫做反佐药。反佐药在一般情况下不常用。
以上是组织药方的一般原则。举例来说，如麻黄汤（麻黄、桂枝、杏仁、甘草）是治疗伤寒太阳病、表实证（头痛、恶寒、发热、无汗、气喘、全身肢体酸痛、脉浮紧等）的主要方剂。方中用麻黄辛温发汗、解表散寒为主药；桂枝辛温通阳，增强麻黄的发汗、散寒作用为辅药；杏仁苦平利肺气而治兼症的气喘，同时杏仁苦降又能防止主药的辛散太过为佐药；甘草甘缓和中、协调诸药为使药。四药配合，共达辛温发汗，解表散寒的作用。
上述例子只是就一般组织情况而言，如果遇有病情复杂或病情严重的，也可用两味或三味主药，二至四味辅药，三至五味佐使药，甚或六至六味佐使药等等；但也有时用一味主药，二、三味辅药组成药方；也有的不用辅药，只用主药和二、三味佐使药组成，甚至也可只用主药，和使药组成药方。就是说不一定每张药方都要具备主药、辅药、佐药、使药以及反佐药等等，主要是根据治法的要求和具体情况需要而定，不可刻板拘泥。
2。药方的灵活变化：组织药方既要有一定的原则性，但又必须有随证加减变化的灵活性。常用的药方变化方法，概括起来，约有以下几种：
（1）药味增减的变化：例如四味补气汤（旧名四君子汤）是由党参（或人参）、白术、茯苓、甘草四味药物组成。但如遇有脾胃虽虚但不受补的人（服本汤后胃胀、胸闷、腹胀、食欲不振等），可在此汤中加入陈皮以行气调胃，可免除上述缺点，名五味异功散，是治疗脾气虚弱常用的药方；如病人痰湿较重，舌苔白厚而腻、恶心呕逆的，则可加半夏、陈皮，名六味汤（旧名六君子汤）；如果还兼有中焦气滞而胃满、腹胀的，可再加木香、砂仁以行气消胀和中，名香砂六味汤。再如用小柴胡汤（柴胡、黄芩、半夏、党参、甘草、生姜、大枣）时，如遇有口渴甚者，可去半夏，加天花粉；如患者体壮、新病正气不虚者，可去党参等等。
（2）药量轻重的变化：例如枳术汤（枳实24克、白术12克）枳实用量大于白术，主治脘腹积滞、坚满，有病块等症。枳术丸（枳实30克、白术60克）白术用量大于枳实而成为健脾和中、扶助中焦的方剂。这两个药方，因为药量轻重的不同，则作用不同，主治不同（参看第一讲）。
（3）气味化合的变化：例如小建中汤（桂枝、白芍、炙甘草、生姜、大枣、饴糖）采用酸甘合化（白芍、饴糖）生阴，辛甘合化（桂枝、甘草）生阳，并使整个药方的性味是甘缓而温为主，而成为治疗虚劳里急、腹部作通的有效方剂。再加乌梅丸（乌梅、细辛、桂枝、附子、党参、黄柏、干姜、黄连、川椒、当归）利用了酸、辛、温、苦（蛔虫见酸则软，见辛则伏，见温则静，见苦则下）合用的特点，成为治疗蛔虫有效的方剂，对吐蛔虫更为有效。近些年常以此方随证加减，用于治疗胆道蛔虫症等，每取得良好效果。再如清热泻火多用苦寒；滋阴降火则须用甘寒等等。
（4）功能配伍的变化：例如黄连配吴萸为左金丸，主治肝郁化热犯胃而致的吞酸嘈杂；配木香为香连丸，主治湿热痢疾、里急后重；配肉桂为交泰丸，主治心肾不交而致的失眠；配半夏、瓜蒌为小陷胸汤，主治心下痞闷疼痛等。另如用芍药甘草汤做实验，发现芍药对肠管的运动有促进和兴奋作用，而甘草与此相反，而起抑制作用。可是把这两药配伍起来应用，却可以起到显著的抑制作用，特别是对肠管运动异常兴奋的疾病能起到显著的抑制作用。再据近年研究报导，用补中益气汤（黄芪、党参、白术、当归、陈皮、甘草、升麻、柴胡）进行动物实验，发现升麻、柴胡两药在药方中有明显的协同作用，并能增强这些药物的作用强度，尤其在肠蠕动方面。如去掉这两药，该方对肠蠕动的作用即现减弱，如单用升麻、柴胡则完全没有以上各作用等等。可见功能配伍的变化，在组织药方时占有重要地位（参看第一讲）。
（5）剂型不同的变化：剂型不同，治疗作用也不同，药方的组织也因之不同。一般说急性病、重病，多用“汤”剂。汤剂药方的组织药味不宜太多，一般不超过九至十二味，例如当归补血扬（黄芪、当归）、四物汤（熟地、当归、白芍、川芎）、八珍汤（党参、白术、茯苓、甘草、熟地、当归、白芍、川芎）、十全大补汤（即八珍汤加黄芪、肉桂）等。慢性病或疾病的恢复阶段可用“丸”剂。一般说：丸剂常作为常服用，因而丸剂药方的组织可药味多些，例如人参再造丸、鳖甲煎丸、安坤赞育丸等，有的多至三、四十味药。虚证也可用“膏”剂。膏剂药方中多选用膏汁较丰富的药味，例如生地、麦冬、天冬、鲜石斛、梨汁、蜂蜜、冰糖等，以便容易收膏。郁证、急症也有时用“散”剂。例如逍遥散（柴胡、白芍、当归、陈皮、白术、煨姜、茯苓、甘草、薄荷）、四逆散（柴胡、枳实、白芍、甘草）六一散（滑石、甘草）、开关散（皂角、细辛）等。另外，散剂有的作为粗末，水煎服（煮散），也有的为细末，用温开水或酒等送服。其它剂型还有洗剂、漱剂等，组织药方时都要注意到它们的特点。这是仅就剂型变化的一般情况而言。因本讲主要是以谈汤剂药方的组织变化为主，故对其他剂型从略。
综观上述诸点，可见药方的灵活变化是非常重要的。
3．药方与治法的关系：组织药方要根据治法（立法）的要求去进行思考。前人把这一步骤称做“以法统方”，意思是说药方的作用要符合治法的要求，法与方要统一。例如治法是补气，组织药方时，可用四味补气汤（旧名四君子汤），补中益气汤一类方剂随证加减；治法是补血，组织药方时就可用四物汤、人参养荣汤一类方剂随证加减；治法是补肾明，可用六味地黄汤一类方剂加减；治法是补肾阳，可用桂附地黄汤一类方剂加减；治法是泻下，可用大承气汤、小承气汤一类方制加减等等。但是，又须看到“一法之中可有数方，一方之中可有数法”的相互关系。例如下法之中有大承气汤（急下法）、调胃承气扬（缓下法）、增液承气汤（润下法）、大黄附子汤（温下法）等等的不同，可见“一法之中可有数方”；再加防风通圣散（防风、川芎、当归、赤芍、大黄、薄荷、麻黄、连翘、芒硝、生石膏、黄芩、桔梗、滑石、甘草、荆芥、白术、栀子、生姜）这一个方剂中，既有汗法（解表）、又有清法（清热）、还有下法（泻火）和活瘀等法，这是“一方之中可有数法”的例子。所以在组织药方时，首先注意到以法统方，但同时也要想到法中有方、方中有法。最重要的是药方与治法的统一。
4。有效方剂的吸取与采用：在组织药方时，也要注意前人有效方剂和近代有效方剂的选用，并在这些有较方剂的基础上，结合目前病人的具体病情以及年龄、气候、地理条件等的不同，加以优裁变化。例如辨证为温病气分炽热证，治法是清气分热，就可以选用石膏知母汤（旧名白虎汤：生石膏、知母、甘草、粳米）随证加减。如病人高烧好几天，已伤津液，就可以加上鲜芦根、天花粉一类的药物。如果病人素日体弱、年龄较大，已高烧数日，正气不足，还可以加些党参或白人参之类药物。如病人已高烧了几天，本来口渴很利害，喝水很多，今天反而不太渴，舌质也变为红色，下午和晚上发烧较重，脉象也比以前变细，这是温热病邪有由气分入营分的趋势，这时的治法是既要清气分热，又要清营分热。可在石膏知母汤中去甘草，加入生地、元参等，以兼清营热，再加银花、连翘透营清气，引导邪热由营转气而外透。这个药方就是采用石膏知母汤和清营汤两方的有关部分化裁而成，但仍是以清气分热为主的药方。如温热病邪渐转入营分，而见身热不退，夜重昼轻，舌色绛红，口不渴，身上或胸背等处麻疹隐隐欲现，脉象细数等症。这时的治法就要以清营分热为主，需在上方中再加丹参、麦冬、黄连、竹叶、犀角等以加强清营分热的作用，因邪热已不在气分，故可去掉生石膏、知母等。这个药方就是采用《温病条辨》中的清营汤随证加减的。如果病人的气分证仍有，治法也要气营两清，也可以不去生石膏和知母，这又有了“玉女煎”方的精神，可以随证加减。如病人出现舌苔黄厚少津，大便秘结，数日不行，夜间谵语，循衣摸床，腹满不食，脉沉实有力等症，这是转为阳明温病，热结肠胃，治法须用下法，上方中就可去掉丹参、黄连、犀角、竹叶、生石膏、知母等，而加入生大黄和芒硝，以泻肠胃结热，这又成为增液承气汤变化而来的药方。如果本病人经西医诊断为流行性乙型脑炎，我们还可以结合现代科研成果，加用大青叶、板兰根等，或注射“清热解毒”针（清瘟败毒饮加减制成的注射液）等等。由此可见，病证变化了，治法也一定改变，治法改变了，药方的组织也必须随着改变。在此变化过程中，组织药方时，如