476-伤寒溯源集-第33章

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承气汤。发汗宜桂枝汤。　
此亦太阳入阳明之辨证法也。言病患烦热。至汗出而后解者。又或如疟状。必至日晡时发热者。即潮热也。如此。　
则　
邪气已属阳明矣。然表里之分。当以脉辨之。若按其脉而实大有力者。为邪在阳明之里而胃实。宜攻下之。　
若脉浮虚者。即浮缓之义。为风邪犹在太阳之表而未解。宜汗解之。谓之浮虚者。言浮脉按之本空。非虚弱之虚也。　
若虚弱则不宜于发汗矣。宜详审之。脉实者下之。以其胃热。故宜与大承气汤。浮虚者汗之。以其风邪未解。　
故宜与桂枝汤。　
阳明病。脉浮而紧。咽干口苦。腹满而喘。发热汗出。不恶寒。反发热。身重。若发汗则燥。心愦愦。反谵语。　
若加烧针。必怵惕烦躁不得眠。若下之。胃中空虚。客气动膈。心中懊　。舌上苔者。栀子豉汤主之。　
脉浮为邪在阳明之经。紧则入于里矣。解见上文第十三条。胃开窍于口。咽则胃之门户也。邪热在胃。故咽燥　
口苦而腹满也。喘者。腹满而胀。气不得息。非肺家之痰喘。即阴阳应象论所谓身热喘粗也。发热汗出。阳明表证也。　
不恶寒反恶热。邪入阳明之本症也。腹满身重。本属太阴。经云。脾胃以膜相连。邪热在胃。阳明胃腑受病。则太　
阴脾土亦病。故身重也。表里皆有邪。若治其表。而以辛温发汗。则亡津液而胃中热燥。必使心神愦愦。反增谵语。　
若以烧针取汗。则阳邪受火。愈增煽动。故心神为之怵惕惊恐。阳盛而烦。阴虚而躁。故不得眠也。若下之。则表邪　
未解。里邪未实。徒伤胃气。曰胃中空虚者。非谓胃中之水谷尽出。乃胃中之阳气空虚也。正气虚而客邪动于膈间。　
故心中懊　。懊　者。若有所忧闷悔恨然也。但言舌上苔而不言其色与状者。以意揆之。当是邪初入里。胃邪未实。　
其色犹未至于黄黑焦紫。必是白中微黄耳。邪气初入。既不可汗下。而烧针又非阳邪所宜。邪在膈间。治无他法。　
不得已而用高者越之之法。故以栀子豉汤主之。　
阳明病下之。其外有热。手足温。不结胸。心中懊　。饥不欲食。但头汗出者。栀子豉汤主之。　
虽误下之。而外仍有热。是邪气犹在外也。四肢为诸阳之本。而禀气于胃。误下之而手足尚温。是胃气未伤而邪未　
入阴也。不结胸。邪未尽陷也。心中懊　。饥不能食。但头汗出者。热客胸中。虚邪搅扰于膈间也。头为诸阳之　
会。阳邪郁蒸于上。阴阳之脉络不得相输。故但头汗出而身无汗。所谓剂颈而还也。当用栀子豉汤以吐胸中之邪。　
吐则并可得汗而解外也。　
阳明中风。口苦咽干。腹满微喘。发热恶寒。脉浮而紧。若下之。则腹满小便难也。　
口苦咽干。腹满微喘。即上文咽燥口苦。腹满而喘也。脉浮而紧。亦与上条同义。上文发热汗出。不恶寒而反恶热。　
邪入阳明已深。以其经邪未解。故不可下。此条尚发热恶寒。则知太阳之经邪亦未解也。庸可下乎。若早下之。则胃气　
空虚。表邪陷入而腹更满。阳气虚损。三焦不运。气化不行。津液不流而小便难矣。　
阳明中风。脉弦浮大而短气。腹都满。胁下及心痛。久按之。气不通。鼻干不得汗。嗜卧。一身及面目悉黄。小便　
难。　
有潮热。时时哕。耳前后肿。刺之小瘥。外不解。病过十日。脉续浮者。与小柴胡汤。脉但浮无余证者。与麻黄汤。　
若不尿腹满加哕者。不治。　
脉弦。少阳风木之邪也。浮为风邪在表。大则阳明热邪在里矣。腹满。阳明里证也。腹都满。言遍腹皆满也。满甚　
而气　
不得通。故短气也。胁下及心痛。即少阳篇所谓胸胁满痛也。少阳之脉合缺盆。下胸中。贯膈络肝属胆。循胁里。故胁　
下及　
心胸间皆痛也。久按之气不通者。言不按已自短气。若久按之。则气愈不通。盖言其邪气充斥也。鼻干。阳明之脉络于　
鼻也。　
邪入阳明。法多汗。不得汗。则阳明之经邪。愈不得泄矣。嗜卧。阳明里邪也。盖邪在阳明之表。则不得卧。　
邪在阳明之里。则嗜卧也。一身及面目悉黄。因不得汗泄。热邪不能发越。而阳明瘀热在里故也。小便难者。　
邪热闭塞。三焦不用。气化不行也。若小便利。则不能发黄矣。潮热。阳明里实也。时时哕者。邪热伤胃。　
胃气不通。气逆而作呃忒也。耳前后肿。虽三阳之脉络皆至耳。阳明之脉。已见前第十二条。然少阳之脉起　
于目锐　。上抵头角。下耳后。其支者从耳后入耳中。出走耳前。风热上壅。故前后皆肿也。刺之小瘥者。　
刺少阳阳明之络。则热邪暂泄。经气稍通。故肿处小瘥也。里证如此深重。则外证亦可以已矣。若外证犹　
未解者。是邪未尽入也。病情至此。其脉当不浮矣。既有外证未解。病过十日。而其脉续见浮者。则阳明里邪。　
有向外复出之机。重归少阳之经。故与小柴胡汤和解之。以引出其半表半里之邪。若脉但浮。浮为邪气在表。　
且从前诸余症悉无者。是邪尽还表。复出太阳营卫之间矣。治之无难。一汗而愈矣。故重与麻黄汤。然治中　
风而以麻黄汤者。以邪气重大深入。致腹满发黄。潮热不得汗小便难之剧证。非复桂枝汤可啜粥汗解之症矣。　
况阳明本应多汗。今不得汗而脉浮。故以麻黄汤发其汗。经所谓开腠理。致津液。通气也。若邪不复外出而　
郁于里。则大气不得升降。津液不得流行。而三焦之气化绝。故不尿。中气闭塞而腹满甚。胃阳败绝而加哕者。　
乃必死不治之证。故无治法也。　

卷之六阳明上编
太阳阳明证治第十一
属性：太阳阳明者。脾约是也。　
太阳阳明者。言病在太阳。无论中风伤寒。因误治失治而传入阳明。或已传阳明而太阳证犹未罢者。若发汗。若下。　
若利小便。亡津液而胃中干燥。大便难者。遂为脾约也。脾约以胃中之津液言。胃无津液。脾气无以转输。　
故如穷约而不能舒展也。经脉别论云。饮入于胃。游溢津气。上输于脾。脾气散精。上归于肺。通调水道。　
下输膀胱。水精四布。五经并行。阳明脉解云。脾病不能为胃行其津液。四肢不得禀水谷气。气日以衰。　
盖水谷入胃。脾主为胃行其津液。散精四布。以滋养灌溉夫一身内外者也。若汗吐下及利其小便。竭其　
胃中之精液。使脾气无精气可散。绝上下之转输。而为屯膏之吝。故谓之约。所谓脾约者。非但下文　
浮涩相搏。方谓之脾约也。历来注家。但见此条中有其脾为约句。皆指以为脾约。其余无此句者。遂　
不晓矣。不知凡太阳阳明证。不论中风伤寒。因误吐误汗误下。及利其小便。致胃中津枯而大便难者。　
皆谓之脾约。非独麻仁丸一条而已也。故成注云。如论中之太阳病。若吐若下若发汗后。微烦。小便数。　
大便因硬者。与小承气汤。即是太阳阳明脾约病也。观此。则知正阳阳明乃热邪宿垢实满于胃。故曰胃　
实而有荡涤之剂。太阳阳明因胃中津液枯燥。脾气无精可散。肠胃枯涩。故曰脾约。所以仅有和胃润燥之法。　
义详下文其脾为约句下辨误中。此不多赘。但看胃实与脾约二义。一责之脾。一责之胃。命名立义。泾渭　
迥殊。宁可混为一例邪。　
太阳病。寸缓关浮尺弱。其人发热汗出。复恶寒。不呕。但心下痞者。此以医下之也。其不下者。病患不恶　
寒而渴者。此转属阳明也。小便数者。大便必硬。不更衣十日。无所苦也。渴欲饮水。少少与之。但以法救　
之。渴者宜五苓散。　
缓浮弱。皆言脉之虚也。寸为气口。缓则胃气虚。关主中州。浮则无力。乃脾土弱也。尺为命门。弱则真　
阳衰矣。皆误下　
所致。乃下截医下之之张本也。发热汗出复恶汗者。太阳中风之表证犹未除也。不呕则邪未入少阳。且胸　
为太阳之分。不呕则邪不在胸。因邪陷入里。故但心下痞也。若此者。皆以表邪未解之时。为医误下之所致也。　
如其未经误下者。必无邪陷之变。病患不恶寒而渴者。此太阳之邪转属阳明也。若更小便数。则津液下渗。　
故知大便必硬。然以小便数。又知其里无大热。不过因汗出小便数。以致津液枯燥而成脾约耳。里无热邪。　
但有宿食。虽不更衣十日。无所苦也。若渴欲饮水。乃胃中津液少。非胃热也。当少少与之。以润其涸燥。　
多则恐无热以消之也。但以法救之句。所包者广。非一法也。如坏病所谓随证治之。以法治之之意也。　
若不大便。则以小承气汤和胃。若津液虚竭。则以白虎加人参汤救津液之类。皆救法也。当因时制义可也。　
渴用五苓散。曰宜而不曰主之者。谓可用则宜用也。言假如既非阳明热实之证。渴欲饮水而水不能止其渴。　
非胃热也。如太阳上编大汗出。胃中干。烦燥不得眠。欲得饮水者。少少与之。胃和则愈矣。若饮水不止。　
当仍是太阳之邪内犯膀胱。下焦气化不行。不能蒸腾其气液。上升而为津唾。故渴也。所以宜五苓散。　
阳明病。本自汗出。医更复发汗。病已瘥。尚微烦不了了者。此大便必硬故也。以亡津液。胃中干燥。　
故令大便硬。当问其小便日几行。若本小便日三四行。今日再行。故知大便不久出。今为小便数少。以津液　
当还入胃中。故知不久必大便也。　
言脾约本因津液枯竭。非热邪燥结可比。未可轻下。更伤元气也。病在阳明。本自汗出。医更重发其汗。　
病虽已瘥。尚微觉烦闷。其语言神志。若有所不了了者。此内中大便必硬故也。无他。皆以汗出过多。内无津液。　
胃中干燥。遂为脾　
约。故令大便硬也。然且勿轻下。当问其小便每日几行。若本小便日三四行。今日仅再行。故知大便不久出。　
何也。今为小便较前日所行之数。已少其半。是下焦之气。能蒸腾上行。津液当还入胃中。能自润其枯燥。　
故知不久必大便自出也。　
阳明病。自汗出。若发汗小便自利者。此为津液内竭。虽硬不可攻之。当须自欲大便。宜蜜煎导而通之。　
若土瓜根及与大猪胆汁。皆可为导。　
言阳明病已自汗出。若又发其汗。小便又自利者。此为渗泄之极。使胃中之津液内竭。然大便虽硬。其小　
便自利。则知里无热邪。不可攻之。当须自欲大便而不可得。宜用蜜煎法导而通之。若土瓜根及大猪胆汁。皆可润导。　
x蜜煎导法x　
白蜜七合。一味入铜铫中。微火煎老。试其冷则硬。勿令焦。入猪牙皂角末少许。热时手捻作梃。令头锐根凹。　
长寸半者三枚。待冷硬。蘸油少许。纳谷道中。其次以锐头顶凹而入。三枚尽。以布着手指抵定。若即欲大便。勿轻去。　
俟先入者已化。大便急甚。有旁流者出。方去手。随大便出。　
x猪胆导法x　
极大猪胆一枚。用芦管长三寸余。通之。磨光一头。以便插入谷道。用尖锋刀刺开胆口。以管插入胆中。用线扎定　
管　
口。抹油。捻入谷道。插尽芦管。外以布衬手。用力捻之。则胆汁尽入。方去之。少顷。大便即出。　
阳明病。其人多汗。以津液外出。胃中燥。大便必硬。硬则谵语。小承气汤主之。若一服谵语止。更莫复　
服。　
此条虽无小便自利之津液下走。然汗多则津液之枯。一也。故胃中燥。大便必硬而为脾约也。至硬则谵语。　
比前不同矣。前大便虽硬。皆未谵语。此独谵语者。以胃中少有热邪。导法止入谷道。