476-伤寒溯源集-第17章

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遂以逐水泻肺。杏仁以利肺下气也。所用不过一弹丸。剂虽大而用实小也。和之以白蜜。药虽峻而佐则缓也。大陷　
胸汤之制。六师并出也。大陷胸丸之法。分锐攻略也。陷胸汤。一人独用之剂也。陷胸丸。众病分用之药也。其大小分　
合之迥异。步伐止齐之不同。奈何方注以为白蜜甘润。导滞最良。名虽曰丸。犹之散耳。较之于汤。力有加焉。虽喻氏　
谓白蜜留恋润导。下行其缓。斯得一宿乃下之旨矣。岂如承气陷胸汤之人行十里二十里之迅速哉。　
伤寒六七日。结胸热实。脉沉紧。心下痛。按之石硬者。大陷胸汤主之。　
历来注家。皆以中风误下而成者为结胸。伤寒误下而成者为痞。此千载未悟之惑也。仲景原云发于阳发于阴而　
反下之。并未言中风伤寒而反下之也。前条皆中风之结胸。此条以伤寒而亦成结胸。则知非独中风误下而成也。　
说见首章注中。然此条并未误下而亦结胸者。盖以邪在太阳。稽久失治而致变者也。脉沉紧者。关脉沉紧也。或曰。　
此但以伤寒二字冠之。何以知其邪在太阳乎。曰。以热实二字推之。即可知也。又以大陷胸汤之咸寒苦泄而知之　
也。何以知其为失治乎。曰。以六七日言之。乃行其经尽之期也。又不言及汗下。是以知其为失治也。何以知沉紧为　
关脉乎。曰。脏结条云。按之痛。寸脉浮。关脉沉。名曰结胸也。曰。沉则然矣。紧脉何以言之。曰。浮紧则为寒邪在　
表。沉紧则为寒邪深入也。盖言以寒伤营之证。头痛发热。身疼腰痛。恶风无汗者而经久不治。至热邪自陷。硬结于胸　
中。则　
热邪内实于里矣。而脉见沉紧。足见邪结深固。所以心下不按自痛。及按之则石硬也。邪气坚结如此。非大陷胸汤何以　
破　
其坚结乎。　
伤寒十余日。热结在里。复往来寒热者。与大柴胡汤。但结胸无大热者。此为水结在胸胁也。但　
头微汗出者。大陷胸汤主之。　
此亦太阳失治之结胸也。言寒伤营证而不以麻黄汤汗解。至十日之久。其邪虽未尽入。而郁热之邪。　
已内结于里而为结胸。似可攻之证矣。复往来寒热如柴胡汤证。是半表之邪犹未下也。表里皆有邪。未可　
以大陷胸汤攻之。以陷胸但能攻在里之热邪。而不能解散表邪也。故以大柴胡汤两解之。若但结胸而身　
无大热者。其邪不在表可知。此但因热结在里。胃气不行。水饮留结于胸胁。乃可攻之候也。犹必但头汗出者。　
然后知其身虽大热。而邪气不在阴经。阳邪但在上焦阳分。为结邪所隔。不得下达。水液留蓄。亦不得下走。　
故以大陷胸汤主之。或曰。何以知头汗为阳邪在阳分乎。曰。少阳篇云。阴不得有汗。今头汗出。故知非少阴也。　
且陷胸亦实热之药。故知阳邪在阳分耳。成氏谓但结胸无大热者。非热结也。岂知但结胸三字。即指热结在里　
而言。谓但有里邪也。无大热。言不复往来寒热。谓无表邪也。有里无表。方可用大陷胸汤也。苟非热结。则　
大黄芒硝。岂非热实之药。仲景肯妄用乎。尚论言后人误谓结胸之外。复有水结胸一症。又谓下文支结。乃支　
饮结聚。亦另是一症。殊为可笑。愚谓若水饮必不与热邪并结。则大陷胸方中。何必有逐水利痰之甘遂乎。可谓　
一言破惑。　
小结胸病。正在心下。按之则痛。脉浮滑者。小陷胸汤主之。　
正在心下。方氏谓不比大结胸之高而在上。不知仲景原云。若心下满而硬痛者。为结胸也。又曰心下因硬。则为结　
胸。又曰结胸热实。心下痛。按之石硬。若此。则知结胸本在心下。非必心下痞而后称心下也。然则胸与心下之相去。　
非甚相远也。不过鸠尾之间。上脘之分耳。若必责之胸膺。则胸骨已硬。岂能按之而知其硬且痛乎。曰正在心下者。　
言止在心下一处。不若心下满而硬痛。及按之石硬。结在胸胁之甚且大也。按之则痛。亦不似膈内拒痛。及从心上　
至少腹硬满而痛不可近者。至于心下痛之不按自痛也。脉之浮滑皆属阳。浮为阳邪。滑近动数。亦不比动数变迟。　
及沉紧之脉。为沉陷固结之深也。故不须攻击之鸷剂。而以小陷胸汤主之也。　
x小陷胸汤方x　
黄连（一两）　半夏（半升）　栝蒌实（大者一枚）　
上三味。以水六升。先煮栝蒌实取三升。去滓。内诸药煮取二升。去滓。分温三服。　
此因陷入之热邪较轻。故治法亦变其制而为小陷胸汤也。然其小也。非若小承气之减其制而曰小。亦非若小青　
龙之变其法而曰小也。此所谓小者。名同而药实不同。药虽不同而用意则同。用意虽同而其功用又不同也。夫邪　
结虽小。同是热结。故以黄连之苦寒主之。寒以解其热。苦以开其结。非比大黄之苦寒荡涤也。邪结胸中则胃气不　
行。痰饮留聚。故以半夏之辛温滑利。化痰蠲饮而散其滞结也。栝蒌实。李时珍谓其甘寒不犯胃气。能降上焦之火。　
使痰气下降。盖亦取其滑润也。亦非比芒硝甘遂之咸寒逐水之峻也。然半夏栝蒌。皆取其滑者。何也。盖滑乃十剂　
之一。谓滑可去着也。着者。有形之邪。留着于胸膈肠胃之中。无形之邪。留着于经络脏腑之间也。古人云。着而难去　
者。以滑去之。如油之洗物也。此方之制。病小则制方亦小。即内经所云。有毒无毒。所治为主。适大小为制也。　
病在阳。应以汗解之。反以冷水　之。若灌之。其热被却不得去。弥更益烦。肉上粟起。意欲饮水。反不渴　
者。服文蛤散。若不瘥者。与五苓散。寒实结胸。无热证者。与三物小陷胸汤。白散亦可服。　
病在阳者。盖指邪在太阳也。然仲景但言病在阳。何以知其独指太阳乎。曰。仲景阳明篇首云。身热汗自出。　
不恶寒。反恶热者。为阳明外证。既云汗自出。不应再以汗解。唯邪气虽入阳明。而太阳证尚未罢者。方有用麻　
黄之葛根汤及桂枝葛根汤以汗解之。此外则更无阳明发表之专药矣。是以知其非阳明也。少阳虽有半表之邪。而汗　
吐下皆有禁例。又不当有应以汗解之句。故又知其非少阳也。唯太阳为最外一层。专主营卫风寒。犯之则必应以汗　
解矣。此因不得汗解而烦热。非唯不以汗解。而反以冷水　之灌之。　者。喷　之也。灌者。灌洗之也。以冷水　
灌之者。盖欲以寒治热。乃不知者之妄耳。遂使皮肤郁热之邪。为冷水所却。不得散去。故弥更益增其烦热也。然　
烦热虽甚。其先所感之邪。本已恶寒无汗。又增　灌之水寒。外客皮肤。故肉上之寒粟耸起。意欲饮水者。烦热所　
致也。反不渴者。水寒侵入也。见证如此。似当仍以汗解为是。因水寒外侵。邪热被却。已不在表。故以咸寒润下　
利水之文蛤散。导水下出。若未效而不瘥者。因水寒内犯太阳之腑。膀胱受病。当与五苓散助其下焦蒸腾之用。则　
气化流行而水气自除矣。即有表邪未解。服五苓散法中。更有多饮暖水。使汗出之法可去也。此条当与中风失治之　
渴欲饮水。水入即吐之水逆证互看。彼因饮水所致。为内入之水寒。此因　灌所致。为外入之水寒。病情相似。故治　
法亦相同也。寒实结胸无热证句。乍读之。似不宜用小陷胸之苦寒。细阅上文。因冷水　灌。其热已被却不得去。　
热邪内入。所以弥更益烦。热邪遂实结于胸。乃热因寒结。故曰寒实结胸。非谓寒气实结于胸中也。若果是阴寒。　
当作心下痞矣。故结胸之首条云。发于阳而反下之。热入。因作结胸谓之结胸。则知是热入而非阴寒之证矣。若非热　
邪。则亦并不可谓之　
结胸矣。此阴阳寒热之辨也。无热证者。谓无表热。盖指上文肉上粟起而言。非谓表里俱无热。故与三物小陷胸汤。　
以开其胸中实结之邪也。白散虽峻。盖因寒实结于胸中。水寒伤肺。必有喘咳气逆。故以苦梗开之。贝母入肺。又以　
巴豆之辛热有毒。斩关夺门之将。以破胸中之坚结。盖非热不足以开其水寒。非峻不足以破其实结耳。亦治实不治　
虚之法也。　
x文蛤散方x　
文蛤（五两）　
文蛤似蛤而背有紫斑。即今吴中所食之花蛤。俗误呼为苍蠃或昌蛾者是也。　
上一味为散。以沸汤和服一钱匕。汤用五合。　
三物小陷胸汤　即前小陷胸汤。　
x白散方x　
桔梗（三分味苦者）　巴豆（一分去皮心熬黑研如脂）　贝母（三分）　
上三味。桔梗贝母为末。内巴豆。更于臼中杵之。以白饮和服。强人半钱。羸者减之。病在膈上必吐。在膈　
下必利。不利。进热粥一杯。利过不止。进冷粥一杯。　
结胸证。其脉浮大者不可下。下之则死。　
大凡邪气在表。则脉必浮。结胸一证。原因太阳表邪误陷所致。然既结之后。邪已入里。则关脉当沉矣。岂容浮大　
之　
脉再见耶。今胸既结矣。而脉仍见浮大。则未尽陷入之表邪尚盛。且浮大之脉原属里虚。症象阳旦条云。浮则为风。　
大则为虚。正气既虚而更下之。使未尽之表邪再陷。则外邪已陷复陷。胸邪已结再结。是所谓虚其虚而实其实也。　
邪气重陷。正气不支。不死何待。故曰不可下。下之则死。　
结胸证悉具。烦躁者亦死。　
此承上文而言。更有不必再下。亦死之证也。悉具者。言凡绑定胸所犯之证。无所不具也。其证悉具。则邪气　
之盛。陷入之深。不必言矣。而更见烦躁。烦为虚阳散乱。躁则阴邪上逆。剧邪坚结。上下隔绝。胃气必败。　
内经热论云。营卫不行。脏腑不通则死矣。　

卷之三结胸心下痞（脏结附）
心下痞证治第四
属性：痞之为证。阴阳参错。寒热分争。虚实交互。变见不测。病情至此。非唯治疗之难。而审察之尤不易也。且勿论推　
求参考之难。与临证施治之难。即以仲景之圣。其立法详辩。亦甚难也。所以着书者。唯恐临证者之难晓。临证　
者。每嫌着书者之不详。不知六气随时之变态不同。病者虚实之见证百出。圣贤立训之规格有限。病情变幻之伎俩无穷。　
犹之五官四体虽同。绝无相同之面目。传真写像各异。岂有一定之须眉。郑子产云。人心之不同。如其面焉。此之谓也。　
前人创法。唯规矩以度之。绳墨以准之。理以贯之。义以一之。变而通之。神而明之。未可按图索骥也。所以临证者。　
不　
知着述之艰难。着述家又不知临证之不易。然但着书而不临证。不过纸上谈兵。但　
临证而不着述。每多不学无术。皆非实学也。余读仲景书。至痞结两证茫无头绪。不觉掩卷而叹。故勉为之辨。　
脉浮而紧。而复下之。紧反入里。则作痞。按之自濡。乃气痞耳。（濡音软）　
此以下三条。乃寒邪入里之痞也。下文阳虚阴盛之痞。则又不同矣。夫脉浮而紧。浮为在表。紧则为寒。　
乃头痛发热。身疼腰痛。恶风无汗。寒邪在表之脉。麻黄汤证也。而复下之者。言不以汗解而反误下之也。紧反　
入里者。言前所见紧脉之寒邪。因误下之虚。陷入于里而作心下痞满之症也。按之自濡。言证虽痞满。以手按之。　
则软而不硬也。此不过因表邪未解。误下里虚。无形之邪气。陷入于里而成痞耳。其脉证不同。治法各异者。　
又于下条分出。以为临证施治之用。　
心下痞。按之濡。其脉关上浮者。大黄黄连泻心汤主之。　
此二条。承上文言。同一误下。紧反入里而成痞。其脉症稍异。治法即殊。故示人以不可概视