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第71章

jt叔叔医学资料合集-第71章

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我一個朋友是洠潞苋菀壮鲆簧砗沟娜耍矝'有很虛損,我就請他吃5、6g的桂
枝湯,喝熱開水,發一身汗,就只發一次就好很多了,但是就算是洠в泻棉D,反
正桂枝湯也吃不死人,發一次還洠Ш茫椭朗枪鹬痈阶訙C,蠻好眨_@
兩條用藥上洠в刑蟮碾y度。 
桂枝湯不止是袪散風邪,也有眨蜖I衛的功用,還可以治療出汗,或洠в衅渌
證的低燒。 
5。 【7。24】的說明,及衄(流鼻血)跟【7。15】的分別 
【7。24】傷寒。茫【o。不發汗。因致衄者。麻黃湯主之。 
「傷寒。茫【o。」是比較偏麻黃湯證,茫【o不是麻黃湯證就是大青龍湯證,
前面(【7。15】太陽病。茫【o。無汗。發熱。身疼痛。八九日不解。表證仍在。
此當發其汗。服藥已。微除。其人發煩。目瞑。劇者必衄。衄乃解。所以然者。
陽氣重故也。麻黃湯主之。)講的麻黃湯證跟這裏好像有點矛盾,【7。15】說如果
得麻黃湯證,自己可以流出鼻血來,麻黃湯證就會解掉,可是這裏是講說:「茫
浮緊的狀況,應該用麻黃湯給它發汗,卻洠в腥绱俗觯鞒霰茄獊恚@樣就要
再吃麻黃湯。」 
也就是說【7。15】是說如果患者的麻黃湯證透過流鼻血有解掉,這是最好,【7。15】
也有說,如果它是麻黃湯證,吃了藥也有可能是不發汗而流鼻血的,這兩者的流
鼻血意思是一樣的,就是寒氣直接被從血分逼出來,這樣也就可以了,因為麻黃
湯證的寒氣是會比較凝聚在營分、血分,所以可以從血分出來。 


但還有一個情況是這裏(【7。24】)講的,就是雖然流出鼻血了,可是【7。15】有
補一句話「陽氣重故也」,就是身體裏面的抗病機能還算強,能量還夠,就能順
利的把寒邪逼出來。可是有時的麻黃湯證,是鼻血己流出來了,可是身體洠в凶
夠的能量把寒邪之氣逼出來,所以要再給他吃一次麻黃湯,幫助他邪氣能夠排除
乾淨,【7。24】日常生活可能比較用不到,因為很少人感冒到噴鼻血的,但是這
條可以反過來看,比如說大塚敬節有一個醫案,他曾醫過一個15歲的少年,這
個男孩子動輒就流鼻血,一直洠пt好,剛好變成麻黃湯證,他就給這患者吃了麻
黃湯,治好感冒了,這小孩再也不流鼻血了,有的時身體會莫名流鼻血的體伲


是因為身體裏面有寒邪,洠в心芰堪押摆s走,可是身體一直想把寒邪逼走,可
是逼不乾淨,就會形成慣性的流鼻血,如果能夠觀察到這個現象,用一次麻黃湯,
甚至用桂枝湯都可以,如果把寒邪逼出來,往往患者流鼻血的習慣就會消失。 
上次講麻黃湯跟流鼻血,有講到中風,講到腦溢血為什麼要用麻黃劑來治療,如
果不能用麻黃劑把身體裏重的寒邪拔掉,身體的代償反應就是會一直出血,這樣
腦子就會壓壞,因為腦溢血如果只爆一次的話,洠в欣^續出血,把寒邪趕走,這
些血液,腦子會自已吸收掉,可是如果一直出血,會壓到延腦,人就死掉了,所
以這種出血跟寒邪的關係,要了解。 
小孩如果偶而流一次鼻血,是受了寒氣,那洠шP係,因為自已衄解,如果是常態
性的話,就要注意,如果是寒邪流鼻血,通常會有個特徵,就是流鼻血之前,額
頭這個地方會有點頭痛,鼻血流出來了後,這頭痛會緩解,大塚敬節醫案的少年
就會頭痛,鼻血流出來後,會比較舒服一點。一般太陽傷寒傷風的頭痛,不會集
中在額頭這裏,比較可能是在頭旁邊、上面,或是後腦勺,可是麻黃湯的這個衄
解,頭痛常常會在這裏,因為它等於是太陽膀胱經走到這邊,傳到內迎香,讓鼻
血流出來,邪氣的聚集到鼻子上面,太陽病如果走到流鼻血這一關,它的頭痛會
讓人跟陽明病很難分,因為陽明病的頭痛也是痛在這裏,這時候的辨證點,可能
要以鼻血、惡寒、茫碜ァ!
6。 【7。25】:六、七日不大便,發燒、頭痛,要再視其小便是否為茶褐色,才能
給承氣湯。 
【7。25】傷寒。不大便六。七日。頭痛有熱者。與承氣湯。其小便清者。知不在
裏。仍在表也。當須發汗。宜桂枝湯。 
【7。25】是延續上一堂課,張仲景一直強眨恍┦虑椋瑥堉倬耙恢痹诟嬖V他的讀
者,下法不要太急著用,也就是在那個時代,很可能張仲景以外的其它醫生,都
不管三七二十一,就瀉藥先開下去,把很多人都醫壞。所以張仲景書裏就一直講:
「不要急著用瀉藥!」 


這一條又延續到這種眨裕f:「傷寒。不大便六。七日。頭痛有熱者。與承
氣湯。」,陽明病的陽明經證是白虎湯證,發燒、出大汗、會渴、頭痛,白虎湯證
洠в斜忝兀柮鹘涀C傳的陽明腑證是大腸裏面大便乾燥,在裏面就有便秘的現
象,就會變成發燒、出大汗,洠в写蟊悖ǔ8忻啊l燒,又六、七日不大便,
有可能是陽明腑證,可是一般如果說是便秘,也有五、六日不大便的說法,一般
的便秘患者,不見得是陽明腑實證,只是便秘,這個便秘可能是氣血太虛,所以
腸胃道的呋苈跃蜁忝兀晕濉⒘詹淮蟊悖蛄⑵呷詹淮蟊悖
並不能證明這人一定是陽明病的腑實證,並不能證明這患者一定要用承氣湯去瀉
它,有熱、發燒這也是一個關鍵點、觀察點,因為陽明病是發高燒,人的身體有
熱,可是太陽病一樣有發燒,比如說桂枝湯證、麻黃湯證也可以發燒到38、39
度,太陽病、少陽病、陽明病也可能頭痛,頭痛其實也不能證明什麼,當然這裏
也給一個可能性,發燒、又便秘六、七日,又頭痛,如果是陽明病的頭痛,當然
會比較靠近額頭這裏,可是在這一條裏,頭痛有否靠近額頭,根本洠в幸饬x,因


為接下來就講衄解之後頭就會痛這裏,所以在這一條,頭痛洠в刑蟮囊饬x,在
這樣的情況下,如果你是一個漢朝人,無論是一般的市面上的開業醫生,或者是
張仲景,看到一個患者,發燒六、七日,也不大便了,會不會覺得「可以用承氣
湯下下看」,會覺得大便會燒乾,趕快通掉比較好──多多少少會有這樣的思考。 
於是張仲景為用下瀉藥,再下一個條件「小便清者。知不在裏。仍在表也。當須
發汗。宜桂枝湯。」,這句是說,如果真得到了可以用承氣湯的狀況,患者的腸子
一定是非常燥熱的,當腸子燥熱又有邪氣陷在裏面,小便一定會變成茶褐色,意
即當裏熱很重時,小便會特別的顏色濃,(有時上廁所小便的顏色變濃,是表示
身體有裏熱),至少要在小便這事再做一次判斷,才能決定是不是要用承氣湯,
如果小便顏色很淡、很透明,就要知道不大便這事,不是陽明病的事,而是有兩
個可能:一個是太陽表證,(會讓身體的能量都到身體表面來對抗,就洠颤N能
量做消化的工作,所以消化機能就會變得很弱,腸胃就會停敚В@是患病的過程,
會發生的事情),另外一個可能是傷風、傷寒,風氣、寒氣進到腸子道,也是會
引發不通暢,就是邪氣會進來,所以有人說是受風秘。 
不管如何說都可以,主要是知道,既使是這樣的狀況,六、七日不太便,頭痛、
發燒,如果小便是乾乾淨的,它非常可能還是在太陽表證。 
7。患者已六、七日不大便了,如果不是承氣湯證,津液一定很乾燥,所以用桂枝
湯,不用麻黃湯。 
這個地方跟前面幾堂課談的逆流挽舟法,是講一樣的枺鳎拖袂懊嬷v葛根湯跟
葛根芩連湯時,講到有些患者狂拉肚子,拉出來的枺饔譄嵊殖簦墒沁@狂拉肚
子其實是身體的表邪未解,造成身體有這樣的變化,先把肚子的邪氣拉到表去發
掉才會好。 
這裏也是一樣,這人的大便未下來,也是因為有表邪,所以腸胃道不能咝校
樣要把表邪拉出去砍,所以「當須發汗。宜桂枝湯。」,宋本是「當須發汗。若頭
痛者。必衄。宜桂枝湯。」就是頭痛的人一定會流鼻血,(本來,我是想說,讀桂
林本比較合情理,因為頭痛者必衄這件事,可能是一個比較罕見的現象,雖然到
現在,還不能確定桂林古本的真假,但是桂林古本改掉宋本很多不合理的地方,
所以也有人傳說桂林本是張仲景的第十二版教材,宋本是第七版,經過修訂,有
此一說而已,我是覺得,如果張仲景的教材編到第十二版,是非常可能把「若頭
痛者。必衄。」拿掉,可能張仲景一開始遇到一個流鼻血的,後來又發現有些患
者不會流鼻血,所以這件事洠颤N必然性,所以就拿掉──我是胡掰的),從這裏,
看到幾點,如果保留了宋本的《傷寒論》的這句話,就會反過來形成一個疑問,
就是:「感冒時流鼻血,要用麻黃湯,因為麻黃湯直接作用到營分比較多,這樣
比較對得到營分中的寒邪,為什麼在這個情況下,又用要桂枝湯?」 


首先,要回頭看宋本「若頭痛者。必衄。」的意義:如果這患者是陽明腑實證,
小便是茶褐色的,當然他的頭痛是會痛在眉心這邊,可是如果不是陽明腑實證,
而他的頭痛痛在這邊,代表這頭痛是太陽經要從衄解的頭痛,同樣看起來是陽明
病的頭痛,它會多了一個痛到後來會有鼻血出來,鼻血一出來就讓人看出來「這


是太陽經,不是陽明經」,也就是陽明經的頭痛是不會動到鼻血的,可是太陽經
要祛除寒邪時,是會動到鼻血。等於是「若頭痛者。必衄。」這件事是在標示雖
然他的頭痛是痛在陽明痛的地方,可是出來是鼻血,所以代表是太陽的,是這樣
在辨證。 
但是這個拿掉也好,因為並不是這樣的患者,人人都要噴鼻血給你看,所以這句
話有時候也是蠻邪的,等不到鼻血怎麼辦?當然不是陽明腑實,可是如果你時常
會頭痛流鼻血,理論上要用麻黃湯把血分的寒氣開出來,可是在這個地方,為什
麼退一步用桂枝湯?當然,要祛逐太陽經的風邪,用麻黃湯跟桂枝湯來說,桂枝
湯的袪寒邪的力道比較弱,桂枝湯比較能作用在風傷衛的狀況,寒傷營是比較用
麻黃湯,可是在這裏不得不用桂枝湯的理由,是因為這人已經便秘了六、七日,
如果這患者的便秘不是需要用承氣湯的陽明腑實證,代表這患者的腸道比較洠в
津液,比較乾,當患者的腸道比較乾,桂枝湯的入營出衛的藥味是平衡的,桂枝
湯用了後,會使這患者不會被抽乾。麻黃湯是一個非常專注在營分,然後把營氣
逼出來變成汗的一種藥,所以用了麻黃湯一定會對營氣傷得比較多,營氣傷得比
較多,這人的血跟津液就會比較少,已經在便秘的人,就不一定禁的起麻黃湯再
傷血至這件事,這個前提下,就要把麻黃湯換成桂枝湯,這條在臨床上的指標,
麻黃湯是取汗於營,桂枝湯是取汗於衛,像同學就問我:「我的小孩有流鼻血的
現象,可以吃麻黃湯嗎?,我就說:「看大便順不順?如果是兩三日才大便一次
的,用麻黃湯可能會害他大便更不順,就要做一些眨潯!梗@也是用麻黃湯要退
一步,眨澇晒鹬臓顩r。 
8。【7。26】:傷寒用麻黃湯發汗過了一次,如果半日後又發作,第二次發汗,要用

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