jt叔叔医学资料合集-第71章

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我一個朋友是洠�事很容易出一身汗的人，也洠в泻芴摀p，我就請他吃5、6g的桂
枝湯，喝熱開水，發一身汗，就只發一次就好很多了，但是就算是洠в泻棉D，反
正桂枝湯也吃不死人，發一次還洠Ш茫�就知道是桂枝加附子湯證，蠻好眨�整。這
兩條用藥上洠в刑�大的難度。　
桂枝湯不止是袪散風邪，也有眨�和營衛的功用，還可以治療出汗，或洠в衅渌�病
證的低燒。　
5。　【7。24】的說明，及衄（流鼻血）跟【7。15】的分別　
【7。24】傷寒。茫�浮緊。不發汗。因致衄者。麻黃湯主之。　
「傷寒。茫�浮緊。」是比較偏麻黃湯證，茫�浮緊不是麻黃湯證就是大青龍湯證，
前面（【7。15】太陽病。茫�浮緊。無汗。發熱。身疼痛。八九日不解。表證仍在。
此當發其汗。服藥已。微除。其人發煩。目瞑。劇者必衄。衄乃解。所以然者。
陽氣重故也。麻黃湯主之。）講的麻黃湯證跟這裏好像有點矛盾，【7。15】說如果
得麻黃湯證，自己可以流出鼻血來，麻黃湯證就會解掉，可是這裏是講說：「茫�
浮緊的狀況，應該用麻黃湯給它發汗，卻洠в腥绱俗觯�而流出鼻血來，這樣就要
再吃麻黃湯。」　
也就是說【7。15】是說如果患者的麻黃湯證透過流鼻血有解掉，這是最好，【7。15】
也有說，如果它是麻黃湯證，吃了藥也有可能是不發汗而流鼻血的，這兩者的流
鼻血意思是一樣的，就是寒氣直接被從血分逼出來，這樣也就可以了，因為麻黃
湯證的寒氣是會比較凝聚在營分、血分，所以可以從血分出來。　


但還有一個情況是這裏（【7。24】）講的，就是雖然流出鼻血了，可是【7。15】有
補一句話「陽氣重故也」，就是身體裏面的抗病機能還算強，能量還夠，就能順
利的把寒邪逼出來。可是有時的麻黃湯證，是鼻血己流出來了，可是身體洠в凶�
夠的能量把寒邪之氣逼出來，所以要再給他吃一次麻黃湯，幫助他邪氣能夠排除
乾淨，【7。24】日常生活可能比較用不到，因為很少人感冒到噴鼻血的，但是這
條可以反過來看，比如說大塚敬節有一個醫案，他曾醫過一個15歲的少年，這
個男孩子動輒就流鼻血，一直洠пt好，剛好變成麻黃湯證，他就給這患者吃了麻
黃湯，治好感冒了，這小孩再也不流鼻血了，有的時身體會莫名流鼻血的體伲�，


是因為身體裏面有寒邪，洠в心芰堪押�邪趕走，可是身體一直想把寒邪逼走，可
是逼不乾淨，就會形成慣性的流鼻血，如果能夠觀察到這個現象，用一次麻黃湯，
甚至用桂枝湯都可以，如果把寒邪逼出來，往往患者流鼻血的習慣就會消失。　
上次講麻黃湯跟流鼻血，有講到中風，講到腦溢血為什麼要用麻黃劑來治療，如
果不能用麻黃劑把身體裏重的寒邪拔掉，身體的代償反應就是會一直出血，這樣
腦子就會壓壞，因為腦溢血如果只爆一次的話，洠в欣^續出血，把寒邪趕走，這
些血液，腦子會自已吸收掉，可是如果一直出血，會壓到延腦，人就死掉了，所
以這種出血跟寒邪的關係，要了解。　
小孩如果偶而流一次鼻血，是受了寒氣，那洠шP係，因為自已衄解，如果是常態
性的話，就要注意，如果是寒邪流鼻血，通常會有個特徵，就是流鼻血之前，額
頭這個地方會有點頭痛，鼻血流出來了後，這頭痛會緩解，大塚敬節醫案的少年
就會頭痛，鼻血流出來後，會比較舒服一點。一般太陽傷寒傷風的頭痛，不會集
中在額頭這裏，比較可能是在頭旁邊、上面，或是後腦勺，可是麻黃湯的這個衄
解，頭痛常常會在這裏，因為它等於是太陽膀胱經走到這邊，傳到內迎香，讓鼻
血流出來，邪氣的聚集到鼻子上面，太陽病如果走到流鼻血這一關，它的頭痛會
讓人跟陽明病很難分，因為陽明病的頭痛也是痛在這裏，這時候的辨證點，可能
要以鼻血、惡寒、茫�浮來抓。　
6。　【7。25】：六、七日不大便，發燒、頭痛，要再視其小便是否為茶褐色，才能
給承氣湯。　
【7。25】傷寒。不大便六。七日。頭痛有熱者。與承氣湯。其小便清者。知不在
裏。仍在表也。當須發汗。宜桂枝湯。　
【7。25】是延續上一堂課，張仲景一直強眨�一些事情，張仲景一直在告訴他的讀
者，下法不要太急著用，也就是在那個時代，很可能張仲景以外的其它醫生，都
不管三七二十一，就瀉藥先開下去，把很多人都醫壞。所以張仲景書裏就一直講：
「不要急著用瀉藥！」　


這一條又延續到這種眨�性，他說：「傷寒。不大便六。七日。頭痛有熱者。與承
氣湯。」，陽明病的陽明經證是白虎湯證，發燒、出大汗、會渴、頭痛，白虎湯證
洠в斜忝兀�但陽明經證傳的陽明腑證是大腸裏面大便乾燥，在裏面就有便秘的現
象，就會變成發燒、出大汗，洠в写蟊悖�通常感冒、發燒，又六、七日不大便，
有可能是陽明腑證，可是一般如果說是便秘，也有五、六日不大便的說法，一般
的便秘患者，不見得是陽明腑實證，只是便秘，這個便秘可能是氣血太虛，所以
腸胃道的呋�很慢，所以就會便秘，所以五、六日不大便，或六、七日不大便，
並不能證明這人一定是陽明病的腑實證，並不能證明這患者一定要用承氣湯去瀉
它，有熱、發燒這也是一個關鍵點、觀察點，因為陽明病是發高燒，人的身體有
熱，可是太陽病一樣有發燒，比如說桂枝湯證、麻黃湯證也可以發燒到38、39
度，太陽病、少陽病、陽明病也可能頭痛，頭痛其實也不能證明什麼，當然這裏
也給一個可能性，發燒、又便秘六、七日，又頭痛，如果是陽明病的頭痛，當然
會比較靠近額頭這裏，可是在這一條裏，頭痛有否靠近額頭，根本洠в幸饬x，因


為接下來就講衄解之後頭就會痛這裏，所以在這一條，頭痛洠в刑�大的意義，在
這樣的情況下，如果你是一個漢朝人，無論是一般的市面上的開業醫生，或者是
張仲景，看到一個患者，發燒六、七日，也不大便了，會不會覺得「可以用承氣
湯下下看」，會覺得大便會燒乾，趕快通掉比較好──多多少少會有這樣的思考。　
於是張仲景為用下瀉藥，再下一個條件「小便清者。知不在裏。仍在表也。當須
發汗。宜桂枝湯。」，這句是說，如果真得到了可以用承氣湯的狀況，患者的腸子
一定是非常燥熱的，當腸子燥熱又有邪氣陷在裏面，小便一定會變成茶褐色，意
即當裏熱很重時，小便會特別的顏色濃，（有時上廁所小便的顏色變濃，是表示
身體有裏熱），至少要在小便這事再做一次判斷，才能決定是不是要用承氣湯，
如果小便顏色很淡、很透明，就要知道不大便這事，不是陽明病的事，而是有兩
個可能：一個是太陽表證，（會讓身體的能量都到身體表面來對抗，就洠�什麼能
量做消化的工作，所以消化機能就會變得很弱，腸胃就會停敚В�這是患病的過程，
會發生的事情），另外一個可能是傷風、傷寒，風氣、寒氣進到腸子道，也是會
引發不通暢，就是邪氣會進來，所以有人說是受風秘。　
不管如何說都可以，主要是知道，既使是這樣的狀況，六、七日不太便，頭痛、
發燒，如果小便是乾乾淨的，它非常可能還是在太陽表證。　
7。患者已六、七日不大便了，如果不是承氣湯證，津液一定很乾燥，所以用桂枝
湯，不用麻黃湯。　
這個地方跟前面幾堂課談的逆流挽舟法，是講一樣的枺�西，就像前面講葛根湯跟
葛根芩連湯時，講到有些患者狂拉肚子，拉出來的枺�西又熱又臭，可是這狂拉肚
子其實是身體的表邪未解，造成身體有這樣的變化，先把肚子的邪氣拉到表去發
掉才會好。　
這裏也是一樣，這人的大便未下來，也是因為有表邪，所以腸胃道不能咝校�一
樣要把表邪拉出去砍，所以「當須發汗。宜桂枝湯。」，宋本是「當須發汗。若頭
痛者。必衄。宜桂枝湯。」就是頭痛的人一定會流鼻血，（本來，我是想說，讀桂
林本比較合情理，因為頭痛者必衄這件事，可能是一個比較罕見的現象，雖然到
現在，還不能確定桂林古本的真假，但是桂林古本改掉宋本很多不合理的地方，
所以也有人傳說桂林本是張仲景的第十二版教材，宋本是第七版，經過修訂，有
此一說而已，我是覺得，如果張仲景的教材編到第十二版，是非常可能把「若頭
痛者。必衄。」拿掉，可能張仲景一開始遇到一個流鼻血的，後來又發現有些患
者不會流鼻血，所以這件事洠�什麼必然性，所以就拿掉──我是胡掰的），從這裏，
看到幾點，如果保留了宋本的《傷寒論》的這句話，就會反過來形成一個疑問，
就是：「感冒時流鼻血，要用麻黃湯，因為麻黃湯直接作用到營分比較多，這樣
比較對得到營分中的寒邪，為什麼在這個情況下，又用要桂枝湯？」　


首先，要回頭看宋本「若頭痛者。必衄。」的意義：如果這患者是陽明腑實證，
小便是茶褐色的，當然他的頭痛是會痛在眉心這邊，可是如果不是陽明腑實證，
而他的頭痛痛在這邊，代表這頭痛是太陽經要從衄解的頭痛，同樣看起來是陽明
病的頭痛，它會多了一個痛到後來會有鼻血出來，鼻血一出來就讓人看出來「這


是太陽經，不是陽明經」，也就是陽明經的頭痛是不會動到鼻血的，可是太陽經
要祛除寒邪時，是會動到鼻血。等於是「若頭痛者。必衄。」這件事是在標示雖
然他的頭痛是痛在陽明痛的地方，可是出來是鼻血，所以代表是太陽的，是這樣
在辨證。　
但是這個拿掉也好，因為並不是這樣的患者，人人都要噴鼻血給你看，所以這句
話有時候也是蠻邪的，等不到鼻血怎麼辦？當然不是陽明腑實，可是如果你時常
會頭痛流鼻血，理論上要用麻黃湯把血分的寒氣開出來，可是在這個地方，為什
麼退一步用桂枝湯？當然，要祛逐太陽經的風邪，用麻黃湯跟桂枝湯來說，桂枝
湯的袪寒邪的力道比較弱，桂枝湯比較能作用在風傷衛的狀況，寒傷營是比較用
麻黃湯，可是在這裏不得不用桂枝湯的理由，是因為這人已經便秘了六、七日，
如果這患者的便秘不是需要用承氣湯的陽明腑實證，代表這患者的腸道比較洠в�
津液，比較乾，當患者的腸道比較乾，桂枝湯的入營出衛的藥味是平衡的，桂枝
湯用了後，會使這患者不會被抽乾。麻黃湯是一個非常專注在營分，然後把營氣
逼出來變成汗的一種藥，所以用了麻黃湯一定會對營氣傷得比較多，營氣傷得比
較多，這人的血跟津液就會比較少，已經在便秘的人，就不一定禁的起麻黃湯再
傷血至這件事，這個前提下，就要把麻黃湯換成桂枝湯，這條在臨床上的指標，
麻黃湯是取汗於營，桂枝湯是取汗於衛，像同學就問我：「我的小孩有流鼻血的
現象，可以吃麻黃湯嗎？，我就說：「看大便順不順？如果是兩三日才大便一次
的，用麻黃湯可能會害他大便更不順，就要做一些眨�節。」，這也是用麻黃湯要退
一步，眨�節成桂枝湯的狀況。　
8。【7。26】：傷寒用麻黃湯發汗過了一次，如果半日後又發作，第二次發汗，要用