jt叔叔医学资料合集-第67章

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藥了，和補「精」的牡蠣有著這樣的差別。　
殺邪鬼，因為我們說，牡蠣治療的痰症，往往跟受過驚嚇是有關係的，人受驚、
變的精神錯亂等等這一整塊的疾病，牡蠣是有很好的療效的，我們之後看柴胡龍
骨牡蠣湯的時候，就可以看到。　
用這樣的象徵符號，我們大概可以看出，牡蠣是如何在中醫形而上的本草學茫�絡
裡面，被當成一味除痰的藥物。　
「若心下悸，小便不利者，去黃芩，加茯苓四兩。」　

如果一個人是心下悸、小便不利　……其實心下悸，昨天就有助教問我「心下悸
跟心悸一不一樣？」，我說：「不太一樣，心悸是心陽虛或者心陰虛，感覺到自己


的心碰碰跳。而『心下』悸，比較是胃這個地方有水，模Я耍瑪D上來，所以下面
一點的地方會有頂到的感覺。」　
可是這個地方，張仲景其實有點講糊掉。他說去黃芩、加茯苓，其實心悸或是心
下悸，都可以這樣用的，因為茯苓也護心陽，也去胃水。　
如果是心悸的話，去黃芩是因為心陽虛，上焦已經虛了，黃芩會清到上焦熱，所
以不加黃芩。如果我們下次來整理古代方劑對少陽區塊的認識，根本可以說：心
火、心包之火，都是少陽區轉上來的，中醫黑話所謂「木生火」的機轉。加了黃
芩以後，三焦一冷，心就洠в谢鹆恕！�
小便氣化功能不好的話，我們不加黃芩，免得傷了胸中大氣。加茯苓是要為了增
加它的氣化功能，這不難理解。　
「若不渴，外有微熱者，去人參，加桂枝三兩，溫覆微汗愈。」　
如果不渴而外有微熱，在太陽病裡面，蠻清楚的一件事情是，柴胡湯跟太陽證是
混在一起的，不渴而外有微熱這件事情，其實讓人看到這是太陽病的特徵，比如
說，柴胡湯證跟葛根湯證，常常是混雜的，葛根湯證就是感冒的時候，雖然惡風
寒，但的確皮膚是覺得有點燥熱燥熱的，這樣的情況是常有的。　
這時候怎麼辦呢？會悶住人發表的人參，拿掉，但是加桂枝三兩，然後溫覆微汗，
就是把柴胡湯跟桂枝湯合在一起用，加了桂枝的話，柴胡湯本身已經有薑、棗了，
所以桂枝湯的驅邪結構已經有了，這樣子就可以當桂枝湯、柴胡湯合併使用，這
樣來處理。　
古代《輔行訣》的柴胡湯是有芍藥的，如果是有芍藥的柴胡湯加上桂枝，根本完
整的一帖桂枝湯就包含在裡面啦。其實如果柴胡湯放了芍藥，也還不錯，劫肝陰
的問睿�，會減輕很多。近代也有人堅持小柴胡湯有芍藥效果才會好。不過我想最
重要的，還是柴胡證要認得準，不要放了芍藥就肆無忌憚地亂用。　
「若咳者，去人參、大棗，加五味子半升，去生薑，加乾薑二兩。」　
如果是咳嗽的話，人參、大棗都拿掉，因為要幫忙肺部和脾胃除痰的話，就不要
放這些增濕保濕的藥。拿掉之後加五味子，五味子我們都知道它可以鎮固這個上
衝的氣、讓人不要咳嗽。　
然後，生薑換成乾薑，生薑會讓氣更上衝，如果咳的來路是在喉間（如說射干麻
黃湯），或是肺痿病的肺氣整個垮下來（《千金》生薑甘草湯、《千金》桂枝去芍
藥加皂莢湯、炙甘草湯）的話，要用生薑把藥性開上去（以及〈虛勞〉黃耆建中
湯加減）；但引起咳的感覺的那些枺�西若在氣管底部、肺底，就不適用生薑。　
把它換成乾薑的話，它可以加強脾胃的呋�，把這些水代謝掉。　
但是，同樣是治咳，這裡又不同於小青龍湯、或是真武湯加減中，所謂的「仲景
止咳鐵三角：細辛乾薑五味子」。它洠в杏眉毿粒�這是為什麼？　
因為真武湯或是小青龍湯的咳，都是一個寒症，平常是真武湯證的體伲�，等到有
外感咳嗽的時候就變成小青龍湯證；小青龍湯證就是水毒體伲�的咳嗽，水毒體伲�
基本上就是身體裡面很多冷的死水，所以它有寒、需要細辛把水中之寒刮掉。　

可是，柴胡湯證它整個框架，基本上是偏在熱症這邊的：從「洠�什麼寒熱」到「比
較熱」的範圍。所以不會需要把痰飲裡面的寒氣刮掉；因為它不寒，所以不會用


到細辛。這個也是很簡單的理路。　
柴胡湯與消化軸的水源　
最後我們要再看一條，來看柴胡湯跟口渴的關係、跟通大便的關係，來理解柴胡
湯吃下去之後，人的這些症狀為什麼會好？　
【桂9…54／宋230】　
陽明病，茫�下鞕滿，不大便而嘔，舌上白苔者，可與小柴胡湯，上焦得通，津液
得下，胃氣因和，身濈然汗出而解也。　
這裡在說陽明病，陽明病會發高燒、大便不通。　
高燒、大便不通可不可以構成陽明病的基本條件？可能可以，茫�可能是洪大的，
可是，這個人又有什麼症狀？　
茫�下硬滿、吐、舌苔是白的。真正的陽明病，舌苔照理說是黃的，如果陽明病舌
苔是白的，那代表裡面洠в性餆幔瑳＇有陽明的燥熱，而是有水氣被悶到了。這個
人為什麼會大便大不出來？陽明病要趕快用下法，把大便打出來，是因為大便在
裡面燒乾了身體，再不下的話會把身體燒壞。可是，舌苔是白的，表示洠в羞@回
事，那大便不通要怎麼辦？　
這條是在告訴我們，用這個方法辨認出「陽明中的少陽」，於是用了少陽藥之後，
他的腸道就會恢復濕潤，然後大便就可以下來了。所以在這個茫�絡之下，可以看
到柴胡湯是可以拿來當做通大便的藥的。　
而這一條，其實也解釋了少陽病的咽乾是怎麼回事，他說用了柴胡湯之後，上焦
得通──少陽區塊被打通了之後──身體的消化道就會自動地，津液得下，就自然
而然地，津液會恢復灌溉消化道，那我們如果把「津液的輸送」跟「三焦水道」
看成是一體的枺�西，意思是說柴胡是清淋巴、通三焦嗎？　
其實這樣的說法都不是很適合。因為同樣是牽涉到「三焦水道」，可以有五苓散
證、豬苓散證、柴胡湯證、結胸病、文蛤散證……所以，要看是在哪個主證框架
下才開哪一路藥，所以三焦水道這件事，可能在不同的區域上有重疊，以水的�
化來講，是太陽病的範圍；以淋巴的走法來講，它可能是少陽病的範圍……所以
這個枺�西很難說它一定是屬於什麼。　
但這些眩�雜的問睿�，在張仲景的辨證法之中，都會變成可以解決。　
所以這一條，首先是教我們認出陽明中的少陽，用了柴胡湯之後，身體就會恢復
灌溉自己的機能，於是腸子就潤了、就可以出一身汗解、或大便就出得來了。　


所以柴胡湯證，當少陽機能失眨�的時候，消化系統灌溉自己的能力會消失，所以
喉嚨就會乾掉，一旦這個失眨�的狀況修復了，內臟就可以恢復它原本該有的濕潤
度，所以用這一條，來解釋柴胡湯喝下去以後，它的藥性對於人體的消化器官，


可以有怎麼樣的影響。　
〔小布整理〕　


虛勞補藥篇提綱、桂枝龍牡湯　
〔摘自『傷寒雜病論慢慢教』．第七段課，2008年11月8日及15日〕　
（一）　
仲景的補藥路數最安全也最險：　
雖然虛勞體伲�多伴隨發熱、口渴等症狀，後世醫家多以清涼滋陰補，這是對病狀
妥協、好讓病患感覺舒服，但仲景不妥協，所以會發現，仲景的補藥有時候會有
一點危險，以病人的體伲�用到這麼暖的藥，可能會產生一些不舒服的後遺症，但
相對而言，仲景的選擇反而是比較安全的補藥，因為吃補藥不當可能會導致邪氣
束在裡面，讓很多病都治不好，就像熟地黃如果使用不當會把很多邪氣黏在裡面，
像人參、黃耆也會束到人，故從長期來看，仲景補藥的路數是比較穩的。例如桂
枝龍骨牡蠣湯可以處理遺精早洩的問睿�，一般都用固澀的思維處理，但研究經方
的學者就會覺得它讓身上的營養去到該去的地方。　
一般補藥都要兼顧補瀉同用，才不會補太過而悶在裡面，所以腎氣丸用地黃補腎
就要用澤瀉瀉腎，用山茱萸補肝就要用牡丹皮瀉肝。這種思維就對後世醫家有很
多啟發之處。但也有推翻這個思維的例如張景岳的左歸丸、右歸丸，就把瀉的藥
拿掉，看起來比仲景補藥更補，但吃久了就覺得有些悶住。　
症狀與藥方的重整　
虛勞的篇章茫�證很亂，需要拆解後重新整理。我們必須面對的問睿�是：一、描述
虛勞體伲�的哪一句話可以對到桂枝龍牡湯、小建中湯或腎氣丸？二、關於虛勞的
許多零碎的情報，究竟要合乎幾句話才可以決定那是虛勞體伲�？例如仲景說虛勞
人消化功能不佳、容易拉肚子？但如果一個人容易拉肚子，可不可以就斷定他是
虛勞人？　
其實仲景這種寫法讀久了就會發現，關於虛勞的症狀，在臨床上不太一定要用哪
個方？例如老人家腳軟無力，就不一定是桂龍牡或腎氣丸。　
補藥的基本禁忌，就是感冒不可吃腎氣丸，但小建或桂枝龍牡就不必管是否感冒。
像有一麻黃湯症的感冒又手腳冰冷，先給四逆湯讓手腳暖回來再用麻黃湯發汗，
一天就好了。　
薯蕷丸是給三天兩頭就感冒的人吃。感冒的密度頻繁到洠в袡C會吃補藥。　
虛勞與其他病症的區分　
例如虛勞跟水毒到底如何區分？到底要吃真武湯還是小建中湯？現代人的體伲�
很多都是陽虛陰實到極點，一出手就很適合四逆湯、白通湯、附子理中湯、真武
湯，可是那又對不到仲景虛勞的範圍了。　



虛勞補藥排列次序的意義：從陽虛到陰虛　
虛勞篇的方劑，從桂龍牡湯到酸棗仁湯，按排列的次序，虛勞的狀況是從比較偏
陽虛慢慢到比較偏陰虛的狀況。亦即到了腎氣丸、酸棗仁湯，處理陰虛的就比較
多，桂龍牡湯處理陰虛就比較少。薯蕷丸跟大黃蟄蟲丸處理的是比較特殊的功能。　
桂龍牡湯、建中湯都以桂枝湯底結構，用眨�和營衛，讓補藥補得進去　
桂龍牡湯跟建中湯都是桂枝湯底，其結構對於補虛勞的意義，主要是以「眨�和營
衛」，做到後世補土派所要做的事。很虛的人要開補藥，往往補不進去，這關係
到消化功能、甚至腎臟功能的問睿�。脾腎兩關是一定要突破的難關，看來是陰虛
體伲�，但仲景治陰虛的標準方是麥門冬湯、炙甘草湯，放在咳嗽篇而不放在虛勞
篇，脾胃很糟，若吃一帖煎劑的炙甘草湯，有可能會拉肚子，因為消化不動那些
地黃，仲景在提到腎氣丸時有一個要點是「飲食如故」，胃口很好，才可吃腎氣
丸，所以重點是要讓病人能夠消化補藥，否則身體洠в腥菔苎a藥的空間，就會悶
在裡面，如果是滋陰藥，通常就是拉肚子；如果是補氣藥，就會束到。　
體伲�太寒無法受補要先吃暖脾胃的藥　
很寒的體伲�消化機能不強，經茫�都是冷的、收縮的，熱藥還洠нM去就被擋出來。
體伲�塞滿水毒和寒氣或者茫�管不開，補藥洠в羞M去的機會，要攻克的第一關就是
消化機能。先吃健脾丸，吃了不會悶不會束，胃口比較開，再吃五味異功散，如
果還OK，再吃比較熱的香砂六君子，如果不會上火再吃理中湯。因為有人一開
始連理中湯都吃不進去。　
或者有些人身體很寒，那就根本要吃到附子劑了，每餐飯前吃一瓢裡面微微有些
熱藥的厚朴溫中湯或實脾散，可能會覺得有點燥，吃久了身體慢慢習慣了再開始
吃補藥。　
仲景對此現象的處理方式就是用