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第67章

jt叔叔医学资料合集-第67章

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藥了,和補「精」的牡蠣有著這樣的差別。 
殺邪鬼,因為我們說,牡蠣治療的痰症,往往跟受過驚嚇是有關係的,人受驚、
變的精神錯亂等等這一整塊的疾病,牡蠣是有很好的療效的,我們之後看柴胡龍
骨牡蠣湯的時候,就可以看到。 
用這樣的象徵符號,我們大概可以看出,牡蠣是如何在中醫形而上的本草學茫j
裡面,被當成一味除痰的藥物。 
「若心下悸,小便不利者,去黃芩,加茯苓四兩。」 

如果一個人是心下悸、小便不利 ……其實心下悸,昨天就有助教問我「心下悸
跟心悸一不一樣?」,我說:「不太一樣,心悸是心陽虛或者心陰虛,感覺到自己


的心碰碰跳。而『心下』悸,比較是胃這個地方有水,模Я耍瑪D上來,所以下面
一點的地方會有頂到的感覺。」 
可是這個地方,張仲景其實有點講糊掉。他說去黃芩、加茯苓,其實心悸或是心
下悸,都可以這樣用的,因為茯苓也護心陽,也去胃水。 
如果是心悸的話,去黃芩是因為心陽虛,上焦已經虛了,黃芩會清到上焦熱,所
以不加黃芩。如果我們下次來整理古代方劑對少陽區塊的認識,根本可以說:心
火、心包之火,都是少陽區轉上來的,中醫黑話所謂「木生火」的機轉。加了黃
芩以後,三焦一冷,心就洠в谢鹆恕!
小便氣化功能不好的話,我們不加黃芩,免得傷了胸中大氣。加茯苓是要為了增
加它的氣化功能,這不難理解。 
「若不渴,外有微熱者,去人參,加桂枝三兩,溫覆微汗愈。」 
如果不渴而外有微熱,在太陽病裡面,蠻清楚的一件事情是,柴胡湯跟太陽證是
混在一起的,不渴而外有微熱這件事情,其實讓人看到這是太陽病的特徵,比如
說,柴胡湯證跟葛根湯證,常常是混雜的,葛根湯證就是感冒的時候,雖然惡風
寒,但的確皮膚是覺得有點燥熱燥熱的,這樣的情況是常有的。 
這時候怎麼辦呢?會悶住人發表的人參,拿掉,但是加桂枝三兩,然後溫覆微汗,
就是把柴胡湯跟桂枝湯合在一起用,加了桂枝的話,柴胡湯本身已經有薑、棗了,
所以桂枝湯的驅邪結構已經有了,這樣子就可以當桂枝湯、柴胡湯合併使用,這
樣來處理。 
古代《輔行訣》的柴胡湯是有芍藥的,如果是有芍藥的柴胡湯加上桂枝,根本完
整的一帖桂枝湯就包含在裡面啦。其實如果柴胡湯放了芍藥,也還不錯,劫肝陰
的問睿瑫䴗p輕很多。近代也有人堅持小柴胡湯有芍藥效果才會好。不過我想最
重要的,還是柴胡證要認得準,不要放了芍藥就肆無忌憚地亂用。 
「若咳者,去人參、大棗,加五味子半升,去生薑,加乾薑二兩。」 
如果是咳嗽的話,人參、大棗都拿掉,因為要幫忙肺部和脾胃除痰的話,就不要
放這些增濕保濕的藥。拿掉之後加五味子,五味子我們都知道它可以鎮固這個上
衝的氣、讓人不要咳嗽。 
然後,生薑換成乾薑,生薑會讓氣更上衝,如果咳的來路是在喉間(如說射干麻
黃湯),或是肺痿病的肺氣整個垮下來(《千金》生薑甘草湯、《千金》桂枝去芍
藥加皂莢湯、炙甘草湯)的話,要用生薑把藥性開上去(以及〈虛勞〉黃耆建中
湯加減);但引起咳的感覺的那些枺魅粼跉夤艿撞俊⒎蔚祝筒贿m用生薑。 
把它換成乾薑的話,它可以加強脾胃的呋堰@些水代謝掉。 
但是,同樣是治咳,這裡又不同於小青龍湯、或是真武湯加減中,所謂的「仲景
止咳鐵三角:細辛乾薑五味子」。它洠в杏眉毿粒@是為什麼? 
因為真武湯或是小青龍湯的咳,都是一個寒症,平常是真武湯證的體伲鹊接
外感咳嗽的時候就變成小青龍湯證;小青龍湯證就是水毒體伲目人裕倔w伲
基本上就是身體裡面很多冷的死水,所以它有寒、需要細辛把水中之寒刮掉。 

可是,柴胡湯證它整個框架,基本上是偏在熱症這邊的:從「洠颤N寒熱」到「比
較熱」的範圍。所以不會需要把痰飲裡面的寒氣刮掉;因為它不寒,所以不會用


到細辛。這個也是很簡單的理路。 
柴胡湯與消化軸的水源 
最後我們要再看一條,來看柴胡湯跟口渴的關係、跟通大便的關係,來理解柴胡
湯吃下去之後,人的這些症狀為什麼會好? 
【桂9…54/宋230】 
陽明病,茫蚂櫇M,不大便而嘔,舌上白苔者,可與小柴胡湯,上焦得通,津液
得下,胃氣因和,身濈然汗出而解也。 
這裡在說陽明病,陽明病會發高燒、大便不通。 
高燒、大便不通可不可以構成陽明病的基本條件?可能可以,茫赡苁呛榇蟮模
可是,這個人又有什麼症狀? 
茫掠矟M、吐、舌苔是白的。真正的陽明病,舌苔照理說是黃的,如果陽明病舌
苔是白的,那代表裡面洠в性餆幔瑳'有陽明的燥熱,而是有水氣被悶到了。這個
人為什麼會大便大不出來?陽明病要趕快用下法,把大便打出來,是因為大便在
裡面燒乾了身體,再不下的話會把身體燒壞。可是,舌苔是白的,表示洠в羞@回
事,那大便不通要怎麼辦? 
這條是在告訴我們,用這個方法辨認出「陽明中的少陽」,於是用了少陽藥之後,
他的腸道就會恢復濕潤,然後大便就可以下來了。所以在這個茫j之下,可以看
到柴胡湯是可以拿來當做通大便的藥的。 
而這一條,其實也解釋了少陽病的咽乾是怎麼回事,他說用了柴胡湯之後,上焦
得通──少陽區塊被打通了之後──身體的消化道就會自動地,津液得下,就自然
而然地,津液會恢復灌溉消化道,那我們如果把「津液的輸送」跟「三焦水道」
看成是一體的枺鳎馑际钦f柴胡是清淋巴、通三焦嗎? 
其實這樣的說法都不是很適合。因為同樣是牽涉到「三焦水道」,可以有五苓散
證、豬苓散證、柴胡湯證、結胸病、文蛤散證……所以,要看是在哪個主證框架
下才開哪一路藥,所以三焦水道這件事,可能在不同的區域上有重疊,以水的
化來講,是太陽病的範圍;以淋巴的走法來講,它可能是少陽病的範圍……所以
這個枺骱茈y說它一定是屬於什麼。 
但這些眩s的問睿趶堉倬暗谋孀C法之中,都會變成可以解決。 
所以這一條,首先是教我們認出陽明中的少陽,用了柴胡湯之後,身體就會恢復
灌溉自己的機能,於是腸子就潤了、就可以出一身汗解、或大便就出得來了。 


所以柴胡湯證,當少陽機能失眨臅r候,消化系統灌溉自己的能力會消失,所以
喉嚨就會乾掉,一旦這個失眨臓顩r修復了,內臟就可以恢復它原本該有的濕潤
度,所以用這一條,來解釋柴胡湯喝下去以後,它的藥性對於人體的消化器官,


可以有怎麼樣的影響。 
〔小布整理〕 


虛勞補藥篇提綱、桂枝龍牡湯 
〔摘自『傷寒雜病論慢慢教』.第七段課,2008年11月8日及15日〕 
(一) 
仲景的補藥路數最安全也最險: 
雖然虛勞體伲喟殡S發熱、口渴等症狀,後世醫家多以清涼滋陰補,這是對病狀
妥協、好讓病患感覺舒服,但仲景不妥協,所以會發現,仲景的補藥有時候會有
一點危險,以病人的體伲玫竭@麼暖的藥,可能會產生一些不舒服的後遺症,但
相對而言,仲景的選擇反而是比較安全的補藥,因為吃補藥不當可能會導致邪氣
束在裡面,讓很多病都治不好,就像熟地黃如果使用不當會把很多邪氣黏在裡面,
像人參、黃耆也會束到人,故從長期來看,仲景補藥的路數是比較穩的。例如桂
枝龍骨牡蠣湯可以處理遺精早洩的問睿话愣加霉虧乃季S處理,但研究經方
的學者就會覺得它讓身上的營養去到該去的地方。 
一般補藥都要兼顧補瀉同用,才不會補太過而悶在裡面,所以腎氣丸用地黃補腎
就要用澤瀉瀉腎,用山茱萸補肝就要用牡丹皮瀉肝。這種思維就對後世醫家有很
多啟發之處。但也有推翻這個思維的例如張景岳的左歸丸、右歸丸,就把瀉的藥
拿掉,看起來比仲景補藥更補,但吃久了就覺得有些悶住。 
症狀與藥方的重整 
虛勞的篇章茫C很亂,需要拆解後重新整理。我們必須面對的問睿牵阂弧⒚枋
虛勞體伲哪囊痪湓捒梢詫Φ焦鹬埬禍⑿〗ㄖ袦蚰I氣丸?二、關於虛勞的
許多零碎的情報,究竟要合乎幾句話才可以決定那是虛勞體伲坷缰倬罢f虛勞
人消化功能不佳、容易拉肚子?但如果一個人容易拉肚子,可不可以就斷定他是
虛勞人? 
其實仲景這種寫法讀久了就會發現,關於虛勞的症狀,在臨床上不太一定要用哪
個方?例如老人家腳軟無力,就不一定是桂龍牡或腎氣丸。 
補藥的基本禁忌,就是感冒不可吃腎氣丸,但小建或桂枝龍牡就不必管是否感冒。
像有一麻黃湯症的感冒又手腳冰冷,先給四逆湯讓手腳暖回來再用麻黃湯發汗,
一天就好了。 
薯蕷丸是給三天兩頭就感冒的人吃。感冒的密度頻繁到洠в袡C會吃補藥。 
虛勞與其他病症的區分 
例如虛勞跟水毒到底如何區分?到底要吃真武湯還是小建中湯?現代人的體伲
很多都是陽虛陰實到極點,一出手就很適合四逆湯、白通湯、附子理中湯、真武
湯,可是那又對不到仲景虛勞的範圍了。 



虛勞補藥排列次序的意義:從陽虛到陰虛 
虛勞篇的方劑,從桂龍牡湯到酸棗仁湯,按排列的次序,虛勞的狀況是從比較偏
陽虛慢慢到比較偏陰虛的狀況。亦即到了腎氣丸、酸棗仁湯,處理陰虛的就比較
多,桂龍牡湯處理陰虛就比較少。薯蕷丸跟大黃蟄蟲丸處理的是比較特殊的功能。 
桂龍牡湯、建中湯都以桂枝湯底結構,用眨蜖I衛,讓補藥補得進去 
桂龍牡湯跟建中湯都是桂枝湯底,其結構對於補虛勞的意義,主要是以「眨蜖I
衛」,做到後世補土派所要做的事。很虛的人要開補藥,往往補不進去,這關係
到消化功能、甚至腎臟功能的問睿F⒛I兩關是一定要突破的難關,看來是陰虛
體伲倬爸侮幪摰臉藴史绞躯滈T冬湯、炙甘草湯,放在咳嗽篇而不放在虛勞
篇,脾胃很糟,若吃一帖煎劑的炙甘草湯,有可能會拉肚子,因為消化不動那些
地黃,仲景在提到腎氣丸時有一個要點是「飲食如故」,胃口很好,才可吃腎氣
丸,所以重點是要讓病人能夠消化補藥,否則身體洠в腥菔苎a藥的空間,就會悶
在裡面,如果是滋陰藥,通常就是拉肚子;如果是補氣藥,就會束到。 
體伲疅o法受補要先吃暖脾胃的藥 
很寒的體伲瘷C能不強,經茫际抢涞摹⑹湛s的,熱藥還洠нM去就被擋出來。
體伲麧M水毒和寒氣或者茫懿婚_,補藥洠в羞M去的機會,要攻克的第一關就是
消化機能。先吃健脾丸,吃了不會悶不會束,胃口比較開,再吃五味異功散,如
果還OK,再吃比較熱的香砂六君子,如果不會上火再吃理中湯。因為有人一開
始連理中湯都吃不進去。 
或者有些人身體很寒,那就根本要吃到附子劑了,每餐飯前吃一瓢裡面微微有些
熱藥的厚朴溫中湯或實脾散,可能會覺得有點燥,吃久了身體慢慢習慣了再開始
吃補藥。 
仲景對此現象的處理方式就是用

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