669-名师垂教-第30章
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腹泻案
北京中医药大学教授刘兴志
倪XX，女，25岁，工人。罹患腹痛泻下5年余，诊断为：慢性肠炎，经反复治疗不愈而前来中医就诊。1981年12月31日初诊。自述腹痛作泻5年之久，现右小腹疼痛，肠鸣，腹痛即泻，泻后痛缓，每日大便3…5次不等，纳差，食后脘胁胀痛痞满。形羸肌瘦，面黄少华。舌质淡，有齿痕，白苔，六脉沉细。中医认为，肾司二便，久泄伤肾，以致肾阳不足，命门火衰，火衰则不能生土，土虚则木不达，乃至脾肾阳虚，木不疏土。故治宜温补脾肾之阳，调达肝木，兼以涩肠止泄。宗四神丸合痛泻要方加减化裁：补骨脂15g，吴茱萸log，肉豆蔻15g，炮姜log，白术24g，杭芍15g，陈皮log，防风log，茯苓15g，炒诃子15g，炙罂粟壳15g，炒苡仁15g。水煎月艮，日一剂。
1982年王月4日二诊：服上方3剂，大便成形，每日1次。但近日出现头昏。饮食尚可，舌脉同前。认为眩晕之所以出现，乃系泄泻日久，损伤脾胃，巾气不足，清阳不升，故于方中宜加入增强补中益气之太子参15g、炙甘草log，味辛气温、利九窍而升阳之细辛5g，鼓舞胃气上行之葛根12g。
1982年1月11日三诊：服上方后头昏欲仆之状已除，尚右小腹隐痛，时有肠鸣，腹痛欲便，便后痛止，大便仍稀。苔薄白而润，脉沉细。泻利日久，脾肾虚寒，肠失固涩。故改拟真人养脏汤以温补脾肾，固涩止泻。药用：潞党参15g，白术18g，桂心10g，炙甘草6g，炮姜10g，罂粟壳15g，肉豆蔻15g，诃子15g，广木香6g。水煎服，日1剂。
1982年3月18日四诊：服药后腹中痛泻已见成效，精神稳定，自信心增强。近来出现每逢寅时，腹痛作泻，时有肠鸣，胃脘微胀。舌淡红白苔，脉沉细。观其病情，虚衰之体得以改善，脏腑功能得以调整，阳气渐复。张景岳云〃阳气未复，阴气极虚，命门火衰，胃关不固而生泄泻〃。故仍按前法，加强温阳补火之力，仿张锡纯加味四神丸，辅以柔肝健脾之晶，击鼓再进。药用：补骨脂15g，豆蔻15g，吴茱萸10g，炮姜10g，炒白芍10g，白术15g，诃子15g，葛根15g，茯苓15g，罂粟壳15g，天生黄10，九香虫丑0g。水煎服，日直剂。
1982年4月8．日五诊：服上方痛除泄止，但觉疲倦，夜寐多梦，已思食味香。舌质稍红，白苔，脉沉细较有力。宜在上方加五味子10g，以收敛肺气，滋肾水，气运水升则心肾交合，其夜卧自然安合。处方：补骨脂15g，吴茱萸10g，肉豆蔻15g，五味子10g，炒白芍15g，白术24g，茯苓30g，葛根15g，罂粟壳15g，炮姜10g，天生黄10g，九香虫10g，陈皮10g。服汤剂有效，改成蜜丸常服。1982年10月21日患者因患中耳炎来诊，谈及腹泻旧疾，欣然告之，经过前段的精心治疗，腹痛泄下已痊愈，一直未发。
医生甲本病基本病机是什么？疾病的演变过程？用何方处之？
老师：告诫我们，要紧守〃病机〃，是分析、治疗疾病关键所在。弄清疾病的演变规律，是认识疾病的深化过程，便于全面掌握疾病，才能更好地把握〃病机〃，审证施治。本案基本病机乃系泄久脾肾阳虚，木不疏土。病人年仅20岁，即患腹痛泄下之顽疾。结合病人平素食少脘胀，消瘦神短，面色萎黄、少光泽，可知患者素体脾虚。中医认为，脾为后天之本，气血生化之源，主运化水谷之精微。脾与胃相为表里脏腑，脾宜升运，胃主纳降，脾升胃降则气机协调；若脾失健运，胃失和降，则气机紊乱，诸病丛生。脾与胃均属中土，土虚则气血生化之源匮乏，肝失所养，疏泄不及，因而形成郁象，临床上称之为〃木不疏土〃。．
正如（金匮要略）所云〃见肝之病，知肝传脾，当先实脾〃。所选药物，一方面要健脾，选白术、茯苓；脾与胃相表里，选和胃之陈皮、砂仁。另…方面要补肝柔肝，选当归、白芍；还要疏肝解郁，选柴胡、香附。常用处方逍遥散、痛泄要方。由于患者素体脾虚，运化失司，水湿下注，因而致泄。泄下之初尚属脾气不足，由于治疗不当，泄下不止，脾气虚进一步发展致脾气下陷，进而造成脾阳不振。按五行学说，脾为阴土，肾中命火为火，火能生土，亦属母子关系，子能令母虚，称之为〃子盗母气〃。因此泄下日久，由脾阳不足而导致肾中命火不足，出现脾肾阳虚。又肾为水，肝为木，肝肾为母子关系，〃母病及子〃，肾中命门相火衰而导致肝之相火不足，火不足便生寒，此乃阳虚是也。中医所说〃肝主疏泄〃是其功能，这种功能的发挥是靠阳的作用，因此肝〃体阴而用阳〃。
今肝阳已虚，势必功能减弱，临床上往往出现腹泻，泻前肠鸣、腹胀，腹中一痛即泄，泄后缓解，并不立即消失，是其一大特点。这种表现称之为〃木不疏土〃。由脾虚发展至肾虚作泄，主要表现为泻下时间在早晨，泄前肠鸣、腹痛，泻后痛除。多选用四神丸，我在临床上多仿张锡纯加味四神丸，效果甚佳。
医生乙痛泻要方如何运用？方中为何选用防风？
老师：痛泻要方主要用于肝脾不凋，中医认为脾与胃属中焦，（内经）云〃中焦受气取汁变化为赤，是谓血也〃。脾为气血生化之源，若脾虚运化不足，气血亏虚，肝失所养，而致肝不疏泄，因此方中用白术健脾助运，用白芍补肝，柔和肝体，二药合用则养肝健脾，使脾得健运，肝得疏泄。肝能疏泄则脾胃气机升降协调。我在临证时治疗肠鸣腹泄，泄前腹痛，泄后痛缓之肝脾不调泄下证，常以本方合苓桂术甘汤加炮姜，每获良效。至于方中用防风，是根据〃气顺则风散〃如乌药顺气散；〃风散则气顺〃，本方中防风能祛风理脾，使气机和调，则肠鸣腹胀自消。
医生丙肝阳虚如何补法？用何药为宜？
老师：肝阳虚乃相火不足。相火是一种能源，脏器功能的原动力。人体在命门、肝脏、胆腑及三焦内均有相火，总根源在命门。入有两肾，左右各1枚，（难经）指出〃左为肾，右为命门〃。由于命门相火衰，而导致肝之相火不足，当然补命门相火，会有助于肝脏所藏的相火，补肾阳即补肝阳。肝气虚和肝阳虚，表现为懈怠、忧郁、胆怯、头痛麻木、四肢不温、腹痛泄下等症。《圣惠方》上说，〃肝虚则生寒〃，寒即阳不足的意思。若寒邪伤肝，当用温剂辛散，若肝脏本身阳气不足，宜以温养肝阳以助其生发之性。常用药物如肉桂、桂枝、吴茱萸、细辛、胡椒、菟丝子、艾叶、茴香、骨碎补、肉苁蓉等。
医生丁张锡纯在（医学衷中参西录）中〃加味四神丸〃用生硫黄，老师在方中用天生黄何意？四神丸为何能治黎明腹痛泄泻？
老师：问题提得好。人之所以黎明作泄，请看张锡纯是怎样论述的：〃人禀天地之气而生，人身一小天地也。天地之一阳生于子，故人至夜半之时，肾系命门之处，有气息萌动，即人身之阳气也。至黎明寅时，为三阳之候，人身之阳气，亦应候上升，自下焦而将达中焦。当脐之处，或兼有凝寒遮蔽，即互相薄激，致小腹作疼。久之阳气不胜凝寒，上升之机转为下降，大便功工即溏下。此黎明作泻之所由来也〃。又云，〃夫下焦之阳气少火也，即相火也，其火生于命门，而寄于肝胆。故四神方中，用补骨脂为补命门，吴茱萸以补肝胆，此培火之基地。然泻者关乎下焦，实又关乎中焦，放又用肉蔻之辛温者，以暖补脾胃，且其味辛而涩，协同五味于之酸取者，又能固涩大肠，摄下焦气化。然此药病轻者可愈，病重者服之，间或不愈，以其补火之力犹微也。故又加花椒、硫黄之大补元阳者以助之，而后药力始能胜病也〃。
服用生硫黄法，锡纯自认为乃〃系愚之创见〃也。服法从小量开始，徐徐加多，以服后移时觉微温为度。此正合（伤寒论）服理中丸法之意。考硫黄具有补火壮阳，疏利大肠作用，适用于肾中命门火衰，下元虚冷诸证，临床可治疗虚冷便秘，如半硫丸。硫黄为何有缓泻、软化大便作用，据研究认为，内服后成硫化氢，刺激肠壁而致泻。我在临床上曾在方中用硫黄（市面上药房所用之硫黄）治疗肾虚作泻，并未能止泻，反而泻下更多，恐怕就是上述的原因。我在临证时往往用硫黄的升化物天生黄，不但能温阳而且能止泻，屡用屡效。寇氏云〃治下元虚冷，元气将绝，久患寒泄，脾胃虚弱，垂命欲尽，服之无不效〃。多年来我用此药治愈许多沉寒锢冷之病，不胜枚举。用补肾壮阳之方救治了不少沉疴固疾。此案是运用四神丸加味治愈顽固性腹痛泄下之1例，自始至终抓住肾阳不足，命门火衰这个根本，正如张景岳所云，〃肾为胃之关，开窍于二阴，所以二便之开闭，皆肾脏之所主，今肾中阳气不足，则命门火衰，而阴寒极盛之时，则令人洞泄不止〃。结合脏腑之间关系，全面综合分析，随着疾病的不断变化，紧守病机，锲而不舍，穷追到底。使阴寒散，阳气复，气血平和，痛泄自除。
医生戊：老师治病可谓妙，善于守法变方，抓住根本，而且用药不凡，请指点。
老师：我以为〃发展中医学术，临床是基础〃。深层次的临床，要靠深层次的理论，只有通过实践，才能深刻地理解与认识高深的理论。譬如《伤寒论》、《金匮要略》是在实践中产生，就必须通过大量的、多层次的临床实践，才能加深对他的理解与认识。大家对肾阳虚、脾阳虚的诊断与处方用药，可以说作为一个临床大夫拈手即来，而对肝阳虚的认识则略显不足。都知道〃肝主疏泄〃，但肝为什么能主疏泄？则在〃体阴而用阳〃方面的认识又路显不全面。在用药方面，一般性的方药人人皆用，对冷僻的药、猛烈的药、毒性大的药则望而生畏，或用量极小发挥不了作用。本案只言及硫黄，若用量小不会起作用，用量大会出现燥热反应，因此常不被选用，它的特效之处自然会丢失。这问题应该引起我们的重视。
心悸8年
四川省乐山市人民医院中医研究室主任余国俊
女患，40岁，1987年12月25日初诊。主诉：心悸8年。患者产育后曾人流3次，患过肾盂炎、慢性肠炎，体质渐差。8年来经常感觉心中悸动不安，胸膺窒闷，隐痛，短气，冬春季节及阴雨天诸症明显加重；且每因情怀不畅、受凉、劳累而诱发早搏及心动过速，心跳可达150～180次／分；夜眠或午眠时，于目合而将欲入睡之际，往往突发早搏而难以入眠。经心电图检查，心脏无器质性病变，西医拟诊为〃房性早博〃、〃阵发性心动过速〃。长期服安定、心得安、谷维素、维生素、复方丹参片、脑心舒等，中药曾叠用安神定志丸、归脾丸、天王补心丹、复脉汤，疗效乎平。刻诊：症如上述，身形瘦削，面憔悴，眼眶、颧部色稍黯，经期少腹痛，经色偏黑夹血块；舌质红，边尖有瘀点，舌下静脉呈紫暗色，苔黄薄腻，脉细，偶有促象。考虑为心阴亏损，心阳不足，痰瘀阻滞心络之证，治宜滋养心阴，温通心阳，化瘀祛瘀通络。予生脉散合桂枝甘草汤、温胆汤化裁：潞党参15g，麦冬20g，五味子6g，桂枝15g，炙甘草6g，法夏10g，茯苓15g，陈皮10g，枳实10g，
