669-名师垂教-第29章
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学生乙：老师易方中所用补益之品，其中〃熟地〃一味，用于深度黄疽病中似有不宜，请予释疑。
老师：问题提得很好！亦我要看重解疑的一味药物，确实会引起许多人的疑问和不解。自汉·张仲景提出〃黄家所得，从湿得之〃之后，后世医家多宗之，如朱丹溪说，〃疸不用分其五，同是湿热〃。在治疗上强调利尿，如仲景早就指出：〃诸病黄家，但利其小便〃。因此利湿退黄为唯一疗法，这对治疗黄疸当然有其积极的一面；然而，若忽略了辨证论治而视为千古不易之理，必将贻误病机。黄疸有阴、阳之分。阳黄者邪气实，湿热重，用利尿之法果足取。阴黄者正气虚，正不胜邪，治当扶正为先。
善用熟地的绍兴明代医家张景岳对阴黄的认识，明确指出。〃则全非湿热，而总由气血之败〃、〃此与湿热发黄者反如冰炭，使非速救元气，大补脾肾，则终无复元之理〃，在治疗上〃阴黄证多有内伤不足，不可以黄为意，专用清利，但宜调补心、脾、肾之虚以补其气血，血气复则黄必尽退，如四君子汤、五君子煎、寿脾煎及左归、右归、六味回阳等饮，皆阴中阳虚者所宜也〃。张氏此论，可谓字字箴规。细查张氏书中治阴黄11首方，有7首用熟地，足见熟地之功力。然曲高和寡，贬多于和，如清·陈修园氏极力反对之，他说，〃（熟地）乃服食之晶，非除病之药〃、〃又囿于黄疸因湿热而成，当利小便，熟地妨食赋膈〃，将有效之良药，拒之千里之外。但有经验的张锡纯在其（医学衷中参西录》中认为，〃（熟地）少用则作闷，多用转不闷〃。王肯堂（证治准绳）中说，〃治疸须分新久，新病初起则当消导攻渗，久病又当变法，脾胃受伤则气血虚弱必用补剂，使正气盛则邪气退，庶可收功〃。
由于患者已经2个月余不愈，病况日下，已为阴黄无疑，且元气衷竭，肝肾欲绝之象已露，故参阅古今医家经验，结合辨证论治，大胆用峻补元气，滋养肝肾之晶，如参、地、白术、杞子、当归之届，并加桂、附回阳救逆。用之有力挽狂澜之效，有起死回生之能；使病由危转安，由安转愈。足见前人经验之宝贵。熟地于黄疸病中可放胆用之，确能退黄，确能治病，且有治重症之力，张景岳之喜用善用熟地有其宝贵经验，不可不信。
学生甲：老师既然已阐明熟地于黄疸病中可以大胆应用，到底是熟地起主要作用，还是其他众药？
老师：应该说熟地起了关键性的作用。因为：①病人自用了熟地始见转机，而且从重危之中显奇功，自此之后每剂用熟地，而且量由30g加至60g，有时100g，据方剂不完全统计，合计用熟地约2kg而病告痊愈；②熟地治黄，病人亦有经验，而据其现代药理研究证实：熟地具有抗放射、保肝、降低血糖、强心、止血、利尿、抗炎、抗真菌等作用，（《中药新用》王辉武、贾河先编著）因此对肝病有较好的治疗和保养作用；③从病机分析熟地有滋养肝肾之功，所谓滋水涵木。患者病入肝肾，二脏液竭，急需熟地以滋养。故熟地在治愈本病中起了关键性的作用，当然所伍之品亦起到相辅相成的作用，所谓〃一病必有一主方，一方必有一主药〃是也。熟地退黄疸这一临床事实，给我们治黄疸病开拓…了视野，故特介绍给你们，可供临证借鉴。
重证眩晕呕吐浮肿
湖南中医学院教授熊继柏
梁XX，女，64岁，长沙市退休教师。1991年冬就诊。患者诉2个月前患头晕，兼呕吐、下肢浮肿，经某医院诊断为美尼尔氏综合征及肾病水肿。住院治疗月余，取效不显，患病2个月来卧床不能起。现头晕愈益加重，不能站立行走，若勉强坐立则觉天旋地转，头眩眼黑而昏昏欲倒；且时时呕逆，不欲进食，进食则呕，呕甚则多出稀白痰涎。视患者形体消瘦，面色淡白无华，两足浮肿较甚，气短乏力，声低息短。询及腰腿部酸痛，腹中微胀，食量甚少，大便溏而不爽，小便少而色清。舌淡苔薄白腻，脉象沉细。综析脉症，为脾虚痰饮之眩晕病证。拟健脾温中，祛痰化饮之法，用六君子汤加干姜、天麻、白蔻仁。处方：党参15g，土炒白术12g，茯苓30g，陈皮10g，法半夏10g，干姜8g，白蔻仁8g，天麻10g，炙甘草6g。嘱服5剂，日进1剂。次诊：服药后呕吐明显减轻，能进粥食。眩晕亦觉轻缓，能下床起坐。但感头重心悸、四肢乏力，两足仍然浮肿，舌脉如前。乃依原法原方，再加茯苓皮15g、大腹皮10g，继进5剂。三诊：眩晕大减，呕吐已止，能站立起坐，并能让人扶着在室内行走，且每餐能食50g米饭，大便不溏，两足浮肿亦明显消减。现感头重、心悸、两足沉重无力。舌淡苔薄白，脉细。再依原法改拟归芍六君子汤加味：党参20g，土炒白术12g，茯苓20g，陈皮10g，法半夏10g，当归10g，白芍10g，天麻10g，干姜4g，茯苓皮10g，大腹皮10g，甘草6g。四诊：眩晕已平，已能独立行走，饮食增进，心悸气短减轻，两足浮肿基本消退。但觉两腿乏力，腰膝酸重。舌淡、脉细。仍．：艾健睥益气化痰之法，略加益肾之品，拟归芍六君子汤加天麻、杜仲、淮牛膝。又服1．0剂，诸症悉平，·其病痊愈。追访至！今，未见复发。
医生甲本患者症状表现复杂，如何判断为脾虚痰饮之眩晕病证？
老师：患者症状表现固然复杂，然其主症则为三个：头晕、呕吐、浮肿。头晕、眼花，甚者如坐舟车，自觉天旋地转，以致日不能开，身不能动者，为眩晕病。《灵枢·口问》所谓〃耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩〃。呕吐，在眩晕病巾乃常见症状之一。几眩晕之甚者，多伴呕吐；而眩晕兼呕吐者，又多属痰饮之征。（金匮要略）曾指出〃心下有支饮，其人苦眩冒〃，〃呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸〃，《古今医统》说，〃头目眩晕．眼前黑暗，如坐舟车，了乙兀欲吐者，痰也〃。凡眩晕病出现呕吐痰涎，胸膈痞闷，苔白滑腻，则是痰饮眩晕证的表现特点。《症因脉治》说，〃痰饮眩晕之症，胸前满闷，恶心呕吐，膈下漉漉水声．眩悸不止，头额作痛，此痰饮眩晕之症也〃。浮肿，（金匮要略）称为〃水气〃，后世称〃水肿〃。《素问·平人气象论》曾指出，〃面肿曰风，足胫肿曰水〃。（金匮要略）并指出，〃腰以下肿，当利小便〃。可见下肢浮肿当届水气为患。今此患者眩晕与呕吐，浮肿并见，所以首先要考虑为痰饮水湿之眩晕。再现患者形瘦、不食、复胀、便溏、气短、乏力、舌淡、脉细，是为一派脾虚特点。稗虚而中阳不振，则运化失职，于是痰饮内生，为呕为肿；脾虚而清阳不升，则生化乏源，于是气血亏虚，发为眩晕。《证治汇补·眩晕》说，〃脾为中州，……若劳役过度，汗多亡阳，元气下陷，清阳不升者，此眩晕出于中气不足也〃。由此可知，本病患的病机在于脾虚与痰饮，故断其为脾虚痰饮之眩晕病证。
医生乙请讲讲本病治取六君子汤加天麻、干姜的选方用药原则。
老师：脾虚痰饮眩晕证，是一个本虚标实证，脾虚是本，痰饮为标。由于脾虚失运而聚饮生痰，故其治法当以补脾占二力本，蠲痰饮为标。用六君子汤正是取其补脾祛痰之功用。《慎斋遗书·头晕》说过，〃巾气虚则脾不运化，以致生痰上逆而头晕者，用四君子汤加半夏、天麻〃。《医学心悟·眩晕》又说过，〃有气虚夹痰者，书曰：清阳不升，浊阴不降，则上重下轻也，六君子汤主之〃。又天麻为熄风治眩之要药，今患者眩晕不能坐立，甚则昏昏欲倒，必须熄风定眩之天麻，方可抑其风眩之势。李东垣说，〃眼黑头眩，虚风内作，非天麻不能除也〃。干姜为温运中阳之药，今患者呕吐稀涎，痰饮为患，而饮为阴邪，〃病痰饮者，当以温药和之〃，故用温中振阳之干姜，以使制其阴霾之盛。此外，方中加用白蔻仁，乃取其芳香化浊止呕之力。次诊时，方中又加茯苓皮、大腹皮，意在渗水湿以？肖足肿。俟呕止肿干之后，再用归芍六君子汤（即六君子汤加当归、白芍），以此方具有补脾益气，养血敛肝，祛痰化浊之功效，是治疗脾虚痰浊、气血亏虚之眩晕病证的有效方剂，故用之以善其后。
医生丙眩晕病的病因病机复杂，证型分类颇多，临床辨治主要在于哪几方面？
老师：历代医家对眩晕病的辨证分类颇为复杂，就临床常见，眩晕为病，主要在于因风、因痰、因虚等三个方面。第一，因风之眩晕，又分外风、内风两种。外风，即外感风邪所致之眩晕，此证每于感冒之后发作，具有眩晕、头痛、恶风等症。《症因脉治·外感眩晕》说，〃头痛额痛，骨节烦痛，身热多汗，上气喘逆，躁扰时眩，此风邪眩晕之证也〃。治宜解表祛风，可选菊花茶调散加减。内风，即肝风上亢所致之眩晕，（内经）云〃诸风掉眩，皆属于肝〃。《严氏济生方》又云〃肝风上攻，必致眩晕〃。此证每于情志刺激则发作益甚，具有眩晕、耳鸣、头胀且痛以及心烦、少寐、面色潮红、四肢麻木等症。第二，因痰之眩晕，亦有痰湿、痰火两种。《丹溪心法》云〃无痰则不作眩，……又有湿痰者，有火痰者〃。痰湿眩晕，症见眩晕、胸闷、呕吐、口淡，舌苔白滑腻。治宜祛痰化湿，可选半夏白术天麻汤。痰火眩晕，症见眩晕、胸闷、呕吐、口苦，舌苔黄滑腻。治宜祛痰泻火，可选黄连温胆汤加天麻、钩藤之类。第三，因虚之眩晕，此证起病缓慢，持续发作，每多见于老人、虚人，或大病久病之后并发眩晕。对于虚证眩晕，古人认为有气虚、血虚、阳虚、阴虚、心虚、脾虚、肾虚、肝虚诸类。然临床所常见者，主要为脾虚和肾虚两种。脾虚眩晕主要在于生化乏源，气血不足。
《证治汇补·眩晕》说，〃脾为中州，升腾心肺之阳，堤防肝肾之阴。若劳役过度，汗多亡阳，元气下陷，清阳不升者，此眩晕出于巾气不足也〃。表现眩晕、欲呕、食少、神倦、面色皓白，舌淡苔白，脉细或虚。治宜补脾益气养血，可选归芍六君子汤。肾虚眩晕主要在于肾精亏损，以肾主藏精生髓，肾虚梢亏则〃髓海不足，脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见〃，故症见眩晕、耳鸣、精神萎靡、腰膝酸软，甚则遗精、盗汗。治宜补肾填精，可选左归饮，杞菊地黄丸或龟鹿二仙胶之类。上述因风、因痰、因虚三个方面，概而论之，不外虚实两端，虚者，啤虚、肾虚为病之本；实者，风邪、痰浊为病之标。而临床所见则纯虚纯实者少，虚实夹杂、本虚标实证者多。辨治大法。当审其症状特点，视其标本缓急，补虚泻实，标本兼施之。水文所举验案即是标本兼施的实例。
