669-名师垂教-第28章
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吐、不思饮食、腰部酸痛、形寒肢冷均为脾肾阳虚证侯。头晕目眩、口干不欲饮、肌肤欠润、唇甲苍白、舌少苔、脉细数均为阴血虚衰证侯。因此，此病除诊断〃关格〃外，还可以诊断为〃虚劳〃。
学生乙关格病的主要病因、病机是什么？
老师：本病的病机，关键在于脾肾同病。病人年迈体虚，由于脾阳亏损，肾气衰惫，气化失权，水不化精，生化无源，三焦之气闭塞，决渎无权，上下升降出入不利，故小便失司而为尿闭；脾失运化，不能升清降浊，失其〃为胃行其津液〃的功能，邪浊犯胃，胃失和降，故呕吐频作、不思饮食，此乃关格浊邪侵犯中焦之病证。引起脾肾阳虚的原因很多，最常见的有风邪外袭，肺气不宣，不能通调水道，下输膀胱，溢于肌肤，水肿日久不愈，水湿浸渍损伤脾阳造成脾阳虚；或因久居湿地，涉水冒雨，水湿内侵，湿留中集，使脾运失职，湿困脾阳，日久不愈，致使脾阳亏虚；或因饮食不节，饥饱失调，脾气受伤，运化失司，湿浊内生，湿困中焦伤及脾阳，致使脾阳虚衰；或因劳倦过度，生育过多，肾气内伤，肾主水液排泄，脾主运化水湿，如脾肾阳虚，水液运化与排泄功能减弱，则水湿泛滥，溢于肌肤，形成水肿，尿少，重者小便不通，而致关格。由于脾阳不振不能腐热水谷，使气血来源不足，气不足则周身乏力；血不足则面色无华，唇甲苍白，肌肤甲错，舌质淡，脉沉细，此乃阴血亏虚之病证。
学生丙该病人除诊断关格外，为什么还要诊断虚劳？基本病机是什么？
老师：虚劳是以脏腑元气亏损、精血不足为主要病理过程的一类慢性虚衰性病证的总称。该病人具有五脏阴阳气血皆虚的证侯，根据〃中医虚证辨证参考标准〃可诊断为虚劳。病人易感冒、气短、神疲乏力、脉虚无力为肺气虚证侯；自觉心悸、少寐、面色皓白、唇甲苍白、舌质淡为心血虚证侯；头晕目眩、双目干涩、手足心热、腰膝酸软、脉细数、舌无苔均为肝肾阴虚证侯。不思饮食、形寒肢冷、面部及足部虚浮、腰酸痛为脾肾阴虚证侯。该病人素体虚弱，多育，久病失养渐至元气亏损，精血虚少，脏腑机能衰退，以致气血生化之源不足，因此虚劳的基本病机是脏腑的气虚、血虚、阴虚、阳虚。发展过程中常形成五脏交亏、相互传变的病机变化，但以脾肾为主导环节。
学生甲关格应与哪些病鉴别？如何鉴别？
老师：关格应与走哺、转胞和癃闭鉴别。走哺：是以呕吐伴有大小便不通利为主证，很相似于关格，但属实热，以呕吐为主证，因呕吐不禁而致大小便不通利。《千金要方》记载，〃若实，则大小便不通利，气逆不续，呕吐不禁，故曰走哺〃。走哺只要治疗得当，预后一般较好。关格则属于脾肾阳虚，兼有水浊壅塞三焦，是虚中夹实的病证，病理机制是由于小便不通而引起呕吐，关格属危重疾病，预后较差。转胞：是指小便不通或有呕吐等症，由于尿潴留于膀胱，膀胱受压，缭戾不顺而引起的排尿困难，水气上逆而出现呕吐。癃闭：指排尿困难，小便量少，甚至点滴俱无，无尿频尿痛，每日排出尿量低于正常，严重时，小便闭塞，无尿排出。病位在膀胱，但与三焦气化攸关。无呕吐及大便不通，故较易和关格鉴别。
学生乙虚劳和肺痨是回事吗？
老师：两者不同，虚劳是多种原因引起，多个脏腑受累的慢性虚衰性病证，无传染性。而肺痨则是由痨虫侵袭肺的具有传染性的独立病种。虚劳的基本病机是脏腑阴阳气血俱虚，临床表现十分复杂，缺乏固定的脉证特征。而肺痨是阴虚肺燥所致的潮热、盗汗、胸痛、咳嗽、消瘦六大主症。虚劳的治疗在于阴阳气血，重在补益脾肾，而肺痨的治疗重在治肺，补虚杀虫。
学生丙本病的治疗原则是什么？
老师：〃急则治其标，缓则治其本〃是中医治疗学的重要原则之一。本病例属正虚邪实，须顾及邪正双方，整体治疗，标本同治。如只祛邪，则正气难支，只扶其正，则实邪难去。因此治疗本病法宜健脾益肾，降浊止呕。
学生甲既然是虚劳病，为何不采用大补阴阳气血之法？
老师：本病人虽然具有阴阳气血皆虚的证侯，但也不宜采用大补之法。因本病人的脾胃已衰败，浊邪壅盛，浊为阴邪，更耗营血，徒进补益之品，一方面虚不受补，另一方面大量补益药会增湿助热，壅腻碍胃，邪有壅塞之弊，对患者有害无益。
学生乙治疗此病中药组方如何解释？
老师：组方中以黄芪、党参益气补中；茯苓、泽泻健脾利水消肿；砂仁温脾和胃；藿香、佩兰芳香化浊、理气止呕；肉苁蓉补肾阳、益精血、润燥滑肠；山萸肉补益肝肾、养精血而助元阳；当归、白芍补血养血敛阴；甘草和中、调和诸药，共奏健脾益气、滋补肝肾、降浊止呕之功效。呕吐重时加半夏、竹茹，尿少加白茅根，腰酸肢冷加仙茅。以此方调解施治，标本兼顾，取得了良好的效果？
学生丙中药灌肠为何可起到治疗效果？
老师：中药灌肠是降浊祛邪的有效方法。主要药物大黄苦寒泄降，通腑泻浊，走而不守，气味俱厚，能泻下破结，荡涤实热积滞，下瘀血、破症积、行水气、除浊气；牡蛎，取其收敛固涩之性，使大黄泻而不猛，防止过度耗伤正气；当归补血活血，润肠通便；附子为纯阳燥烈之晶，其性善走，功能峻补下焦之元阳，驱逐寒湿，善治阳气衰微之证；槐花清大肠之火，诸药合用，共奏荡涤肠胃通腑泻浊之效。此方寒热并用，标本兼顾，以通降为主，可尽快排除水毒湿浊之邪。取保留灌肠法，是通过增加肠道排泄力，以排除积在体内的废毒物质，通过祛邪以达到扶正目的，通过临床应用收到满意疗效。
学生甲如何预防关格和判断预后？
老师：因为关格是水肿、癃闭和淋证的晚期病证，预防本病，首先应预防以上各种病证。需注意冷热，预防感冒，避免居住湿地和涉水冒雨，注意饮食调理，防止劳倦过度，关格应绝对卧床休息。观察关格的预后是根据脾肾阳虚的亏损程度和浊邪侵犯中焦或上下焦之不同。一般说，脾肾阳虚轻者，预后较好；脾肾阳虚重者，预后较差。若浊邪只犯中焦，病限脾胃，只要辨证确切，用药得当，预后尚可，本病例即属此类。若浊邪上犯心肺或下犯肝肾，出现昏迷、喘促息微或惊厥者，预后不佳。如果关格的前期阶段没有很好的调理和治疗，发展至本病的终末阶段，则较为难治。
深度黄疸，四肢浮肿，腹胀如臌
浙江绍兴市中医院主任董汉良
汪XX，男，79岁，浙江绍兴市人，退休工人，1994年2月2日初诊。患者1周前发热，纳差，便秘，尿黄赤而求诊于西医，经输液、抗菌及对症治疗，病未见寸效，且日益加重，继则全身发黄，尿色为浓茶汁，四肢浮肿，腹胀如臌，家属疑是恶病（癌症之类），经人介绍，来我处求诊。诊病人素体尚健，一向从事体力劳动，退休10余年很少求医。近1～2年来自觉体力衰退精力不支，纳食减少。于1周前（1月25日）突然高热达39℃，经治疗热渐退而肌肤黄疸加深，呈黑滞色而无光泽，目黄染，尿红赤，精神萎顿，懒言少语，卧床不起；因居室昏暗，家属亦少关心，病日复严重，继则小便失禁，呼之不应而抬至我处求治。症见：深度黄疸外，二目呆滞微闭，手脚蠕动不停，裤上尿迹如染柏汁，下肢按压呈凹陷性水肿，手背按之亦凹陷不起，腹部叩之有振水声，大便1周不通，腹胀如臌，脉微细而沉，舌根黄糙，舌尖红。即子进一'步检查。肝功能：ALT994u／L（正常值5．0…4．0u／L），ASTl981．1u／L。（9。0～48．0u／I，），AIP177u／L（31．0…115．0u／L），GGT134u／L（0～53．0u／L），TBiLiO136．7μmol/L（6．0～23．0／μmol／L），DBi…Li59．0μmol／L（0～6．0μmol／L），TP71．8g／L（60．0～83．0g／L），AIb38．7g／L（35．0～53．0g／L），G33．1g／L（2．0～32．0g／L），HBsAg（…）。B超提示：肝弥漫性肿大（急性肝炎？肿痛？），胆囊壁水肿，腹腔积液。全尿分析：NIT（…），pH6．0，GLU（一），PRO（±），BLD（…），KET（…），BIL，＋4↑↑↑↑，URO＋4↑↑↑↑。血常规：血红蛋白90g／L白细胞4．5X109／L，中性0．82，血小板11。5万。从症状及化验、B超检查，诊断为急性黄疸型肝炎（阻塞性黄疸、癌肿待排？）。
按中医辨证：高年肾虚，肝肾两亏，外邪入侵，正不敌邪而致寒热不食，湿热内留，郁蒸发黄。当急则治标，予消化湿热，通腑散结：茵陈30g，制军10g，番泻叶2g，虎杖30g，川柏10g，白花蛇舌草30g，石菖蒲10g，黄毛耳草30g。3剂。大便畅行，然黄疸不退，腹胀更甚，出现正不胜邪，病势加重之象。即予前方去番泻叶、白花蛇舌草、虎杖，加垂盆草30g，平地木30g，六月雪30g，田基黄30g，广木香10g，川朴10g，杏仁10g，红枣30g，杞子15g。5剂。药后，病未见明显减轻，嘱转绍兴市传染病院肝病专科住院治疗。
约1周左右，家属来告：病无丝毫转机，神志似清非清，全身浮肿，肌肤黄黑，二便失禁，呈奄奄一息之象，似无生机之望，而自动出院，守家待毙，亦积极为其准备后事。然为慰病人之心，邀我出诊。患者床上臭气冲天，不可近身，开灯后，见二目紧闭，呼吸低微，全身肿胀未退，呈僵直状仰卧，脉微细，舌红少苔，病已危在旦夕。勉处一方试服：生晒参15g，熟地30g，白术10g，茯苓15g，杞子15g，玉米须30g，陈葫芦壳30g，炙桂枝8g，白芍15g，附子15g，川芎15g。1剂。并嘱家人清洁卧室。翌日，病家告之：服药后已有动弹，呼吸较乎稳，尿多。即前方去川芎加桃仁10g，茵陈30g，熟地加至50g。2剂。
药后家属代诉：病有好转，二目已开，并要索食。我嘱，将病人抬来视诊。症见：皮肤仍黄染但似有光泽不呈黑滞，肿胀始退，腹较平软，二目稍有神来，问之能答，口唇干燥，舌淡红，苔微黄，脉沉细。病确有转机，经反复思考，搜索方药，斟酌再三，疏方：熟地60g，茵陈30g，党参15g，白术15g，茯苓15g，附子15g，杞子重5g，当归15g，泽泻15g，赤子豆30g，炙甘草8g，红枣30g，砂仁5g。5剂。并嘱粳米粥调养。5剂后黄疸渐退，在原方基础上随症加减，至4月29日前后服药近80剂，临床症状消失，化检切正常，而告痊愈。1995年2月随访，康复如常人。
学生甲该病人年事已高，病情又重，正气又衰，老师为何用制军、番泻叶攻下，用寒凉解毒重剂清化？
老师：金元四大家之一的张从正早有明训，〃良工之治病，先治其实，后治其虚〃。且病人便结周余，全身发黄，腹胀浮肿。不去邪实，何以安正？邪去则正安，故以仲景茵陈蒿汤为首选方剂，加以近年治肝病有效民间草药如虎杖，不但利湿退黄，且能活血祛风；白花蛇舌草解毒利湿之功甚著，黄毛耳草利湿退黄降酶之力卓然。制军与番泻叶有通泄散结之力，然而大黄制后力缓，番泻叶一泻即止，对于体弱者用之颇宜。药后虽大便畅行，且病未有好转，故更易前方，纯以清利湿毒为主，取平和之品稍加扶正，着疏肝健脾之属，但病仍未明显减轻，�
