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第26章

669-名师垂教-第26章

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通过由此及彼、由表及里的归纳概括,分析综合,最后作出病机诊断,以利于遣选高效方药。如前所述,在(伤寒论)中,麻黄附子细辛汤证的基本病机是心肾阳虚,复感寒邪,表里同病。这是就外感时病而言。若系内伤杂病,其基本病机则为阳虚寒凝。实践证明,临证时只要细心体察,准确地推求出这样的病机并不困难。然而在四诊资料不全时(病人函诊时经常遇到),就比较麻烦了。如《中国乡村医生》1993年第7期刊出拙文(左小腿剧痛25天)之后,于9月初收到江苏省张家港市化肥厂卫生所范医生来信称:其妻右膝关节疼痛多年(有右膝外伤史10余年),经X光摄片,诊断为〃右副韧带损伤伴胫骨上端轻度骨质增生〃。该市一医院曾动员其手术治疗,但患者已44岁,估计手术效果欠佳,便予以封闭治疗。因经常复发,特函诊求服中药。笔者读信数遍,茫然无从下手,连拟数方,皆不中意。不得已勉力从俗,寄去习用治疗久痹的桂枝芍药知母汤加活血通络药物;并告以四诊资料不全,无法推求病机以明确中医诊断,希望补充云云。范氏于10月13日来信说:眼药6剂乏效。患者双下肢酸重,局部肿胀,压痛明显,右膝肌肉轻度萎缩,近2天因参加田间劳动,顿觉行走不便……中医四诊:面色少华,舌淡红,根部有少量白苔,脉濡缓,痛处喜温怕冷。笔者据此推求其病机可能属于阳虚寒凝,遂寄去重剂麻黄附子细卒汤加味:生麻黄30g,熟附片50g(先煎1小时),北细辛20g,熟地60g。嘱服6剂,范氏于12月30日来信说,〃您寄给我的处方,我爱人服后效果很好!共服6剂,右膝疼痛全部消失,同原来一样。经剧烈的体力活动,或劳动亦无任何不适〃。又说〃经多次病例验证,麻黄附子细辛汤对治疗腰腿痛病例有特效〃。所谓〃特效〃,故为偏激的美誉,但功;足以说明推求病机法对于遣选高效方药的重要性。而遣方不谙病机,犹如盲子夜行。

3.体质辨证法人之体质,禀于先天,成于后天。而人禀五行,各有偏重。早在《内经》.上就记载着太阴之人、少阴之人、太阳之人、少阳之人、阴阳和平之人以及木形之人、火形之人、土形之人、金形之人、水形之人的心理、生理、病理特征与治疗宜忌等内容。《伤寒论》上提到的〃酒客〃、〃淋家〃、〃疮家〃、〃衄家〃、〃亡血家〃等,亦属于体质辨证的范畴。历代医家大多重视体质辨证,如近代名医张锡纯关于体质辨证的论说更为确切具体,且经得起临床验证。他在(医学衷中参西录)中写道,〃外感之著人,恒视人体之禀赋为转移,有如时气之流行,受病者或同室同时,而其病之偏凉偏热,或迥有不同。盖人脏腑素有积热者,外感触动之则其热益甚;其素有积寒者,外感触动之则其寒益甚也〃。而麻黄附子细辛汤证的体质病理便是素体阳虚。故笔者治疗风寒外感,常存一〃素体阳虚〃之念于胸中,使麻黄附子细辛汤大有用武之地。如1991年冬治一男患,47岁。其人反复感冒1个月余,曾用过人参败毒散、小柴胡汤、桂枝汤合玉屏风散等,均无显效。刻诊:眠食尚可,能坚持工作。惟下午及晚上背心发冷,头面畏风,流清涕,舌淡红苔薄白,脉稍弱。似无明显阳虚之象,缘何以上方药无显效呢?细询之,方知其人经常腰痛绵绵,脾胃素畏寒凉,夏季也不敢吃生冷之物,属于阳虚体质无疑。乃投以麻黄附子细辛汤:生麻黄15g,熟附片30g(先煎半小时),北细辛15g。仅服1剂,诸恙霍然。

回忆30年前,笔者在成都读书时,我校刘教授颇善医道,惟自身常年失眠一证,遍用诸方,疗效平平,深以为苦。因闻城里一老中医一年四季治病,无论男女老幼,亦无论所患何病,开手便是麻黄附子细辛汤,竟尔门庭若市,门诊人次逾百,且经年不衰,于是〃火神菩萨〃声名鹊起,便往一试之。既至,老医令其伸舌,随口吟曰〃麻黄附子细辛汤〃。助手立即抄方与之。刘教授悻悻然,又转思不姑妄从之,遂抓药2剂。不意服完l剂,当夜竟然安睡!笔者因讶其异,曾访问过一些病者。据说此老中医经年累月如此开方,债事者偶尔有之,但有效率仍然很高。至于其观舌之〃诀窍〃则是:凡舌质不现明显热象者,便一律使用麻黄附子细辛汤。此与明代张介宾治病,凡无热象者便赏用温补药物,岂非如出一辙?笔者附记及此,绝非欣赏这种置四诊八纲的简单化、公式化的所谓〃绝招〃,只不过是说明麻黄附子细辛汤适应范围广,运用机会多而已。若能讲究临证思维方法,其效必彰!


不思食案

北京中医药大学教授刘兴志

案1方XX,男,70岁,四川人,干部。患者于1980年7月28日因心窝部疼痛而住某院,入院诊为冠心病、慢性胃炎。因服药效果不显,于1980年7月30日邀中医诊治。询之口淡无味,不思饮食,胃脘疼痛,喜温喜按,恶心便溏,伴有头昏乏力,精神欠充,少气懒言。舌淡红白苔,脉弦。证系中焦虚寒,法当温中散寒,宜理中汤。方中人参、白术、炙甘草补益中气,干姜温中散寒,加广木香、元胡行气止痛。全方共奏振奋阳气,消除阴寒。1980年8月9日二诊:服上方仅2剂脘痛止,精神渐充,还食少纳呆,饮食不馨,舌淡苔白,脉缓无力。系脾胃气虚,健运失司,用健脾开胃香砂六君子汤加焦四仙、草果。1980年8月16日三诊:服上方4剂恶心除,胃中舒适,胸中豁朗,精神爽,思食有味,食量恢复正常每日300…350g(6…7两),二便调和。携带上方,愈而出院。

学生:老师,患者有冠心病,为何只治中焦脾胃,不治上焦心脏?为何选理中汤?

老师:中焦脾胃乃气血生化之源,病者中焦虚寒,脾不健运而致气血化源匮乏,心失所养,故治在中。《金匮要略·胸痹心痛短气篇》云,〃胸痹心中痞,留气结在胸,胸满,胁下逆抢心,枳实薤白桂枝汤主之;人参汤亦主之。〃人参汤即理中汤,因其本方具有温运中阳,调理中焦的治疗作用,故取名〃理中〃,此正合(伤寒论》所云〃理中者,理中焦〃之意。中阳得运,气血化生之源充足,心有所养,因此抓住中焦论治,就抓住了疾病的根本,内经所谓〃治病必求其本〃即是这个道理。

案2刘XX,男,76岁,干部。患者因头昏,不思食,下肢浮肿1周,于1982年7月26MA.院。入院诊断为:①脑动脉硬化;②震颤麻痹;③膀胱结石术后;④双下肢浮肿待查。服药效果不理想,而请中医会诊。1982年7月28日患者表现:头昏眼花,下肢浮肿,无力行走,纳呆食少、腹胀,舌淡苔白、脉缓。脉证合参,系阳不化气,水湿停滞。治以温阳化气,利水消肿。方用五苓散加味:肉桂9g,白术15g,茯苓30g,泽泻30g,猪苓15g,陈皮9g,大腹皮log,炙甘草6g,当归15g,川芎log。1982年7月31日诊:服上方3剂,浮肿明显消减,余症同前,唯食纳不佳,使患者忧心仲仲,急求开胃以解决饮食问题。故相继投用健脾燥湿、理气和胃之香砂六君子汤和胃风汤等类方治疗,服用10剂腹胀减轻,但仍食欲不馨、纳食少进,且头昏,倦怠无力,大便排泄无力而干,舌淡白水滑,脉沉。

学生:老师,香砂六君子汤及胃风汤是开胃良药,为何患者服药无效?

老师:从一诊得知患者水肿,内停水湿,湿与脾关系极为密切,应该弄清楚脾不健运,胃失受纳,是脾阳虚呢?还是脾气虚?若脾气虚则选用健脾益气,芳香醒胃的香砂六君子汤即可奏效。为何不效?应从湿邪特征分析,湿为阴邪,最伤人阳气,遇寒则凝,得温则化,得阳始运,故当以理中汤温热之剂以助阳温运,犹如〃离照发空,阴霾自散〃。脾阳久虚,损及肾阳,命火不足,脾失温煦,故加附子、肉桂补火以助脾运,脾阳得运则胃能受纳。附方如下:附子30g(先煮30分钟,不麻为度),肉桂6g(另兑),党参15g,白术15g,干姜log,炙甘草6g,当归9g,茯苓15g。1982年8月13日诊:服温肾回阳,健脾益气之剂,果然奏效。患者知饥,饮食顿增,头脑清晰,大便爽快,肢肿亦消,已能下床行走。上方得效,加陈皮9g,续服3剂,渴望速效。1982年8月21日诊:患者饮食如常人,精神振,诸恙若失,上方连服6剂愈而出院。

案3梁XX,男,65岁,演员,北京人。患者于1980年9月4日因心痛短气汗出而入院,经治心痛缓解,汗出止,但服西药后脘腹饱闷不舒、纳呆便溏、厌食油腻,口干尿多,舌红苔白,脉弦。服西药助消化药无效,又服健脾益气、养阴和胃之六君于汤,人参健脾丸(汤)加麦冬、乌梅、鸡内金、炒谷麦芽,健脾燥湿、解郁消食开胃之乎胃散,越鞠保和丸(汤)加焦槟榔、红豆蔻,仍不能取效。于1980年9月17日邀我诊治,观其脉证,知泄下已止,但仍食少纳呆,脘腹饱闷,得矢气及呃逆稍舒,素厌荤腥,口干思冷饮,夜间尤著,甚则令其寤,大便于,舌绛无苔如镜面,脉弦偶见结代。

学生:老师,从这一诊患者的表现阴虚比较明显,为什么前医从健脾燥湿、理气开胃方面论治?您是如何分析?

老师:这就是临床问题的复杂性。前医生诊视病人时,症情的反映尚不典型,经过上述治疗阴虚证表现逐渐比较突出了,也不能说前医毫无考虑,在方中加入麦冬、乌梅之类,但认为津液不足是水不化气,津不上承,况且运用上述方法也是治疗不思食的常用治法,而世人胃阳虚者居多。从本案病人具体情况分析,梁XX是X省著名京剧演员,工作繁忙,长期罹患陈旧性心肌梗塞、Ⅲ期高血压、慢性支气管炎,饮食稍有不慎即作泄,因此,患者素体阴虚,木火偏盛,阴津暗耗,乃致胃液不足,导引偏盛之肝阳,克犯阳明。清·叶天士曾提出〃胃汁竭,肝风动〃、〃厥阴之气上千,阳明之气失降〃的理论。况胃为阳土,喜润而恶燥,上述所用方药以燥为主,燥则伤津,胃中津液更显不足;肝属风脏,体阴而用阳,故呈现〃阳常有余,阴常不足〃的特点。叶氏认为〃厥阴为风脏,阳明为盛阳〃,二者最易缺乏阴液的滋润,相互影响而为病,从而鲜明地提出了脾胃阴虚之肝胃不和的证因。据此理论与现症,本案属肝胃阴虚,胃失和降之证。因肝胃阴虚,则如釜中无水,不能熟谷,故见纳呆。治疗上不宜辛散、温燥之晶,宗(内经)〃损者益之〃,〃燥者润之〃的治疗原则,选择甘凉、濡润之晶滋胃柔肝,这种治法与叶氏所云一致,叶氏云〃所谓宜降则和,非用辛开苦降,也非苦寒下夺以损胃气,不过甘乎或甘凉濡润,以养胃阴则津液来复,使之通降而已矣〃。试拟一方如下:沙参15g,石斛12g,玉竹10g,白芍10g,郁金10g,甘草6g,佛手6g,菖蒲3g,鸡内金10g,炒稻芽15g,荷叶5go1980年9月20日诊:服上方3剂,胃纳渐开,睡眠略安,口干减,二便通调,尚觉胃中不舒,继宜甘凉滋润之品,原方加红豆蔻6g,续服3剂。

学生:老师,为何上方效果这样明显,请您讲一讲。

老师:中医治病要抓住辨证论治,要抓住病情的变化,随证治之。本方之所以有效果,可以从上方的组合及作用分析。方中沙参、玉竹、石斛甘凉滋胃阴;白芍、佛手柔肝理气而不伤阴;郁金解郁散结,菖蒲芳香理气,且不致甘凉过

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