669-名师垂教-第25章
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能上荣于脑，故头痛且空。余症皆为肾水不足之象。治宜滋养肾阴，方用杞菊地黄丸（熟地、山萸肉、山药、茯苓、泽泻、丹皮、菊花、枸杞）加牛膝、白芍。肾阳虚头痛，头痛从巅顶连及前额，特别怕冷，见风如直入脑户，得温则痛减，故热天也带厚帽，四肢不温，舌淡，脉沉细弱。肾阳不足，命门火衰，督脉虚寒，阳明脉亦衰，故巅顶前额冷痛。治宜温肾扶阳，方用右归饮（熟地、山药、山茱萸、枸杞、炙甘草、杜仲、肉桂、制附子）加天麻。
涤饮通络治胁痛介绍香附旋复花汤
四川省乐山市人民医院中医研究室主任余国俊
患者，女，35岁。患慢性肝炎3年，经常胁肋掣痛、刺痛，伴胸闷腹胀、呕恶、暖气。选用中、西药物，症状改善不明显，舌质偏红，边尖满布紫暗小点，苔薄黄微腻，脉弦细。体验：肝肋下3cm，GPT60u，TTT9u。辨证为悬饮阻塞肝络。投以香附旋复花汤加减：香附（醋制）10g，旋复花10g（包煎），法夏10g，茯苓15g，陈皮10g，杏仁10g，薏苡仁20g，瓜萎仁10g，降香15g，桔梗10g。2日1剂。病人服至15剂，胁肋掣痛消失，刺痛及其余诸症亦减轻。乃守前方，去法夏、陈皮，加丹参15g、丹皮10g、茜草15g、赤芍10g、广虫3g（炙，轧细吞服）、葱茎9根。病人又服15剂，胁肋刺痛消失，舌质转淡红，边尖已无紫暗小点，苔薄白，脉弦缓。遂疏柴芍六君子汤加味以善后。前后服药3个月余，除偶感纳差、乏力、易疲劳外，一如常人。病人经复查，肝肋下1．5cm，肝功能正常（此案已载入《中日青年中医论文选》）。
学员甲这则医案，看似平淡无奇。但在参加对日交流，收入《论文选）公开出版后，又被《秘方治疗17种顽固病》一书转载，说明具有一定的启发意义。
老师：哪里是什么〃秘方〃！明明是《温病条辨》中的香附旋复花汤。
学员乙虽不是秘方，但本例慢性肝炎胁痛，是在长期使用疏肝理气、清热利湿、活血化瘀、养阴柔肝等治法而症状改善不明显的情况下，转用涤饮通络的香附旋复花汤加减治愈的，说明本方具有推广使用的价值。据我所知，临床治疗胁痛，确有忽视涤饮通络这一治法的。
老师：我认为首先是忽视了悬饮阻塞肝络引起胁痛这一特殊证型。大家知道，肝居胁下，经脉布于胁叻，故胁痛为肝病之确征。《灵枢·五邪篇》说，〃邪在肝，则两胁中痛〃。此〃邪〃字当包括饮邪在内，前贤早有明训。如《金匮要略》说，〃饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮〃。（温病条辨）下焦篇第41条说，〃伏暑、湿温胁痛，或咳或不咳，无寒但潮热，或竟寒热如症状，不可误认柴胡证，香附旋复花汤主之〃。吴鞠通认为此种胁痛，即（金匮）水在肝尚用十枣汤之证。因其为患尚轻，仅用香附旋悬复花汤涤饮通络即可。
实习生甲古书上说的是饮后、伏暑、湿温引起的胁痛，但本例是肝炎引起的胁痛呀！
老师：据临床观察，饮邪胁痛来路多端，非仅限于饮后、伏暑、湿温等，但饮邪阻塞肝络，不通则痛的病机则一。近代认为此证类似于西医学的渗出性胸膜炎、胸腔积液。我近年所治的一些急性肝炎、慢性肝炎、慢性胆囊炎、哮喘等病，亦有如此者。不过，为了准确无误地使用本方，最关键的是要掌握这种胁痛的特征·陆症状掣痛。请注意不是胀痛、刺痛或隐痛，而是牵掣作痛。即体位固定时不痛或仅微痛，旦移动体位，如翻身、转侧、俯仰、走路等，便牵掣疼痛不已。此皆得之于问诊，故疏于问诊者戒之！而此证初起，易被误诊为柴胡证者，亦缘于未尝掌握其特征性症状之故。
进修生甲：老师是怎样发现这一特征性症状并悟出特殊治法的呢？
老师：古云〃三折肱乃良医〃，我早年哪有这样的慧眼和悟性！这完全是江老传授的。而江老早年是在生病自疗、陷入困境时被其业师陈鼎三老先生点破迷团的。江老20岁寸，仲秋月，偶感寒，咳嗽，胁肋掣痛，寒热如疟。自书小柴胡汤加减不效，其业师笑曰，〃此非柴胡证，乃香附旋复花汤证也〃。即书原方（生香附、旋复花、苏子、广陈皮、茯苓各9g，法夏、苡仁各15g）。江老颇恶药味之苦涩难咽，咽下便呕，半日许，断续呕出粘涎碗许，不意胁痛、寒热竟完全消失。江老暗喜本方之妙，乃请教先师。先师出示（温病条辨）下焦篇第41条时，江老才茅塞顿开：原来是误认了柴胡证！但既非柴胡证，其胁痛、寒热又当作何解？吴鞠通自注，〃此因时令之邪，与里水新搏……〃，真是一语破的！待到江老阅历渐多，乃复取柴胡证与香附旋复花汤证对照合勘，益知二证之寒热虽相似，而胸胁之症状却大异之。柴胡证为胸胁苦满，或兼痛，但绝非牵掣作痛，乃无形邪气郁于少阳，偏于半表；香附旋复花汤证为胸胁牵掣作痛，而非苦满，乃有形水饮停聚胸胁，偏于半里。二证之鉴别诊断，关键即在于此。
学员丙这就无法完全回避一件古今医学聚讼纷纭的〃悬案〃少阳病的病位问题。
老师：虽说无法完全回避，但至少可以避开纯理论方面的纠缠，而把眼光移向临床。江老认为，柴胡证与香附旋复花汤证是临床上少阳病最为常见的两大证型。而确定少阳病位，归根到底就是确定腠理与胸胁归属于哪一个脏腑的问题。《金匮要略》说，〃腠者，是三焦通会元真之处，为血气所注；理者，是皮肤脏腑之文理也〃。可见腠理是归属于三焦的。而胸胁即是胸腹腔，处于躯壳之里，脏腑之外，亦是三焦部位。所以陈修园说，〃少阳内主三焦，外主腠理〃。这就是少阳病的病位。
进修生乙：我认为尤其不应回避的是，本例慢性肝炎胁痛，并无寒热往来或寒热如疟等外症，若严格遵守〃方证对应〃的原则，就不应使用香附旋复花汤。
老师：不一定要有外症才可使用本方，这一点也是江老从自身体验中总结出来的。用他的话说，叫做〃如鱼饮水，冷暖自知〃。他年届6旬时，患面神经炎初愈，亦在仲秋，偶着凉，外症不显，惟右胁掣痛，未介意。至夜，胁掣痛加重，牵引肾区。夜半，胁痛增剧，不敢翻身和深呼吸。家人扶坐，亦难支持。次晨，西医诊为〃小叶性肺炎〃，欲用抗生素。江老自书本方加降香、白芥子、瓜蒌仁，服直剂，至傍晚，胁痛大减；又服1剂痛止。数十年来，江老曾用本方治愈过不少胸膜炎、胸腔积液病人，亦大多无外症。一般用2…4剂，便可止住胸胁掣痛。而将本方扩大运用于治疗慢性肝炎、慢性胆囊炎、哮喘等属于饮邪阻滞肝络者，亦大多无外症。而在守法守方的基础上随症加减，坚持服用，亦可默收敏效。所以江老提倡读古书时，一不要以文害辞，以辞害意；二不要脱离临床，死于句下。
实习生乙我看本方药物较为平淡，而疗效却不同凡响，其中必有加减秘诀，才能化平淡为神奇，是这样的吗？
老师：大多数经方或著名的时方，其药物组成都较为平淡。依我看，只要准确地针对病因病机，疗效显著且经得起重复，〃平淡〃又何妨：吴鞠通自注本方，〃香附、旋复，善通肝络而逐胁下之饮；苏子、杏仁（原方无杏仁笔者注），降肺气而化饮，所谓建金以平术；广皮、半夏，消痰饮之正；茯苓、薏仁，开太阳而阎阳明，所谓治水者必实上，中流涨者开支河也〃。以临床效验视之，吴氏自注毫无溢美之辞。
实习生乙吴氏说，〃香附、旋复，善通肝络而逐胁下之饮……〃，但旋复花根本不入肝经。
老师：香附主入肝经，可以引领旋复花入肝通络。若伴邪阻腠理，乍寒乍热，可加青莴、柴胡开腠透邪；伴饮邪上逆，眩冒，可合苓桂术甘汤化饮降逆；伴脾虚失运，脘痞腹胀，可合香砂六君子汤健脾助运；伴湿浊困脾，舌苔厚腻，纳呆，可重加石菖薄、佩兰、广藿香化浊醒脾；伴瘀血凝络，胁肋刺痛，可加降香、丹参、茜草、庶虫等祛瘀通络。此非秘诀，观其脉证，洋察兼夹，随证化裁而已。谈谈运用麻黄附子细辛汤的几种思维方法四川省乐山市人民医院中医研究室主任余国俊《伤寒论》麻黄附子细辛汤，乃治疗太阳、少阴两感证的高效方。原书谓，〃少阴病始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之〃。（汤头歌诀）曰，〃麻黄附子细辛汤，发表温经两法彰；苦非表里相兼治，少阴发热曷能康〃？因太阳、少阴两感证的基本病机为心肾阳虚，复感寒邪，表里同病，故用麻黄发表散寒，附子温肾强心，细辛搜剔、温散深入少阴之寒邪。本方药仅3味，配伍精当，功专效宏，临床运用机会颇多，远远超出了原书的适应范围，而可广泛运用于内、外、妇、儿、五官科等多种病证。
目前临床上存在的主要问题是：有的医者畏惧麻辛附而不敢使用；有的即使遇到适应证，亦不愿单独或仅稍事加味使用（仅加一二味），而必加减得面目全非，或喧宾夺主。若此者疗效自然降低，其至无效。适至反思之时，不咎思维方法之误，反怨经方难用。俗语云，〃工欲善其事，必先利其器〃。兹结合若干病例，谈谈运用本方的几种思维方法，以期抛砖引玉。
1．方证对应法方证对应，又称方证相应、方剂辨证、汤证辨证等，乃张仲景著作的一大特色。按照方证对应原则，只要临床特征性症侯与仲景书中的描述相符合，就可将经方信手拈来，而不必受后世创立的诸种辨证方法的限制。直而言之，这实际上是在重复仲景当年的临床实践，堪称运用经方的一条捷径。如1992年3月曾治我院某男，62岁。患者周身恶寒，背部尤甚，困倦欲眠，但卧床又难成寐，已历3日。其人形瘦色苍，嗜烟多年，宿患肺气肿。3年前曾摄胸片发现肺部有一阴影，初疑为肿瘤，经抗炎治疗后阴影消失。但3年来每年均发病3～4次，每次症状均以恶寒思睡为主，且必须住院0。5～1个月，叠经输液（药用抗生素、维生素、肌苷等）、输血方能渐渐缓解。西医每次诊断均为〃肺气肿〃、〃重感冒〃。这次本应住院，但患者一想起历次输液时手背肿胀难忍，便心有余悸，故欲先服中药一试，如不效再住院。刻诊：体温36．8℃，精神萎靡，困倦思睡，纳尚可，舌淡苔薄白，脉沉细。《伤寒论》少阴病篇提纲证是〃少阴之为病，脉微细，但欲寐也〃。今患者发病伊始，便周身恶寒，困倦思睡，脉沉细，显系寒邪直中少阴，而与提纲证基本符合。故笔者不受本医历次的同一诊断与治疗的任何束缚，而拟使用方证对应法，投麻黄附子细辛汤温经解表。但虑其年老体虚，且发病已3日，恐汗多伤正，故不用生麻黄而用炙麻黄，再加炙甘草以匡扶正气。处方：炙麻黄10g，熟附片15g（先煎半小时），北细辛6g，炙甘草6g。服1剂，并无汗出，但周身恶寒，困倦欲眠等症渐渐消失，精神转佳。随访1年未复发。可见方证对应法，实为准确运用麻黄附子细辛汤的一条捷径。
2．病机推求法《内经》要求医者〃谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之〃。而〃谨守病机〃的前提是准确地推求病机，即在尽可能详尽地审疾察症，完整地占有四诊资料的基础…匕，通过由此及彼、由表及里的归纳概括，分析综合，最后作出病机诊断，以利于遣选高效方药。如前所述，在（伤寒�
