669-名师垂教-第24章
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湿化热，当用温胆汤为主；如肝肾阴虚，当用高鼓峰滋肾清肝饮为主，如脾胃虚寒兼肝胆郁热，当用温热药治虚寒证，或在方中少佐黄连，如连理汤。总之，要〃谨守病机，各司其属〃，遣方用药才有准的。如我曾治某妇，年4旬，口苦半年，曾服龙胆泻肝丸10瓶，口苦未减，反增口干、便秘。我察其舌淡红，苔少欠润，脉弦沉细，考虑为阴虚肝郁，用一贯煎合四逆散加草决明、肉苁蓉，服2剂口苦大减。
进修生乙：既然如此，柴胆牡蛎汤还有多少用武之地呢？
老师：柴胆牡蛎汤作为治疗单纯性口苦的专方，颇具〃简、便、廉、验〃的特色。口苦为兼症时，若将本方合入治疗主症的当用方中，则有信手拈来而独挡一面的妙用。附带披露一下，此方本系简老先生治疗慢性胆囊炎的通治方，而施用于肝胆郁热型者疗效尤佳。若将此方与辨证选方相结合，则可广泛地适用于慢性胆囊炎的各种证型，如痰热型合黄连温胆汤，湿热型合三仁汤，气郁型合柴胡疏肝散，脾胃虚弱型合柴芍六君子汤等。
实习生：老师用过此方治疗慢性胆囊炎吗？
老师：经常使用，且〃隔山〃使用亦验。如1983年2月山东聊城县赵X（女，45岁）来函称：右上腹胀痛并放射至肩背，反复发作11年，伴口苦、嗳气、嘈杂；，进油腻食物或忧思恼怒后，上述症状必加重。舌质偏红，苔薄黄，脉弦。经X线胆囊造影，确诊为慢性胆囊炎。经用中西药物治疗，疗效不理想。我初步考虑为肝胆郁热，遂寄去柴胆牡蛎汤原方，嘱其试服。服6剂，右上腹胀痛明显减轻，口苦消失；但大便微溏，口淡，纳差，乏力。乃辨证为肝胆郁热，脾胃虚弱。用此方合柴芍六君子汤加黄芪，服30剂（2日1剂），诸症若失。经B超检查，胆囊未见异常。1986年9月来函称：其病未复发。我在经常使用本方结合辨证分型治疗慢性胆囊炎的过程中，发现最先消失的症状是口苦，于是推广试用于多种疾病之口苦，而有效率颇高，便视之为治疗口苦的专方专药。古人说，〃事莫贵乎有验，言莫弃乎无征〃。希望大家在临床上继续进行验证。
内伤头痛巧辨证
山东中医学院方剂教研室教授杨雅西
患者，男，50岁。头痛且空，每兼眩晕耳鸣多年。平素症状不明显，常因看书、阅读文件疲劳而加重，甚则不能从事日常工作。曾多次在西医院就诊，心电图、脑电图、颅骨拍片等检查，均无明显异常发现，常服维生素及安眠药之类，效果不佳。本次因连续数日开会而工作劳累，头痛、眩晕症状明显加重，难以坚持工作，故前来求诊。自述平素腰膝酸软无力，夜寐欠佳，且心烦，情绪易激动，食欲、二便尚可。舌质红苔白，脉弦细。血压、心电图检查均在正常范围内。辨证：头痛（肝肾阴虚，心肾不交）。治法：滋养肝肾，养心安神，佐以平肝潜阳。处方：杞菊地黄丸加减。药用：熟地12g，山萸肉12g，枸杞子15g，菊花12g，白芍12g，丹皮9g，天麻12g，生石决明30g，炒枣仁30g，石菖蒲12g，远志12g。水煎服。每日1剂，分2次服。二诊：患者自述，服上方12剂后，头痛、头晕减轻，心烦已除，睡眠情况略有改善。仍用前方，加陈皮12g，继服12剂。三诊：述服上方以后，腰膝酸软无力、情绪易激动等症状明显改善，头痛而晕亦基本消失；唯睡眠虽较用药前好转，但仍有多梦不宁。考虑到病人头痛症状已趋缓解，其他兼症也基本消失或好转，故改汤剂为丸剂，将二诊方中各药扩大10倍，共为细末，加水成丸，每服6g，每日3次。数月后，病人前来告之，自服前方丸荮1粒后，睡眠、饮食正常，头痛、头晕耳鸣等症状均消失，服药期间，曾连夜加班工作，亦无明显异常出现。
学生甲：老师，这例患者您是从〃头痛〃一病着手治疗的，数年疴疾，霍然而愈，请老师讲讲其要点。
老师：头痛是临床上常见的自觉症状，可以出现于多种急性、慢性疾病的过程中。祖国医学的所谓〃头痛〃，系指在内科杂病中以头痛为主要症状者，若属某一疾病过程中而出现的兼症，则不应列入头痛一证讨论范围内。头痛一般可分为外感头痛和内伤头痛两大类。本例患者头痛而晕多年，兼有烦躁、失眠等，此属肾水不足而致水亏木旺，故为内伤头痛。患者常年夜寐不佳，腰膝酸软无力，且情绪易激动，提示素体肾阴偏虚，尚有肝阳偏亢之象，又因连日劳累用脑，耗伤阴血，故出现肝肾阴虚，肝阳亢盛之头痛且空，眩晕耳鸣等症状。因此，治以滋养肝肾，交通心肾，兼平肝潜阳之法，方选杞菊地黄丸化裁。方中熟地、山萸肉、枸杞子、白芍以滋补肝肾之阴；天麻、生石决明、丹皮、菊花以平肝潜阳且清热，既可防肝阳化热，又可制肾阴虚生热；炒枣仁、石菖蒲、远志以养血安神，交通心肾，如此肝肾并治，心肾同调而收效。
学生乙：老师，请您谈一下临诊时如何对内伤头痛进行辨证施治。
老师：好吧，对这个问题，我们先复习内伤头痛的病因病理，然后再言及诊断要点和治疗方法。祖国医学认为头为〃诸阳之会〃，〃清阳之府〃，乃髓海所在，既有经络与脏腑相连，又有诸窍内外相通，因此，引起头痛的原因诸多，在此，外感风寒、湿、热之邪而致外感头痛不予讨论，我们着重讨论内伤头痛。内伤头痛其发病原因与肝、脾、肾三脏关系密切。因于肝者，或情志不和，肝失疏泄，郁而化火，上扰清空而头痛；或木火伤阴，肝失濡养，肾水不足，水不涵木导致肝肾阴亏，肝阳上亢，上扰清空而头痛。因于脾者，多系劳伤过度，病后产后体虚，脾胃虚弱，生化不足，或失血之后，营血亏虚，不能上荣于脑髓经络而致头痛；或饮食失节，脾失健运，痰湿内生，痰浊上扰，阻遏清阳而头痛。因于肾者，多因禀赋不足，房劳不节，肾精久亏，脑髓空虚而致头痛；或因肾阳衰微，清阳不展而为头痛。祖国医学认为人体正常的生理状态是清升浊降。经云〃六腑者，传化物而不藏〃。传化的功能正常，则浊降清升，若传化功能失调，而致气机不畅，水湿痰饮内生，大便秘结不通，则浊气不得下降，反而上逆，导致头痛，多属实证范围。经云〃五脏者，藏精气而不泄〃。五脏精华气血，六腑清阳之气，皆上注于头而荣养之，若劳倦伤气，虚劳损精，产后失血等，致清阳不升，气血不得荣于脑，亦导致头痛，多属虚证范围。不通则痛，凡气血郁滞，阻塞脉络，或久病入络，瘀血内停，致经脉壅滞不通，亦可引起头痛。以上是内伤头痛的主要病因病理，至于内伤头痛的辨证，除了详细询问病史及伴发症外，还应注意以下几个方面，以协助诊断。一是要注意头痛的部位，分清全头痛还是偏头痛，巅顶痛还是头项痛；二是要注意头痛的时间，如清晨、中午或午后疼痛出现或加重等；三是要注意诱因，如因劳累过度，失血过多，情绪激动，房劳或饮食失节导致等。对于内伤头痛的治疗，不宜简单地见痛而止痛，一般常可采用补气升阳，养血疏风，活血化瘀，平肝潜阳，清肝降火，疏肝解郁，利湿化痰，暖肝降逆，滋补肾阴，温肾扶阳十法。
学生丙：老师，能否传授一下您对内伤头痛的治疗经验？
老师：可以。还是按照常见的内伤头痛分类逐一为大家介绍口巴。①气虚头痛：清晨头痛，悠悠忽忽，有空洞感，面色皓白无神，四肢倦怠嗜卧，食少纳呆便溏，畏寒少气懒言，舌淡苔薄白，脉沉弱无力。常因久病或疲劳过度而诱发。气属阳，清晨为阴阳交会之时，由于气虚阳不足故痛作。劳则气伤，故劳累易引起发作。余症皆为脾胃气虚之象。其主要机制为中气虚而清阳不升。治宜补气升阳，方用补中益气汤（黄芪、人参、白术、炙甘草、陈皮、当归、升麻、柴胡）加细辛、川芎。亦可用顺气和中汤（黄芪、人参、白术、陈皮、当归、白芍、炙甘草、升麻、柴胡、蔓荆子、川乌、细辛）。②血虚头痛：头痛多在晚上，时作时止，痛时目眩，自眉梢亡攻，面色苍白，体倦头晕，心悸不宁，唇舌色淡，脉细弱无力（，多由失血或大病后及产后等引起。血属阴，夜亦属阴，故血虚头痛常夜晚明显加重。血虚不能养心，故心悸不宁，不能上荣于脑，故头痛。治宜养血疏风，方用加味四物汤（当归、川芎、熟地、白芍、白芷、羌活、独活、细辛、蔓荆子、甘草）或清上蠲痛汤（当归、川芎、防风、苍术、白芷、羌活、独活、麦冬、黄芩、菊花、蔓荆子、干姜、细辛）。③血瘀头痛：头痛反复发作，经久不愈，痛处固定，痛如针刺，舌质紫黯或有瘀斑，脉弦涩或细涩。或有头部外伤史。久病入络，气血凝滞，瘀血阻塞络脉，不通则痛。治宜活血化瘀，方用通窍活血汤（赤芍、川芎、桃仁、红花、老葱、红枣、麝香、黄酒）。④肝阳头痛：中午头痛加重，怕见阳光，痛偏两侧，眩晕如仆，耳鸣目胀，喜静恶烦，泛恶欲吐，睡眠不宁，严重者巅顶如有物重压，兼麻木感，舌质红，脉弦有力。中午为阳盛之时，又肝阳偏亢，两阳相迫，故而头痛加重。肝血不足，阴不敛阳，肝阳上扰横逆，则生诸症。治宜滋阴潜阳，方用建瓴汤（山药、怀牛膝、生赭石、生龙骨、生牡蛎、生地、生杭芍、柏子仁）或用驯龙汤（生地、当归、白芍、羚羊角、真珠母、龙齿、菊花、薄荷、桑寄生、钩藤、独活、沉香）。⑤肝火头痛：头痛且胀，头热面红目赤，头筋突起，心烦易怒，口苦咽干，便秘溲赤，严重者两耳暴聋，舌红苔薄黄，脉弦数或弦紧。常因恼怒而引起发作。怒气伤肝，肝火…上逆，则生诸症。属实火。治宜清肝泻火，方用龙胆泻肝汤（龙胆草、黄芩、栀子、泽泻、木通、车前子、生地、当归、柴胡、甘草）加夏枯草。⑥肝郁头痛：头痛胸闷不适，精神抑郁，情绪不宁，善叹息，神疲食少，女子多有月经不调，乳房作胀，脉弦而虚。常田情志不遂引起或加重。肝喜条达而恶抑郁，若情志所伤，肝气不能调畅，则郁而生诸症。治宜疏肝解郁，方用逍遥散（柴胡、当归、白芍、白术、茯苓、煨姜、薄荷、炙甘草）加川芎、白芷、蔓荆子。⑦痰浊头痛：头重胀痛，常伴眩晕，胸门满闷，呕吐恶心，舌苔白厚腻，脉弦滑。多见于素体痰湿偏盛者。痰浊属阴邪，上扰清窍，则清阳不得舒展而头痛。余皆为痰湿内阻之象。治宜健脾化痰、理气利湿，方用加味二陈汤（半夏、陈皮、茯苓、甘草、川芎、蔓荆子、细辛）或半夏白术天麻汤（半夏、天麻、白术、茯苓、橘红、甘草、生姜、大枣）加苍术、泽泻、麦芽。⑧寒厥头痛：头痛畏风怕冷，常欲蒙被而睡，面容惨淡忧郁，微带青晦，呕吐清涎粘沫，四肢不温，舌苔白滑，脉沉弦紧。本证又称〃厥阴头痛〃，乃肝经寒气上逆所致。寒气横犯脾胃，故吐清涎而肢冷。治宜暖肝降逆，方用吴茱萸汤（吴茱萸、人参、大枣、生姜）加当归、肉桂。⑨肾虚头痛：可分为肾阴虚和肾阳虚两种。肾阴虚头痛，头脑空痛，眩晕耳鸣，腰膝酸软无力，虚烦不眠，舌红少苔，脉细无力。肾虚精髓不足，不能上荣于脑，故头痛且空。余症皆为肾水不足之象。治宜滋养肾阴，方用杞菊地黄丸（熟地、山萸肉、山药、茯苓�
