669-名师垂教-第16章
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吐清水或稀涎的患者，并非都具备肝胃虚寒、浊阴上逆的全身证侯和舌脉；更有出现一些热象，头痛部位也不在巅顶者。如被一般规律所拘泥，划地为牢，就不敢独用、重用吴茱萸汤了。这就提醒我们临证时要防止思维定势。
学员乙防止思维定势当然是对的，但总不能不顾虑患者的一派热象呀！难道吴茱萸汤可以用于热证头痛吗？
老师：要是不顾虑那一派热象，我就不会刨根究底地询问患者的生活史了。患者近几年3～10月每天坚持下河游泳，常食水果、冰食，饮浓茶等生活史是颇有启发意义的。根据生活史和药效来推测，大约是寒凝冷结长期留着，体内阳气不能畅舒，转郁而作热，或阴霾寒气迫阳气上浮，所以出现一派浮热上冲之象。本例使用吴茱萸汤的关键，…是抓住了特征性证侯头痛伴呕吐稀涎；二是结合生活史和治疗史进行综合分析，透过浮热的现象，暴露阴寒的本质。
学员甲看来老师使用的是方证相对的辨证方法。我的理解是：吴茱萸汤的方证相对，指的是凡见到〃干呕，吐涎沫，头痛者〃，便可首选并独用吴茱萸汤，不必斤斤计较是否具备肝胃虚寒，浊阴上逆的全身证侯和舌脉，也不必论其属外感或内伤，经络或脏腑，以及病程的久暂等等因素，是这样的吗？
老师：是这样的。因为仲景所描述的〃干呕，吐涎沫，头痛〃这一特征性证侯，已经比较充分地反映了这种疾病的特殊本质。如成无己《注解伤寒论》说，〃干呕吐涎沫者，里寒也；头痛者，寒气上攻也。与吴茱萸汤温里散寒〃。换句话说，仲景辨析此证，已经准确无误，且已出具了高效方药；临床上只要证侯相符，即可信手拈来，大有执简驭繁，驾轻就熟之妙。本例头痛收速效的主要原因就在于此。值得反思的是，近年来似乎存在着一种倾向：强调辨证论治的灵活性（这是应该的），忽视方证相对的原则性。这是不利于仲景学说的继承和弘扬的。
学员乙患者服吴茱萸汤原方之前曾服过一个大复方，其中就包含吴茱萸汤，为什么疗效不佳呢？
老师：那个大复方是由苍耳散、升麻葛根汤、小柴胡汤、吴茱萸汤4方合成的，药物多达19味，药量又轻，有可能互相掣肘。大家知道，仲景〃勤求古训，博采众方〃验证筛选，传之后世者，多系高效经验方。如吴茱萸汤药仅4味，看似平淡无奇，实则底蕴无穷。若嫌药味少，或恐病人不相信而随意添加之，有时反而影响疗效。倘方证相对，用原方便可获佳效时，何必画蛇添足呢？当然，艰据病情适当化裁，亦在所必需。但若加味太多，喧宾夺主；或加减得面目全非，还说是〃经方化裁〃就不足为训了。近贤陈逊斋说过，〃经方以不加减为贵〃，是很发人深省的。
学员丁：老师用吴茱萸汤原方治疗头痛时，方中4味药的常规用量是多少？
老师：初服时，吴茱萸、生姜不少于15g，党参、大枣不少于30g，中病可以酌减。
咳喘1个月
四川省乐山市人民医院中医研究室主任余国俊
常X，男，56天，1986年2月6日初诊。患儿系8个月早产儿，出生20天即患肺炎；住院14天，好转出院数日，咳喘复发。曾服麻杏石甘汤数剂病减，但停药复发，且日渐加重，不发烧。叠经打针、服药、输液、输氧，病情不减，且多次出现病危。西医诊断：喘息性肺炎，先天性心脏病（房缺）。不得已，转来中医门诊。诊见：患儿精神萎靡，面色苍白，肌肤瘦瘪；咳喘气紧，喉中痰声漉漉，口唇发绀；啼哭之际，冷汗淋漓；夜寐不安，时而烦躁惊厥，四肢冰冷；拒进乳食，大便挟乳食残渣；舌质淡、苔白，指纹淡红。考虑为体弱患感，正邪相争已久，正不胜邪，致阴阳俱伤，风寒羁肺，肺失宣降；加之心阳衰弱，脾运不昌，正气日衰，故尔缠绵而渐趋危殆。拟化气调阴阳兼降气止喘之桂枝加厚朴杏子汤加味：桂枝3g，白芍6g，甘草3g，大枣10g，生姜2片，厚朴10g，杏仁6g，苏子10g，白芥子5g，炒莱菔子6g，葶苈子6g，黄芪15g，白术6g，茯苓6g。服1剂，当晚汗出溱溱，喘咳、气紧、冷汗大减，安卧。服完2剂，纳开，大便正常；颜面、口唇转淡红。惟仍咳嗽，上方去莱菔子，加旋复花3g（包煎）、桔梗6g、法夏6g。服3剂，诸症痊愈，精神爽慧，面色红润，纳增，眠佳，二便正常。后有微咳，左眼眵多，服金沸草散加菊花、连翘、桑叶2剂，以后咳喘未复发。（本案已载入《桂枝汤类方证应用研究》一书笔者）
进修生甲：奉例早产儿出生20天即患肺炎，住院14天，好转出院数日，咳喘复发，叠经西医药救治，病情不减，迁延1个月，且多次出现病危。老师接诊时，心中有绝对把握吗？
老师：说实话，的确没有把握，更不要说〃绝对〃了。虽然开了2剂药，但心中都不踏实，故特向患儿父母约定：服完1剂即来复诊。次日我们在诊室里等候至10时，十分焦急，忽见患儿父母面露喜色而来，急询之，知药已中病，我们才松了一口气，乃嘱其续服第二剂。此后均是坦途，不足道矣。
学员甲本例喘息性肺炎，症状不少，危象毕呈，病机很复杂，稍不谨慎，虑其〃动手便错〃。
老师是怎样掌握其病机的呢？
老师：使用归纳法，就一目了然：第一，患儿早产，先天不足；咳喘迁延1个月，叠用西药乏效，症见精神萎靡，面色苍白，口唇发绀，冷汗淋漓，烦躁惊厥，四肢冰冷，显系心阳虚惫。第二，肌肤瘦瘪，拒进乳食，大便挟乳食残渣，显系胃虚不纳，脾虚失运。第三，咳喘气紧，痰声漉漉，显系痰气冲逆犯肺。前二条是正虚，第三条是邪盛。
进修生乙：基本病机既然是正虚邪盛，基本治则自然是扶正驱邪。但据此造方用药，如何好下手？
老师：从总体上掌握基本病机及治则，可以避免造方用药时出现原则性的失误，这是值得临证时高度重视的。而在具体施治时，还得依据具体病机，确立具体治则，才能丝丝入扣。本例的具体病机是心阳虚惫，脾胃困顿，痰气上逆；具体治法应是温壮心阳，运脾和胃，祛痰降逆。因心阳虚惫显得急重，故把温壮心阳作为救治的重心。
进修生丙既然以温壮心阳为救治的重心，为什么要选用桂枝加厚朴杏子汤加味呢？本方只能调和营卫，祛痰降气，从未听说过有温壮心阳的功效。
老师：这就要归功于江尔逊导师的熏陶和启迪了。大家知道，江老近年来潜心于《伤寒论》基础方证桂枝汤方证的理论和临床研究，发表了不少独特的见解。江老确信：古贤关于桂枝汤一方〃外证得之解肌和营卫，内证得之化气调阴阳〃的理论概括，绝不是一句空话。他认为，桂枝汤一方，系由桂枝甘草汤和芍药甘草汤两方合成，前者辛甘化阳，后者酸甘化阴，合之便能调和外证及内证的阴阳，是实现整体性调节的最佳方药。（伤寒论）中说，〃喘家，作桂枝汤，加厚朴杏子佳〃，乃言平素阴阳（包括营卫、气血）不足而失调之人，若感外邪而诱发宿喘，宜用桂枝汤调和阴阳，加厚朴、杏仁祛痰降气。仲景言〃佳〃，是经得起临床验证的。但凭心而论，我当时遵循江老的思路借用本方，只符合了本例的基本病机（正虚邪盛），尚未切合其具体病机。于是我当场请教江老，江老思索片刻，添上白术、茯苓、黄芪，便成了本方合苓桂术甘汤加黄芪；这一合，便合出温壮心阳的功效了。江老复诊患儿后，又添上苏子、白芥子、莱菔子、葶苈子，即再合三子养亲汤、葶苈大枣泻肺汤；这一合，不仅合出了运脾和胃的功效，祛痰降气的功效也大大增强了。由此可见，本方名曰桂枝加厚朴杏子汤加味，实则是一首复方，内寓桂枝加厚朴杏子汤、苓桂术甘汤、三子养亲汤、葶苈大枣泻肺汤4方，共同发挥温壮心阳、运脾和胃、祛痰降气的功效。
进修生乙：这个复方用得好，收到了高效，值得借鉴。但是否如俗语说的〃只此一家，别无分店〃了呢？据病历记载，本例曾服麻杏石甘汤数剂病减，但停药复发。
老师为什么不借鉴前医的思路呢，何况患儿咳喘气紧，出冷汗，正是麻杏石甘汤的适应症！
老师：《伤寒论》中说，〃发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤〃。以方测证，其喘逆为邪气闭肺，故用麻黄配杏仁宣肺开闭，其汗出为郁热壅肺，故用麻黄配石膏宣肺泄热。全方辛凉宣泄，肃肺平喘，乃为实热喘咳而设。本例喘咳初期服之有效时，必具有此等证侯。但停药复发，且日渐加重；虽仍见咳喘气紧，但已不仅仅是出冷汗，而是冷汗淋漓，且伴见一派心阳虚惫的证侯，说明已由实喘转化为虚喘。若见前方有效而步其后尘，再用麻杏石甘汤，必犯〃虚虚〃之戒。目前临床上似乎存在着一种倾向，就是〃对号入座〃，如一见肺炎咳喘，便首先考虑使用麻杏石甘汤，这种省疾识证时懒于细察精详，选方用药时喜用套方套药的倾向，是违背辨证论治原则的。附记：本例患儿愈后曾经华西医科大学附属医院检查，已否定〃先天性心脏病〃的诊断，现已5岁，身体健康。
胸胁隐痛、胃脘满闷、小腹灼热（月真）胀半年
四川省乐山市人民医院中医研究室主任余国俊
刘XX，女，56岁，1987年3月16日初诊。患者12年前曾患过急性黄疸型肝炎，经治疗已痊愈。嗣后偶尔肝区隐痛，胃脘满闷，服疏肝和胃方药数剂，便可暂安。惟半年前因情怀不畅，加之操劳过度，致胸胁隐痛，胃脘满闷，小腹灼热（月真）胀加重，曾屡用小柴胡汤、丹栀逍遥散、半苓汤、滋水清肝饮等方药加减，服药60余剂，均少效验。患者自忖得了不治之症，终日惶惧。但经B超、X光、胃镜等检查，均未发现病灶。刻诊：午后胸胁隐痛，胃脘满闷，小腹灼热膑胀，嗳气频作，入夜加重；伴双目干涩，夜梦纷纭，口干苦，大便干燥；舌淡红苔薄黄欠润，脉弦细。此乃肝肾阴虚合并肝气郁滞之证，治宜滋养肾，疏肝行气。予一贯煎合四逆散加味：当归10g，生地12g，枸杞丑2g，北沙参12g，麦冬15g，金铃炭6g，柴胡10g，白芍12g，枳壳10g，生甘草5g，炒枣仁10so3剂。并告之以其病可治，亟宜移情易性，乐观开朗。二诊：胁隐痛、胃脘满闷、小腹灼热膑胀减轻；但胸部隐痛未减，大便仍干燥。上方加百合308，草决明20g，肉苁蓉20g，枳实易枳壳，3剂。三诊：胸部隐痛及诸症均明显减轻，大便畅，舌淡红苔薄白，脉弦细，上方去金铃炭，加白蒺藜10g，服至自觉症状消失为止。3个月后患者介绍其亲戚来诊，言上方续服8剂后，一切自觉症状均消失。
学员甲：老师治肝病，凡属肝肾阴虚的，必首选一贯煎，酌加数味滋肾填精药物，常获良效。但近来使用一贯煎合四逆散的治验也不少。
学员乙疗效不可否认，但容易贻人以话柄。因为这2首方子的功效和主治大相径庭，合并用之，在理论上是不大说得通的。简而言之，一贯煎以大队阴柔药物滋养肝肾，少佐一味金铃子疏肝行气，使之补而不滞；四逆散则属阳刚之剂，专司疏肝行气。故而两方合用必有顾忌：若其证是以肝肾阴虚为主，使用一贯煎时合用四逆散，则有损气伤阴之弊；若其证是以肝郁气滞为主，使用
