669-名师垂教-第12章
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医生乙书中有言，脾肺二家之痰不可混治，一治以温燥，…治以清润，与此证之治疗是否不符？
老师：书中确有此说，李中梓在（医宗必读）中就明确地说过，〃脾肺二家之痰不可混治。脾为湿土，喜温燥而恶寒润，故：二术、星、夏为要药；肺为燥金，喜凉润而恶温燥，故二母、二冬、地黄、桔梗为要药〃。此处所言之脾肺二家之痰，治疗用；药之不同，实即为湿痰与燥痰治疗用药不可混同。盖湿痰多缘于脾肾阳气不足。〃脾主湿，湿动则为痰；肾主求，水泛亦为痰〃。（（景岳全书））然湿之所以动，在于脾气虚不能制水；水之所以泛，源于肾阳虚不能主水。痰饮之成，虽有其他各种原因，而关键在于脾肾之阳虚，不能运化水湿，停蓄而成。故有〃脾肾为生痰之源〃之说。此类痰饮实即为〃寒痰〃或〃湿痰〃。燥痰之生，多由于肺肾阴虚，或热灼阴液而成。燥痰与湿痰从成因、辨证与治疗上正好相反。《类证治裁》说，〃夫肾阳虚，火不制水，水泛为痰，为饮逆上攻，故清而澈，治宜通阳泄湿，忌用腻晶助阴；肾阴虚，火必烁金，水结为痰，为痰火上升，故稠而浊，治宜滋阴清润，忌用温品助阳〃。上面虽只谈到肾阳虚，水泛为痰，与肾阴虚，水结为痰之不同，但其证情与用药宜忌，完全适用于脾家之湿痰与肺家之燥痰。前面所谈到的只是脾家湿痰与肺家燥痰对待而言，并不是说肺家之痰必属燥热而已，而实际上肺家之痰也有属于寒湿者，并且在东北地区还很多见。肺为娇脏，既易伤于寒，也易伤于热。既易阴液耗伤而病阴虚燥热，也易阳气虚衰而致气虚寒湿。肺为水之上源而主津液之施布及水道之通调，若由于〃形寒饮冷〃或为寒药所伤，则阳气被困而气不敷布，津液凝聚而病寒饮湿痰。若由于热邪壅阻或被燥邪所伤，则热煎津液而为热痰燥痰。若因于肺肾阴虚火旺，也有病燥痰之可能。在肺家痰饮的治疗上，燥痰热痰固可用寒凉清润之品，而寒痰湿痰则非辛温燥烈之药而莫属。能全面地正确地掌握肺脏痰饮的各种不同特点，则在治疗用药时自能应用自如，而不会因囿于一偏之见，束缚自己的手足。
医生丙在治疗咳嗽的方剂中，有很多都应用杏仁；在祛痰时又每多应用桔梗。此患者咳嗽既久，而痰涎又多，为何方中不用此二药。
老师：咳与痰常相因为患，因而疾病中也常同时出现。但在治疗时，应先辨明是因痰而致咳，还是因咳而生痰。若因痰而致咳者，当先治痰，使痰清则咳自愈；若因咳而生痰者，应先察明致痰之因，必伏其所主而先其所因，使肺气清肃，咳止而不再生痰。杏仁苦温而润，善降肺气而止咳平喘，对于肺气壅逆之咳喘较为有效，故很多止咳平喘之方剂常用之。据药理研究，杏仁中含苦杏仁甙和苦杏仁酶。苦杏仁甙可被酶水解产生氢氰酸，少量氢氰酸有镇静呼吸中枢的作用，因而能使呼吸运动趋于安静而奏镇咳乎喘之功。而本证之咳，是因痰涎所致，通过咳嗽，又可排出痰涎。所以对于此种咳不要强于制止。若强止其咳，反不利于痰之排除。况杏仁多脂而柔润，与本方之辛温燥烈而化痰饮者又不相符，故未用杏仁。桔梗苦辛平，善开宣肺气而祛痰。故痰多者常用之。但祛痰与消痰（化痰）不同。祛痰是指祛除已经产生之痰，如桔梗、皂荚、贝母、瓜蒌等；而消痰则是消除生痰之原因，使气机宣畅，津液施布而不再生痰聚饮。欲达此目的，必用〃温药和之〃。此证即用辛温燥散之晶，宣畅脾肺之气机而使清升浊降，津液敷布，痰饮自无生成之由。此为治痰之本，而桔梗只能治痰之标，故未用之。
盗汗2年
四川省乐山市人民医院中医研究室主任余国俊
张X，女，5岁，1985年9月15日初诊。
患儿盗汗2年。夜间低热，入睡则全身汗出，醒来即止。扪之汗冷而粘。有时汗出过多，内衣裤皆浸湿。望诊：神倦欲眠，形瘦色苍，黑睛带绿，口干喜饮，纳差，大便干燥，舌淡红，苔薄白欠润，脉弦缓。经X光透视，肺部正常。西医认为营养不良，锌元素缺乏，但久治无效。又曾间断服用过当归六黄汤、知柏地黄汤等合潜阳镇摄药物20余剂亦乏效，家长已失去治疗信心。闻道〃江尔逊高徒班〃开设疑难病专科门诊，特来一试。据患儿症状、舌脉，直断为脾阴亏损，肝旺阳浮之证，拟用滋脾敛肝，潜摄浮阳方法。予张锡纯资生汤加味：生山药30g，玄参15g，白术10g，生鸡内金6g，大力子6g（炒捣），白芍10g，生龙骨30g，生牡蛎30g，丹皮10g，地骨皮10g。6剂。二诊（9月27日）：服药2剂，夜热盗汗明显减轻，服完6剂遂止。纳转佳，口不干，大便畅，舌淡红苔薄白，脉缓。处方：生山药900g，生鸡内金30g，共轧为极细末，每晨用30g，煮粥，调以白蔗糖令适口，连服1个月。半年后随访，夜热盗汗一直未复发，面容、黑睛转正常。
实习生甲医书上说盗汗多属于阴虚，这是有道理的。因为夜间属阴，夜眠汗出，当然是阴虚。但有的患者白天午睡也汗出不止，也属于阴虚吗？
老师：首先要明确盗汗的概念。不论是在夜晚，还是在白天，只要入睡汗出，醒来汗止，就是盗汗。如《丹溪心法》所说，〃盗汗者，谓睡而汗出也。不睡则不能汗出。方其熟睡也，凑凑然出焉，觉则止而不复出，非若自汗而自出也〃。这是盗汗的概念。而《证治准绳》将盗汗的病因病机归结为：各种致病因素〃伤损阴血，衰惫形气。阴气既虚，不能配阳，于是阳气内蒸，外为盗汗〃。不论夜晚还是白天，寐（入睡）则属阴，阴虚则阳旺，〃阳加于阴谓之汗〃。（（素问·阴阳别论））证之临床，外感病盗汗多属邪恋少阳，而内伤杂病盗汗则多属阴虚，属气虚或阳虚或湿热者比较少见。
学员甲盗汗一症，古今医书确实大多责之阴虚内热，阳失潜藏，而以滋阴降火、潜阳镇摄为正治方法。但本例患儿屡用当归六黄汤、知柏地黄汤等滋阴降火，又配合潜阳镇摄药物，为什么乏效呢？
老师：当归六黄汤、知柏地黄汤等，寒凉降火有余，而滋脾敛肝不足。用于成人尚可，用于以〃脾弱肝旺〃为病理特征的小儿，则不甚契合。若投药二三剂不见起色，犹误认为药力未到而继续用之，用至五六剂，恐难免损脾败胃之虞。观本例患儿，虽然夜热盗汗，但其他一系列症状，并无明显的内热或火旺之征；其舌质淡红，苔薄白欠润，脉弦缓，也非明显的内热或火旺之象，且其服药乏效明矣。
学员乙所谓〃脾弱肝旺〃，是指小儿杂病的一般病理，并不是盗汗一症的具体病理。但患儿服用滋脾敛肝、潜摄浮阳的资生汤加味后，效果确实佳良，是什么道理？
老师：一般性寓于特殊性之中。盗汗一症，固然是阴亏液耗，阳失潜藏所致，但阴阳失去平衡的根源何在呢？观本例患儿，除了夜热盗汗这一症状之外，尚伴有神倦欲眠，形瘦色苍，黑睛带绿，口千喜饮，纳差，大便干燥等一系列症状。这一系列症状是可以用〃脾弱肝旺〃四字来概括的。所谓〃脾弱〃，具体言之，这里是指脾阴不足；脾阴不足，则滋生阴精的功能必然减弱，而身形困顿。所谓〃肝旺〃，亦具体言之，这里是指肝阴不足，肝中所藏的相火因之偏旺；肝旺，不仅乘脾，而且消耗阴精的机会亦增多。这就是患儿身形困顿与夜热盗汗俱见的根本原因。而身形愈困顿，夜热盗汗愈甚，反之亦热，形成了一种恶性循环。要想切断这种恶性循环，就必须以滋脾敛肝为主。这样图本以治，自然效佳。
学员丙符合滋脾敛肝法度的方药不少，为什么要独选资生汤呢？
老师：资生汤是近代名医张锡纯治疗阴虚劳热的第一方，载于《医学衷中参西录》第一册。我一向认为本方的主要功效是滋补脾阴。方中重用生山药大滋脾阴，辅以白术健运脾气（脾阴虚多伴脾气虚，宜气阴同补）；佐以生鸡内金（鸡之脾胃），不但取其消食腐积，更取其以脾胃补养脾胃；又用玄参退虚热，大力子润肺滑肠通便。我在原方基础上加白芍敛肝，丹皮、地骨皮助玄参退虚热，龙骨、牡蛎潜摄浮阳。
学员丁资生汤加味治疗小儿盗汗，运用的机会多吗？
老师：运用机会很多。我治疗小儿盗汗，几乎必用此方加味，驾轻就熟，屡用不衰。有乡村
医生祝X，言其小儿8岁，盗汗2个月，迭用滋阴潜阳方药不愈，特来索…方。我当即书此方加味，彼视之，流露出不相信的神态。我说〃试服2剂无妨〃。不久来告曰，〃果然服2剂盗汗即止〃！如服数剂后盗汗减少而未全止，可加仙鹤草30g；如盗汗兼自汗，可加黄芪15…30g。
学员乙古代医家治疗盗汗，也有从脾阴方面来考虑的吗？
老师：有。如清·陈修园治疗盗汗，喜用〃莲枣马豆汤〃，方中莲米、大枣、马料豆便是滋补脾阴的药物。又如清，林佩琴治疗盗汗，喜用〃益阴汤〃，即在六味地黄汤滋补肾阴的基础…仁，加麦冬、莲米滋补脾阴，白芍、五味子敛肝，地骨皮退虚热，灯蕊引热下行。这2首处方我都做过一些临床验证，其疗效均不如资生汤加味理想。
实习生乙患儿盗汗已痊愈，还用生山药、生鸡内金做药膳连服1个月，是否有此必要？
老师：很有必要。因为盗汗虽初愈，但患儿脾阴不足的病根仍然存在，所以必须继续滋养脾阴，充实其生化之源，才能防止复发。生山药虽是寻常服食之晶，但其味甘归脾，能大滋脾阴，且色白入肺，液浓入肾，又能润肺滋肾；少佐生鸡内金消而导之，运化其补益之力，则久服也不会产生满闷之感；加白蔗糖令适口，患儿必喜食。张锡纯治疗阴气虚损的多种疾病，常以此法善后，值得借鉴。而张氏的经验亦有所本本于《内经》〃食养尽之〃四字。这确实是一条行之有效的康复之道。
高热7天
四川省乐山市人民医院中医研究室主任余国俊
陈X，男，10岁，1985年8月2日初诊。
患儿7天前因游泳过久，复遭雨淋，致恶寒发热，无汗，全身酸软，咽微痛，测体温39℃。先服银翘散加香薷2剂无效。又肌注柴胡针、穿虎宁，口服扑热息痛、六神丸、穿心莲等，全身出汗，热势渐退，但数小时后高热又起，乃收入急诊观察室。经查血、胸透，未见异常。西医诊为〃上呼吸道感染〃，以输液（药用氨苄青霉素、维生素等）为主，配服解热镇痛药，仍然热退复热，体温有时高达40．5℃o又加服紫雪丹冀其退高热，亦乏效。前后高热7天，进食甚少，日渐羸弱。经儿科会诊，决定用激素。家长极力阻止，而惶惶然前来邀诊。刻诊：患儿仰卧病床，面容消瘦少华，唇红而燥，汗少，微恶寒，微咳，额热身热，手足冷，精神萎靡不振，时而烦躁不安，大便3日未行，口干思饮，咽微红，舌红，苔薄白微黄欠润，脉紧数。体温39．5℃。此为风寒自表入里化热，三阳合病之证，治宜疏风散寒，清透里热。用柴葛解肌汤加味：柴胡25g，葛根30g，白芷10g，羌活1
