669-名师垂教-第10章
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咳嗽连声、干咳无痰已月余
长春中医学院教授肖永林
长春铁路医院徐铁梅
患者王X，男，43岁，1987年12月14日初诊。
该患咳嗽已月余，曾多次就医，服用过各种中西药物，始终无效，故前来求治。其发病过程，大约于1个月前偶感全身不适，微恶风寒，喉痒咳嗽，鼻塞不通。曾去卫生所就医，诊为感冒。给予VC银翘片、止咳片、速效感冒胶囊等药，之后，全身不适、畏寒、鼻塞等症逐渐好转，但咳嗽却不见好转，其咳嗽为干咳无痰，或有时咯出少量痰块。每于晚卜睡觉时及早晨起床时连声咳嗽，声音重浊，且每因风冷则咳嗽加剧。若室内比较温暖则不咳嗽。自患病以来，未曾发烧，汗不出，口不渴，心不烦，小便清利，大便正常，饮食如故。细询其症情：口唇发干但不渴饮，咽喉发干而痒，痒甚则咳嗽不上。舌质淡红，苔薄白而略少津。自病后曾先后服过速效感冒胶囊、感冒清、克感敏、甘草片、VC银翘片、川贝精片、蛇胆陈皮末及桑菊感冒片等，效皆不显。听说吃梨可以止咳嗽，但用后咳嗽依然。咳甚则胸胁疼痛。
据其症情，发病过程及服药情况，综合分析，此证为寒燥伤肺，肺气不利而致咳嗽。治以辛开温润法。用《医学心悟》之止嗽散加减：荆芥10g，陈皮10g，甘草10g，桔梗10g，百部30g，紫菀20g，款冬花20g，紫苏叶10g杏仁15g，生姜10g。水煎服，日2…3次。2剂后，咳嗽大减，又4剂而愈。
医生甲：请老师谈一下诊治此证的思路。
老师：临床上遇到咳嗽患者，首先当辨别其为内伤咳嗽还是外感咳嗽。此患者平素既无咳嗽痰饮之宿疾，又无肺气肺阴不足之虚象，只于1个多月前偶感外邪而发病，虽然咳嗽始终不愈，但并无气短乏力，痰多气逆，潮热颧红等症，显非内伤咳嗽。且其初起伴有全身不适、畏寒、无汗、鼻塞等症，则其证实属外感咳嗽无疑。既知其为外感咳嗽，则当辨其为何邪所伤。从发病季节来看，其病开始于11月中旬前后，正值霜降、立冬之交，正是气温逐渐转寒，而又燥气偏盛之时，斯时燥寒之气正盛。燥寒之气伤人，一为寒邪从外而受，束闭皮毛，而邪气内舍于肺；一为燥寒之邪从口鼻而入，直伤于肺。再从其临床表现来看，其症有寒无热，且有口燥咽干而痒、干咳无痰等症，与燥寒之邪所引起的症状正相符合。再结合其曾服用过的药物来看，多系清热化痰药（如川贝精片）及辛凉解表（如银翘片、桑菊感冒片）药，服后无效，说明此证之咳嗽，既非因于痰热郁肺，也非由于风热袭肺。这也为我们的辨证提供了必要的佐证。既为燥寒而致之咳嗽，故采用辛开温润法，以辛温之品开肺而散寒，温润之药温肺而润燥，竟收到了较好的效果。
医生乙：请老师谈一下寒燥咳嗽及其证治。
老师：寒燥咳嗽即凉燥咳嗽之寒证偏重者，一般发生于深秋与初冬之时。从时令与主气来看，秋分至小雪之间燥气当令，其时多晴少雨，燥气偏盛。此段时间内，由于气温有寒（凉）热（温）之别，故燥证有温燥与凉燥之不同。从秋分至霜降之间（大约为9月下旬至10月中旬），气温尚高（华北及西北地区尤为明显），此时燥热之气较盛，如感受燥热之邪所引起的疾病，称为温燥；霜降之后，气温急骤下降，气候转冷，此时燥凉之气偏盛，感之者即病凉燥。在东北地区，此时之气温已相当寒冷，如仍称为〃凉〃，已不足以说明其实际情况，故称之为〃寒〃。由〃燥凉〃之邪引起之病称为〃凉燥〃，故我们因之将〃燥寒〃之邪引起之咳嗽，称为〃寒燥咳嗽〃。这种咳嗽在秋末、冬初之际相当多见。有的患者久治不愈，可延及整个冬季。病情轻者，可以渐渐自愈。此证之久治不愈，并非由于其证难治，而是由于治不对证而致。肺为娇脏，既易伤于热，也易伤于寒，更易病于燥。当深秋初冬天气乍寒，气候偏燥之日寸，人们尚难于完全适应。特别是在气温时寒寸热，寒热剧变的情况下，极易感受燥寒之邪而为病。其证既有寒束皮毛之表证，又有燥伤肺津之里证，故往往出现全身不适或疼痛、头痛、畏寒、无汗、鼻塞不通等表证，同时又以咳嗽为主要症状。其咳嗽的特点为颐嗽连声，咳声重浊，干咳无痰。即或有痰也少而成块（如其人痰湿素盛，也可出现痰多清稀之症），遇寒则咳嗽加剧，故每当到室外或半夜室温最低时，或于晚间睡前脱衣及早晨穿衣时，由于寒凉之气袭于皮肤，内舍于肺，故出现咳嗽连声。遇热则咳嗽减轻或完全不咳。由于燥气伤肺，津液不足，故又表现为干咳无痰，或痰少而粘成块，且有咽干而痒，口唇干燥等症。只是这种表现常不引人注意，如不提示，患者往往不会言及。
从上述分析中可知，此证之关键在于寒、燥二字，而其中以寒为主，燥则次之。所以在治疗此证时，以温、润为法，其中以温为主，而以润辅之。所谓〃辛开温润〃之法，即以辛温之晶温肺而散寒邪，温润之晶滋阴而润肺燥。但必须注意的是，散寒之晶不可过于温热，恐伤津液而化燥；润燥之药不可偏于寒凉，恐寒凉之荮益增肺寒。故如沙参、麦冬、石斛、天冬、花粉、生地、玄参、玉竹等在温燥时经常应用之药，于此证则大不适宜。此方中重用百部、紫菀、款冬花、杏仁等温润之品，既能温肺而散寒，又能润肺而滋燥。又用荆芥、苏叶、生姜等辛温轻扬之品，轻浮以上达于肺而外达皮毛，使从皮毛而入之寒邪复从皮毛而外散。再加陈皮、桔梗、甘草等调理肺气而祛痰。所用药物正符合上面所谈的治疗原则。过去，治疗寒燥咳嗽皆以杏苏散为主方，其方由二陈汤加杏仁、苏叶、枳壳、前胡、桔梗、甘草、生姜、大枣而成。虽有理气化痰散寒之功，但药物偏燥而少润，故对于肺寒而燥者，似不如本方为佳。近些年来每于秋冬之季的寒燥咳嗽，用他药不愈者，常以此方取效。
医生丙：请老师讲一下此证出现诊治错误的原因可能有哪些。
老师：寒燥咳嗽，尽管各年中的发病情况不尽相同，有些年份多些，有些年份少些，但总地看来，每年的深秋与冬季，还是不少见的。此种咳嗽，多数证情较为轻浅，可以不药自愈。证情较重的，如果辨证不确，治疗不当，往往使病情迁延，久治不愈。造成诊断（主要是辨证）和治疗不当的原因，可能有以下几方面：首先，是理论认识上的问题。前面我们分析过，此证之病机主要为〃寒〃、〃燥〃二者。但在中医学的发展过程中，有相当长的时间，对〃燥〃有所忽略。如《素问·至真要大论》的病机十九条中，有风、有寒、有火、有热、有湿，而唯独无〃燥〃。又如《素问·阴阳应象大论》中有〃冬伤于寒，春必病温；春伤于风，夏生飧泄，夏伤于暑，秋必痃疟；秋伤于湿，冬生咳嗽〃。《素问，生气通天论》又说，〃秋伤于湿，上逆而咳，发为痿厥〃。秋季（特别是秋分之后）应为燥气当令，而〃上逆而咳，发为痿厥〃，本为燥气伤肺，津枯肺燥之结果，但经文中不言燥而言湿。由于以上原因的影响，以致后世有〃燥不为病〃之说。所以，在金元以前的医学著述中，对燥病的论述是比较少的。直至金元时期的刘河间，才在《素问玄机原病式》中提出了〃诸涩枯涸，干劲皴揭，皆属于燥〃一条，以补《内经》病机十九条之不足。清·喻嘉言在《医门法律·秋燥论》中改（内经）〃秋伤于湿〃为秋伤于燥，并制清燥救肺汤。但其论证及用药仍以燥热为主。其后费伯雄提出〃以燥为全体，而以热与凉为之用〃之说。至此对燥证的认识才转为全面。由于以上历史原因，致使人们对燥证的认识有所疏漏，是在所难免的。其次，从辨证上来看，也有一定的原因。前面讲过，对于本证在燥方面的症状，如果
医生不予提示，详细询问，患者自己往往不太注意，也不会主动地告诉医生。这样就很难考虑为〃燥〃证。除了〃燥〃的表现易被忽略外，〃寒〃的临床表现，也容易疏漏。从中医外感热病学的发展历史来看，在治疗上曾出现过两种大的差误。在清代温病学派未形成之前，往往以辛温之剂治疗温病初起，邪在卫分。这样势必造成以温助热，伤津化燥之弊。今天的情况恰恰与过去相反，而是多以辛凉（或寒凉）来治疗风寒表证。从现在的实际情况看，感受寒邪所引起的疾病，随处可见。但人们对〃寒〃的认识却日益淡化。人们往往只看到因寒所致之热症，而忽略了病因之寒。这种情况，不仅外感证中存在，而且在各科疾病中也皆存在。这就难免使轻病变重，甚或长期不愈。再次，与现在市场上中成药的情况有很大关系。从近些年的情况看，以治咳嗽为主要作用的中成药，大抵皆为辛凉解表、清肺泄热、化痰之类，如银翘解毒丸（片）、桑菊感冒片、川贝精片、蛇胆陈皮末、牛黄清肺散、珠黄散等比比皆是。而辛温宣肺或温肺之药少之又少，连前些年尚可见到的参苏理肺丸、橘红丸等也越来越少。这不能不认为是造成以寒治寒的原因之一。
痹证日久，药后渐虚
长春中医学院教授肖永林 陈凤芝
刘XX，男，53岁，1986年4月来诊。该患于10年前因睡卧潮湿阴冷之处而关节疼痛。其痛先从膝部开始，继则足踝、髋部疼痛，渐至周身关节皆痛。服用抗风湿药而疼痛渐止，遂停药。但其后每因天气寒冷，阴雨之时而又疼痛。于每年春秋两季气候冷暖变化或寒热剧变之时发作较为明显。开始时只觉疼痛，以后逐渐关节活动不灵，两腿发凉，脚部尤甚，腰部转侧重滞，腰膝酸软无力。曾先后服用小活络丹、风湿寒痛片、伸筋活络丸、风络痛、虎骨酒等。自己又用走马芹根（即独活）、老鹳草（贯筋）、钻地风、千年见等药用酒泡，长期饮用。以上药物，在初服用时都有一定效果，感觉疼痛减轻，关节活动轻快。但服稍久，则作用不佳，反而出现身体虚乏倦怠，周身关节有松散无力之感，腰膝酸软，久立久行尤甚。且口唇焦燥，渴欲饮冷，咽中干热如冒火，食欲明显减退，动则心悸、汗出，而下肢仍觉发凉。视其舌质淡红而干，脉象沉数无力。
据其症情，先宜滋养阴血，去燥热而补不足。药用：生地25g，白芍15g，玄参25g，麦冬15g，寄生20g，川断20g，牛膝15g，桑枝15g，甘草10g。水煎3次，每日早晚各服1次。5剂后，觉口唇干燥、渴饮、咽中干而冒火等大有好转，其他症状未见明显改变。于是在前方基础上，又加人参10g杜仲15g、枸杞果15g。又5剂后，口唇咽干、燥渴之症已基本消除，食欲增加，身体渐觉有力，出汗、心悸等症也有好转，但腰膝酸软无力、下肢发凉等症并未见轻。视其舌上已经津回，又为其疏方：生地25g，白芍20g，当归15g，黄芪15g，人参10g，川断20g，杜仲炭20g，寄生20g，狗脊15g，枸杞子25g，巴戟天10g，羊藿叶10g，桂枝10g，牛膝15g，甘草10g。5剂后，自觉身体倦怠无力、腰膝酸软有所好转，活动时心悸、汗出更轻于以前。考虑数年之疾，非急切可以收功。况此证并非纯系外邪为患，而气血不足，阴衰阳弱又占重要地位，故变汤剂为丸剂，以收缓图之功。使正气渐复，则邪气自去。重为疏方：当归25g，生地25g，山药2
