201009301285829654_0-第8章
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《内经》谓“百疾之始期也，必生于风雨寒暑，循毫毛而入腠理”（《灵枢·五变篇》）。凡外感疾病发生、发展的一般规律，多由表而深入及里。太阳主人身在外一层，总六经而统摄营卫，故外邪犯表，阳气被遏，在表营卫不和，则表现为太阳之为病，或简称太阳病。“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”为太阳表病总纲。外邪束表，阳气失宣，反映出太阳病本质，则恶寒。然太阳病必有发热，因躯体阳气反应有迟速不同，如太阳伤寒。有“或已发热，或未发热”，但不发热一般则非表病，因表病初则阴盛而寒，继则阳盛而热也，太阳经气受病，病机逆而上行，故头痛项强，太阳病势反映向外向上，故脉象应之而浮。
阳明主三阳之里，故阳明病偏重于里，以“胃家实”为提纲。又因阳明主燥热之化，故以“身热，汗自出，不恶寒，反恶热”为外证，以“脉大”为主脉。阳明之腑属胃与大肠，故阳明病既有腑实燥结证，又有气分大热证。
少阳主三阳中之半表半里，少阳之腑属胆与三焦。又因少阳主火化，故以“口苦，咽干，目眩”为少阳病提纲。其病机为枢机不利，正邪分争，少阳受病，进而影响脾胃不和之故。少阳主要病证，当与“往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦，喜呕”等互参。
三阴病属阴中之里。太阴病重点在脾，主寒湿之化。脾虚脏寒，故太阴病以“腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛”等为主证。太阴脏寒，累及下焦肾命真阳，往往形成少阴寒化证。
少阴病重点在心肾，以“脉微细，但欲寐”为提纲。少阴病分阳虚寒化与阴虚热化两大证型；阳虚寒化证有脉微细，但欲寐，恶寒卧或厥冷，下利或呕逆等；阴虚热化证，则有脉细数，舌质绛，咽干咽痛，心烦不得眠等。
厥阴病重点在肝。厥阴病以“消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔。下之，利不止”为提纲。此是厥阴上热下寒，寒热错杂之证。但厥阴病又有寒证、热证、厥热胜复证及厥、利、呕、哕四大证型。
此外，三阳三阴病中，还可出现合病并病和病邪不自表而径入于里之三阴直中之证。
以上皆以六病立论———即三阳三阴之为病是也，何谓中医之无病乎？第三卷１７６盖三阳三阴之病，又不是固定不变的，而是发病之后，其病机可以相互影响，并且可以转化的。今以太阳表病为例：如病势轻浅，可以自愈；亦有病候始终稽留于表而持久不愈；有阳盛传入阳明之腑或转为少阳病的；有阴盛传入少阴之脏或转为太阴或厥阴病的；更有转为结胸、痞证等而属杂病范畴的。又以少阴里病为例：有阳回而自愈者；有兼表寒而反发热者；有纯阴无阳而成危重之证；有阴盛阳衰而为格阳、戴阳者；有阴竭阳越而成不治之证等等。盖病之传变与否，多与病邪的盛衰，正气的强弱，宿疾的有无以及误治与否等有关。如正胜邪衰，虽是三阴病可以逐渐向愈；若邪盛正衰，则三阳病也可趋向严重。故必须随时根据病证变化的情况，细致审辨，方为得之。
然辨病必须审证，而审辨证候在《伤寒论》中，尤为具体而细致准确。何谓证？如“脉浮，头项强痛而恶寒”，发热为太阳病。在太阳病脉证的基础上，若“或已发热，或未发热，必恶寒，体痛、呃逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒”。见无汗而喘，为麻黄汤证；若不汗出而烦躁，则是表寒里热，为大青龙证；见无汗而干呕咳喘，为表寒里饮，是小青龙证；若无汗而项背强，则是表为寒束，经俞不利，即葛根汤证。又如“太阳病，发热汗出，恶风，脉缓者，名为中风”，病机为营卫不和，卫强营弱，即桂枝汤证；见脉浮或脉浮数，发热汗出，少腹里急，烦渴或渴欲饮水，水入即吐，小便不利，为太阳蓄水，有表里证，即五苓散证等等。
阳明病以身热，汗自出，不恶寒，反恶热，脉洪大等为主要脉证。如见大烦渴不解，为气分大热，即白虎或白虎加人参汤证。若兼腹满痛，不大便，潮热，谵语等，为腑实燥结之证。腑实燥结，其证偏于心烦、谵语、蒸蒸发热者，为里热偏盛，是调胃承气证；偏于“腹大满不通”者，为浊气结滞，是小承气证；若邪热与宿垢结为燥屎，腹满痛不解，或痞满燥实坚数症俱备，则是大承气证。
少阳病以往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，口苦，咽干，目眩，舌苔白，脉弦等为主要脉证，亦即小柴胡证。兼表证有发热，微恶寒，肢节烦疼，心下支结者，为柴胡桂枝证；兼里实有潮热，不大便或下利属热结旁流者，为柴胡加芒硝汤证；兼呕不止，心下急，郁郁微烦，则是大柴胡证；兼水饮内结，证见胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，往来寒热，心烦者，则是柴胡桂枝干姜汤证；兼胸满，烦惊，谵语，小便不利，一身尽重不可转侧者，是病邪弥漫于表里之间，寒热相混，虚实夹杂，为柴胡加龙牡汤证。
太阴病以腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛，不渴，脉弱等为主要脉证，实际即理中证。若里证已和，见脉浮可汗，则是太阴表证。如里证严重，累及少阴肾命真阳，下利厥冷，又是四逆汤证。
少阴病分阳虚寒化与阴虚热化两大证型：阳虚而寒的主要脉证有脉微细，但欲寐，恶寒卧或厥冷，下利或呕逆等。若少阴兼表，无里证，反发热，脉沉者，是麻附细辛甘草汤证；又少阴无热，背恶寒，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉，是阳虚而寒，即附子汤证；若少阴病，小便不利，腹痛，四肢沉重疼痛，自下利，是阳虚水泛，即真武证；又大汗大下而厥冷者，为四逆证；更有阴盛于内，阳扰于外，出现有下利清谷，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤者，名格阳，即通脉四逆证。有少阴病脉微下利，面赤，为阴盛于下，阳浮于上，下真寒而上假热，名戴阳，即白通汤证。
若利不止，厥逆，无脉，干呕心烦者，是白通加猪胆汁汤证。至于少阴阴虚而热的主要证型，一般有脉细数，舌质绛，心中烦不得眠，咽干咽痛等。如少阴病，心中烦，不得眠，是真阴亏虚，心火内扰，即黄连阿胶汤证。少阴下利，咽痛，胸满，心烦，是利下伤阴，为猪肤汤证。若下利咳而第三卷１７７呕渴，心烦不得眠，小便不利，是少阴阴虚而水热相结，即猪苓汤证等。
厥阴病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下利者是厥阴寒热夹杂、上热下寒之证。有先见厥利，后见发热者，为厥热胜复之证。厥阴病寒证，如手足厥寒，脉细欲绝之寒厥，为当归四逆汤证。又有热证，如热利下重，渴欲饮水，是白头翁汤证。
六经病中，主证之外，又有兼证。如太阳桂枝证，有兼项背强，兼微喘，兼阳虚漏汗者。少阳小柴胡证，有兼渴，兼腹痛，兼心下悸，小便不利者。此外，在六经病的过程中，往往出现属于杂病范畴之证候者，如结胸、痞证、悬饮等是。
审证又须辨病，尤为《伤寒论》之主要特色，亦是仲景“见病知源”的关键所在，与后世见证治证，头痛医头者大有不同。举例言之，如下利一证，从形象看，当属于肠，与太阴阳明有关。
但从六经衡之，三阳三阴之病，都可导致下利。如“太阳与阳明合病，必自下利，葛根汤主之。”此云两阳合病，其病机实因表病而影响肠胃升降失司，引起下利。故治法重在解表，是表病下利也。若“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。”“太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤。”以上二者，一见于太阳葛根证后，是表里俱热之下利；一称太阳少阳合病，是里热下利。实则都与阳明有关。又“下利，谵语者，有燥屎也，宜小承气汤。”“阳明少阳合病，必下利。……脉滑而数者，有宿食也，当下之，宜大承气汤。”下利一证，使用下法，似属通因通用。但其下利实为热结旁流一类，虽流者似流，而结者自结，故当审结实的程度，而定用下法的轻重。然阳热亢盛，阴液潜耗，如“少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，急下之，宜大承气汤。”虽见下利，亦应采取急下存阴一法，但仍有里实证在，此义又须明确。若“伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。”病属少阳而兼里实下利，故治宜和解通下并用之法。至于三阴虚寒，最易出现下利。如“自利不渴者，属太阴，以其藏有寒故也，当温之，宜服四逆辈。”是太阳藏寒下利。”“大汗，若大下利而厥冷者，四逆汤主之。”是少阴阳衰下利。“伤寒先厥后发热，下利必自止。”是厥阴厥热胜复之下利。其少阴病真武、白通、通脉四逆等方，厥阴病寒热错杂上热下寒之证，如乌梅丸、干姜芩连人参汤等，都以下利为主证。此外，如“少阴病，下利，便脓血者，桃花汤主之。”“热利，下重者，白头翁汤主之。”二者虽云下利，实则重在便脓血，但前者属少阴寒利，后者属厥阴热利，不容相紊。
综上所述，是知仲景诊治疾病的中心思想，既重在辨病，又强调辨证，如此对于正确诊断患者邪正的盛衰，阴阳的变化，表里的出入，病势的轻重缓急，以决定治疗措施和相适应的方药，是有重要实践意义的。
３辨六经证治异同《伤寒论》六经病中，审其异同，实属辨证施治的重要关键。同一类型的疾病，有因发病原因、病理机制不同，或各个病证在其发展阶段的具体不同，而不能采用同一的治法。不同类型的疾病，因其发病主因、病理机制相同，或处于某一阶段的性质相同，又可施用同一的治法。但疾病证候复杂、治法多样，故异同之辨，应当辩证看待。今就同中求异、异中有同及异中求同、同中有异两点，试为论述于次：（１）同中求异、异中有同：六经病中，既有各个不同的类型病证，又有各个不同的治疗方法，故必须辨析其同中之异。例如太阳病以脉浮，头项强痛而恶寒为主脉主证。若发热汗出恶风脉缓者，名为中风，即桂枝证；若或以发热，或未发热，必恶寒、体痛、呕逆、无汗而喘，脉阴阳俱紧，名为伤寒，即麻黄汤证。是二者同为太阳表病，而有中风、伤寒之分矣。阳明病以身大热，第三卷１７８汗自出，不恶寒，反恶热，脉洪大为主脉主证。若见烦渴，是气分热证，为经证；若见潮热，谵语，腹满硬痛，大便不通，脉沉实，苔黄燥，为燥实热结，属腑证。是二者同为阳明里热之病，而有经腑之辨矣。少阳病以往为寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，口苦咽干，目眩，舌苔白，脉弦细为主脉主证，兼里实则有潮热或呕不止，心下急，郁郁微烦；兼水饮不化，则有胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，兼发热微恶寒等则为表未解之证。至于三阴，如太阴病以腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛为主证。兼表亦有发热恶寒等证。少阴病以脉微细，但欲寐为主脉主证，如兼背恶寒，身体痛，手足寒，骨节痛，口中和，脉沉，为少阴阳虚无热恶寒之证；兼腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，下利，�
