201009301285829654_0-第7章
按键盘上方向键 ← 或 → 可快速上下翻页，按键盘上的 Enter 键可回到本书目录页，按键盘上方向键 ↑ 可回到本页顶部！
————未阅读完？加入书签已便下次继续阅读！
垢，谵语遗尿，自汗出，是高热熏蒸，神积昏蒙，为阳明燥热独盛之象，故主用白虎汤以直清里热。亦有无合并病之名，而有合并病之实者。如“伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之”（９９条）。此证身热恶风项强属太阳之表；手足温而渴，病已涉及阳明；其胁下满，颈强等则属少阳，故以和解为大法，而主用小柴胡汤。但病已涉及他经，治法似以兼顾为宜。故柯琴谓“当用小柴胡去参、夏加桂枝、瓜蒌根以两解之”是也。
少阳病有“或渴”（９６条）证，治法照加减法如小柴胡去半夏加人参、瓜蒌根之例。若少阳病有渴不止，审为阳明热盛伤津之证，则白虎加人参汤，清里热，益元气，生津液，又为必用之法。如“服柴胡汤已，渴者属阳明，以法治之”（９７条）。是同一为渴，有以渴为主证者，有作为其次者，主次不同，治法有别。又如“太阳病，外证未除，而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之”（１６８条）。此病在初期阶段，自以表证为主。今因数下损伤脾胃之阳，遂见协热下利，表里不解，方用桂枝人参汤，是以温里为主，而又兼治其表。综上所述，是第三卷１７３辨证之主次中，治法有针对主证，而又隐括治其次者。有用一法治其主证，而于方中略作加减，可以兼治次者。更有突出治其主证，而不问其余者。亦有疾病矛盾转化，次证转为主证，又应以主证治之者。盖病机变化纷纭复杂，故治法亦应适合病情，随证而变。
六经分证，每一主证立一主方。若有兼证，可于方中随证加减，如太阳病中风，以发热汗出恶风脉缓为主证。主方用桂枝汤，治法是取其解肌祛风，调和营卫。兼项背强则加葛根以疏通太阳经俞；兼微喘加厚朴、杏仁以平喘降逆；兼漏汗恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸，则加附子以温经复阳；兼大实痛则加芍药、大黄以通下里实，缓和腹痛。又如下后脉促胸满，则去芍药以避中寒；若微（脉）恶寒，又宜加附子以复阳等等。又如少阳病有五主证七或然证，其或然证亦当属于兼证范畴，故小柴胡汤多加减法。然需与上段辨主次之证合看。
水血痰食气郁等病，为杂病中常见之证。六经病中，有挟痰饮挟宿食挟瘀血等为患者，故论中具备有消水气、涤痰饮、去宿滞、活瘀血、疏郁理气等法。此类相挟之证，有因外感热病而致者，亦有属于宿疾因外感触发而加剧者。例如蓄血：有“以太阳随经郁热在里故也”（１２４条），亦有“本有久瘀血”（２３７条）。其他如水气、痰饮、宿食等亦然，可以仿此类推。
（９）辨轻重缓急：《伤寒论》在六经的前提下，审其病候有轻重，病势有缓急，则治法有差异，而制方有大小以适应治之。例如“太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之”（３８条）。“伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，……或喘者，小青龙汤主之”（４０条）。此两条一为表寒里热证。寒实于表，阳郁于里，产生内热而引起神志不安，以“不汗出而烦躁”为主证。因表证偏重，故治法表里双解而偏重于表。用大青龙汤，方即麻黄汤倍麻黄，减杏仁，合姜枣以解表寒；用石膏以清内热。一则属于表寒里饮证，以伤寒表不解，心下有水气，干呕咳喘等为主证。用小青龙汤，取麻桂芍草，解表散寒，以调和营卫；姜辛夏味，温中降逆，而温化水饮。是其太阳表证自较大青龙为轻矣。又如“阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解。可攻里也，手足然汗出者，此大便已硬也。大承气汤主之。……若腹满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令致大泄下”（２０８条）。此是阳明腑热燥结成实，下证全具，自可用大承气汤以峻下热结。若潮热、手足然汗出等燥实证未全具，只有阳明腑实腹满不通之证存在，则应用小承气汤以和下为宜。
此外，同一表病，其发病原因、机理略同，因所续发证候中有轻重之殊，则治法自有缓急之异。如“伤寒，医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里，宜四逆汤；救表，宜桂枝汤”（９１条）。“太阳病，外证未除，而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之”（１６３条）。以上两者同为表病误下而表证不解，下利不止。但前者病为脾阳衰微，火不燠土，已属少阴虚寒重证。虽有表证，亦当先救其里，后解其表。是里急治里之治法。后者下利不止，心下痞硬，是下后脾阳受伤，不能转输水谷运化精微所致。病情略轻而病势稍缓，故主用桂枝人参汤温里解表。此法虽偏于治里，但仍属表里双解之治法。
又有同一种类病，亦有轻重缓急之异。例如太阳蓄血：“其人如狂”，“少腹急结”（１０６条），同是蓄血轻证。故当先解其外，后用桃核承气汤以下其瘀热。若“少腹硬满”，或疼痛，“其人发狂”，则是蓄血重证而病势甚急，虽“表证仍在”（１２４条），亦宜急用抵当汤以破血消瘀。若蓄血证“少腹满”（１２６条），此条以方括证，当伴有神志失常或发狂或喜忘等证，但病势略缓，或属久病瘀血，不能一下而使病悉除，故用抵当丸缓而攻之。
第三卷１７４少阴三急下证用大承气汤后，紧接“少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤”（３２３条）一条，殊有深意存焉。盖少阴病属里虚，热证宜急消亢阳以救阴液，寒证宜急温阳气以祛阴寒。救阴救阳，其用皆不可缓。从上所举大承气、四逆汤之例，又可说明同一经方，其所主证候与治法，亦有轻重缓急之殊。此即伤寒注家所谓法中之法、方外之方欤，值得深入研究。
（１０）辨预后：六经辨证，首在利用正确的诊断，分析病机变化的全过程，增强对疾病的预见性，决定可治与否的程度，殊有必要。故少阴虚寒证，《伤寒论》中分为自愈、可治、难治、不治、死亡等各种不同证型：如“少阴病，脉紧，至七八日，自下利，脉暴微，手足反温，脉紧反去者，为欲解也，虽烦下利，必自愈”（２８７条）。少阴脉紧下利，是阴寒内盛。脉暴微正指脉紧反去说；是七八日后病邪向衰。手足温而烦，为阳气来复之证，与太阴病手足温暴烦下利必自止（见２７８条）的病机略同，故断其欲愈。又“少阴病，下利，若利自止，恶寒而卧，手足温者，可治”（２８８条）；“少阴病，恶寒而，时自烦，欲去衣被者，可治”（２８９条）。少阴下利，恶寒卧，是阴寒内盛；若利止，手足温自烦，是里阳欲复。故此二条均属可治之例。再有“少阴病，吐利，手足不逆冷，反发热者，不死。脉不至者，灸少阴七壮”（２９２条）。少阴病，吐利，脉不至，此是阴寒暴中，吐利交作，一时正气不相接续所致。手足不逆冷，反发热，是阳气未至衰竭程度，并有来复之象，故断其不死。但须急以药物与温灸并用，以回阳气，而祛阴寒为妥。若“少阴病，但厥无汗，而强发之，必动其血，未知从何道出，或从口鼻，或从目出者，是为下厥上竭，为难治”（２９４条）。少阴但厥无汗，是少阴虚寒，阴阳气血并损。不可认为表证而用汗法。若误用辛温发汗之剂，则激动营血，冲激阳络，使血上出而上竭；更虚下焦阳气而为下厥。虚虚之患，故称难治。
然而育阴液，益阳气，阴阳气血兼顾之剂，又当急用以治矣。若“少阴病，恶寒身而利，手足逆冷者，不治”（２９５条），则是少阴虚寒，纯阴无阳，病趋危重，故曰不治。但从病情细致分析，尚未达到阳越阴竭的程度。治宜急投辛甘温热之剂，如参附并用，回阳救逆，扶正祛邪，庶可望其好转。其“少阴病，吐利躁烦，四逆者死”（２９６条）。“少阴病，下利止而头眩。时时自冒息，死”（２９７条）。“少阴病，四逆，恶寒而身。脉不至，不烦而躁者，死”（２９８条）。“少阴病，六七日，息高者，死”（２９７条）。“少阴病，脉微细沉，但欲卧，汗出不烦，自欲吐；至五六日自利，复烦躁不得卧寐者，死”（３００条）。这五条，病属少阴虚寒，已至末期阶段。呈现“阴阳离决，精气乃绝”之危候，故直断为死证。
又有热证，有实热、虚热之分，亦当审辨其预后。如“伤寒，若吐若下后不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状；若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，脉弦者，生，涩者死。微者，但发热谵语者，大承气汤主之。若一服利，则止后服”（２１７条）。此是阳明燥热腑实之证。阳热亢极，阴液潜消，病情相当严重，脉弦是病属热实，津液未至枯竭，正邪犹能相争，若得泻热去实之剂，尚可回生；脉涩是津液已竭，故曰死证。此外，虚热之证，《伤寒论》载于少阴篇，然简略而不详。若太阳火逆证，似可窥其底蕴，如“太阳病中风，以火劫发汗，邪风被火热，血气流溢，失其常度。两阳相熏灼，其身发黄，阳盛则欲衄，阴虚小便难，阴阳俱虚竭，身体则枯燥，但头汗出，剂颈而还，腹满微喘，口干咽烂，或不大便。久则谵语，甚则至哕，手足躁扰，捻衣摸床，小便利者，其人可治”（１１１条）。此条所载手足躁扰、捻衣摸床、发黄、哕逆等，多属热病坏证常见的症状。仲景如实描写，实为后人研究病机变化规律的宝贵资料。其谓“小便利者，其人可治”，是以津液之存亡，决病情之生死。故治热病当明救津液的重要。
第三卷１７５综上所述，是知诊外感热病，对于决病情的生死，审预后的顺逆，多取决于病邪的轻重，正气的强弱，以及与治疗适当与否有关。从此可以说明《伤寒论》六经有扶阳气存阴液两大重要法门，救阳救阴，均需图之于早，不可稍缓。若证候严重，病情已到危险程度，又必须尽力抢救，不可因循推诿不治。
２论六经之病与证中医历来就讲究按照其本身的理论体系既辨证，又辨病。这一辨证、辨病相结合的辨证思想，在《伤寒论》中体现得尤为突出。
何谓病？即《伤寒论》中之太阳病、阳明病、少阳病、太阴病、少阴病、厥阴病是也。三阳为阳；三阴为阴。揆以《内经》治病必求于本之义。盖所谓三阳病者，邪入未深，病势尚浅，病位在上在表，正气抗邪能力较强，营卫气血流行之机，充盛有力，病多属实，故于三阳病多见发热证，即“病有发热恶寒者，发于阳也”。若三阴病邪入较深，病势沉重，病位在里在下，正气抗邪能力不足，阳气反应迟滞，病多属虚，故三阴病多无发热证，所谓“无热恶寒者，发于阴也”。是其所谓病者，盖仲景固从纷纭复杂千变万化之病候中，根据邪气之微甚，正气之强弱，脏腑经络营卫气血之反应。三因、四诊、八纲、八法之具体运用，始厘定此三阳三阴，亦即六经病，治伤寒如是，治杂病亦如是也。
《内经》谓“百疾之始期也，必生于风雨寒暑，循毫毛而入腠理”（《灵枢
