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第7章

201009301285829654_0-第7章

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垢,谵语遗尿,自汗出,是高热熏蒸,神积昏蒙,为阳明燥热独盛之象,故主用白虎汤以直清里热。亦有无合并病之名,而有合并病之实者。如“伤寒四五日,身热恶风,颈项强,胁下满,手足温而渴者,小柴胡汤主之”(99条)。此证身热恶风项强属太阳之表;手足温而渴,病已涉及阳明;其胁下满,颈强等则属少阳,故以和解为大法,而主用小柴胡汤。但病已涉及他经,治法似以兼顾为宜。故柯琴谓“当用小柴胡去参、夏加桂枝、瓜蒌根以两解之”是也。 
少阳病有“或渴”(96条)证,治法照加减法如小柴胡去半夏加人参、瓜蒌根之例。若少阳病有渴不止,审为阳明热盛伤津之证,则白虎加人参汤,清里热,益元气,生津液,又为必用之法。如“服柴胡汤已,渴者属阳明,以法治之”(97条)。是同一为渴,有以渴为主证者,有作为其次者,主次不同,治法有别。又如“太阳病,外证未除,而数下之,遂协热而利,利下不止,心下痞硬,表里不解者,桂枝人参汤主之”(168条)。此病在初期阶段,自以表证为主。今因数下损伤脾胃之阳,遂见协热下利,表里不解,方用桂枝人参汤,是以温里为主,而又兼治其表。综上所述,是第三卷173辨证之主次中,治法有针对主证,而又隐括治其次者。有用一法治其主证,而于方中略作加减,可以兼治次者。更有突出治其主证,而不问其余者。亦有疾病矛盾转化,次证转为主证,又应以主证治之者。盖病机变化纷纭复杂,故治法亦应适合病情,随证而变。 
六经分证,每一主证立一主方。若有兼证,可于方中随证加减,如太阳病中风,以发热汗出恶风脉缓为主证。主方用桂枝汤,治法是取其解肌祛风,调和营卫。兼项背强则加葛根以疏通太阳经俞;兼微喘加厚朴、杏仁以平喘降逆;兼漏汗恶风,小便难,四肢微急,难以屈伸,则加附子以温经复阳;兼大实痛则加芍药、大黄以通下里实,缓和腹痛。又如下后脉促胸满,则去芍药以避中寒;若微(脉)恶寒,又宜加附子以复阳等等。又如少阳病有五主证七或然证,其或然证亦当属于兼证范畴,故小柴胡汤多加减法。然需与上段辨主次之证合看。 
水血痰食气郁等病,为杂病中常见之证。六经病中,有挟痰饮挟宿食挟瘀血等为患者,故论中具备有消水气、涤痰饮、去宿滞、活瘀血、疏郁理气等法。此类相挟之证,有因外感热病而致者,亦有属于宿疾因外感触发而加剧者。例如蓄血:有“以太阳随经郁热在里故也”(124条),亦有“本有久瘀血”(237条)。其他如水气、痰饮、宿食等亦然,可以仿此类推。 
(9)辨轻重缓急:《伤寒论》在六经的前提下,审其病候有轻重,病势有缓急,则治法有差异,而制方有大小以适应治之。例如“太阳中风,脉浮紧,发热恶寒,身疼痛,不汗出而烦躁者,大青龙汤主之”(38条)。“伤寒表不解,心下有水气,干呕发热而咳,……或喘者,小青龙汤主之”(40条)。此两条一为表寒里热证。寒实于表,阳郁于里,产生内热而引起神志不安,以“不汗出而烦躁”为主证。因表证偏重,故治法表里双解而偏重于表。用大青龙汤,方即麻黄汤倍麻黄,减杏仁,合姜枣以解表寒;用石膏以清内热。一则属于表寒里饮证,以伤寒表不解,心下有水气,干呕咳喘等为主证。用小青龙汤,取麻桂芍草,解表散寒,以调和营卫;姜辛夏味,温中降逆,而温化水饮。是其太阳表证自较大青龙为轻矣。又如“阳明病,脉迟,虽汗出不恶寒者,其身必重,短气,腹满而喘,有潮热者,此外欲解。可攻里也,手足然汗出者,此大便已硬也。大承气汤主之。……若腹满不通者,可与小承气汤,微和胃气,勿令致大泄下”(208条)。此是阳明腑热燥结成实,下证全具,自可用大承气汤以峻下热结。若潮热、手足然汗出等燥实证未全具,只有阳明腑实腹满不通之证存在,则应用小承气汤以和下为宜。 
此外,同一表病,其发病原因、机理略同,因所续发证候中有轻重之殊,则治法自有缓急之异。如“伤寒,医下之,续得下利清谷不止,身疼痛者,急当救里;后身疼痛,清便自调者,急当救表。救里,宜四逆汤;救表,宜桂枝汤”(91条)。“太阳病,外证未除,而数下之,遂协热而利,利下不止,心下痞硬,表里不解者,桂枝人参汤主之”(163条)。以上两者同为表病误下而表证不解,下利不止。但前者病为脾阳衰微,火不燠土,已属少阴虚寒重证。虽有表证,亦当先救其里,后解其表。是里急治里之治法。后者下利不止,心下痞硬,是下后脾阳受伤,不能转输水谷运化精微所致。病情略轻而病势稍缓,故主用桂枝人参汤温里解表。此法虽偏于治里,但仍属表里双解之治法。 
又有同一种类病,亦有轻重缓急之异。例如太阳蓄血:“其人如狂”,“少腹急结”(106条),同是蓄血轻证。故当先解其外,后用桃核承气汤以下其瘀热。若“少腹硬满”,或疼痛,“其人发狂”,则是蓄血重证而病势甚急,虽“表证仍在”(124条),亦宜急用抵当汤以破血消瘀。若蓄血证“少腹满”(126条),此条以方括证,当伴有神志失常或发狂或喜忘等证,但病势略缓,或属久病瘀血,不能一下而使病悉除,故用抵当丸缓而攻之。 
第三卷174少阴三急下证用大承气汤后,紧接“少阴病,脉沉者,急温之,宜四逆汤”(323条)一条,殊有深意存焉。盖少阴病属里虚,热证宜急消亢阳以救阴液,寒证宜急温阳气以祛阴寒。救阴救阳,其用皆不可缓。从上所举大承气、四逆汤之例,又可说明同一经方,其所主证候与治法,亦有轻重缓急之殊。此即伤寒注家所谓法中之法、方外之方欤,值得深入研究。 
(10)辨预后:六经辨证,首在利用正确的诊断,分析病机变化的全过程,增强对疾病的预见性,决定可治与否的程度,殊有必要。故少阴虚寒证,《伤寒论》中分为自愈、可治、难治、不治、死亡等各种不同证型:如“少阴病,脉紧,至七八日,自下利,脉暴微,手足反温,脉紧反去者,为欲解也,虽烦下利,必自愈”(287条)。少阴脉紧下利,是阴寒内盛。脉暴微正指脉紧反去说;是七八日后病邪向衰。手足温而烦,为阳气来复之证,与太阴病手足温暴烦下利必自止(见278条)的病机略同,故断其欲愈。又“少阴病,下利,若利自止,恶寒而卧,手足温者,可治”(288条);“少阴病,恶寒而,时自烦,欲去衣被者,可治”(289条)。少阴下利,恶寒卧,是阴寒内盛;若利止,手足温自烦,是里阳欲复。故此二条均属可治之例。再有“少阴病,吐利,手足不逆冷,反发热者,不死。脉不至者,灸少阴七壮”(292条)。少阴病,吐利,脉不至,此是阴寒暴中,吐利交作,一时正气不相接续所致。手足不逆冷,反发热,是阳气未至衰竭程度,并有来复之象,故断其不死。但须急以药物与温灸并用,以回阳气,而祛阴寒为妥。若“少阴病,但厥无汗,而强发之,必动其血,未知从何道出,或从口鼻,或从目出者,是为下厥上竭,为难治”(294条)。少阴但厥无汗,是少阴虚寒,阴阳气血并损。不可认为表证而用汗法。若误用辛温发汗之剂,则激动营血,冲激阳络,使血上出而上竭;更虚下焦阳气而为下厥。虚虚之患,故称难治。 
然而育阴液,益阳气,阴阳气血兼顾之剂,又当急用以治矣。若“少阴病,恶寒身而利,手足逆冷者,不治”(295条),则是少阴虚寒,纯阴无阳,病趋危重,故曰不治。但从病情细致分析,尚未达到阳越阴竭的程度。治宜急投辛甘温热之剂,如参附并用,回阳救逆,扶正祛邪,庶可望其好转。其“少阴病,吐利躁烦,四逆者死”(296条)。“少阴病,下利止而头眩。时时自冒息,死”(297条)。“少阴病,四逆,恶寒而身。脉不至,不烦而躁者,死”(298条)。“少阴病,六七日,息高者,死”(297条)。“少阴病,脉微细沉,但欲卧,汗出不烦,自欲吐;至五六日自利,复烦躁不得卧寐者,死”(300条)。这五条,病属少阴虚寒,已至末期阶段。呈现“阴阳离决,精气乃绝”之危候,故直断为死证。 
又有热证,有实热、虚热之分,亦当审辨其预后。如“伤寒,若吐若下后不解,不大便五六日,上至十余日,日晡所发潮热,不恶寒,独语如见鬼状;若剧者,发则不识人,循衣摸床,惕而不安,微喘直视,脉弦者,生,涩者死。微者,但发热谵语者,大承气汤主之。若一服利,则止后服”(217条)。此是阳明燥热腑实之证。阳热亢极,阴液潜消,病情相当严重,脉弦是病属热实,津液未至枯竭,正邪犹能相争,若得泻热去实之剂,尚可回生;脉涩是津液已竭,故曰死证。此外,虚热之证,《伤寒论》载于少阴篇,然简略而不详。若太阳火逆证,似可窥其底蕴,如“太阳病中风,以火劫发汗,邪风被火热,血气流溢,失其常度。两阳相熏灼,其身发黄,阳盛则欲衄,阴虚小便难,阴阳俱虚竭,身体则枯燥,但头汗出,剂颈而还,腹满微喘,口干咽烂,或不大便。久则谵语,甚则至哕,手足躁扰,捻衣摸床,小便利者,其人可治”(111条)。此条所载手足躁扰、捻衣摸床、发黄、哕逆等,多属热病坏证常见的症状。仲景如实描写,实为后人研究病机变化规律的宝贵资料。其谓“小便利者,其人可治”,是以津液之存亡,决病情之生死。故治热病当明救津液的重要。 
第三卷175综上所述,是知诊外感热病,对于决病情的生死,审预后的顺逆,多取决于病邪的轻重,正气的强弱,以及与治疗适当与否有关。从此可以说明《伤寒论》六经有扶阳气存阴液两大重要法门,救阳救阴,均需图之于早,不可稍缓。若证候严重,病情已到危险程度,又必须尽力抢救,不可因循推诿不治。 
2论六经之病与证中医历来就讲究按照其本身的理论体系既辨证,又辨病。这一辨证、辨病相结合的辨证思想,在《伤寒论》中体现得尤为突出。 
何谓病?即《伤寒论》中之太阳病、阳明病、少阳病、太阴病、少阴病、厥阴病是也。三阳为阳;三阴为阴。揆以《内经》治病必求于本之义。盖所谓三阳病者,邪入未深,病势尚浅,病位在上在表,正气抗邪能力较强,营卫气血流行之机,充盛有力,病多属实,故于三阳病多见发热证,即“病有发热恶寒者,发于阳也”。若三阴病邪入较深,病势沉重,病位在里在下,正气抗邪能力不足,阳气反应迟滞,病多属虚,故三阴病多无发热证,所谓“无热恶寒者,发于阴也”。是其所谓病者,盖仲景固从纷纭复杂千变万化之病候中,根据邪气之微甚,正气之强弱,脏腑经络营卫气血之反应。三因、四诊、八纲、八法之具体运用,始厘定此三阳三阴,亦即六经病,治伤寒如是,治杂病亦如是也。 
《内经》谓“百疾之始期也,必生于风雨寒暑,循毫毛而入腠理”(《灵枢

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