201009301285829654_0-第6章
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严重者，并可发展为阳衰阴盛厥冷四逆的四逆汤证。后者汗后燥热成实，与“太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之”（２４８条）同一类型，同为阳明胃家实之证。
后之释《伤寒论》者，运用虚实理论常结合六经之发病原因部位及属性而分。如前章所云太阳伤寒为表实，中风为表虚。少阴病有里虚寒证，又有里虚热证者是也。又如结胸，主证为心下、胸胁硬满疼痛，大便不通，脉沉紧有力。若伴见烦躁懊，舌上干燥而渴，则是痰水与热结于心下胸胁间，仲景特显著标名为“结胸热实”（１３５条）。若见结胸主证而“无热证者”，则是寒痰结于心下，成为实证，病名“寒实结胸”（１４１条）者是也。
《伤寒论》原文用于平脉辨证之中，有词句类似而其意义不同，甚至恰如反正之比者。例如“阳明之为病，胃家实是也”（１８０条）。此条即指阳明病机总的为胃燥热实，又当有阳明主要脉证之身大热、汗自出、不恶寒、反恶热、脉滑数洪大等而言。若“脾家实”，则是太阴受病，脾阳得振，转输功能恢复，寒湿浊邪得以下趋为顺。故曰：“虽暴烦下利日十余行，必自止。以脾家实，腐秽当去故也”（２７８条）。胃家实是阳明热实，病势多为发展阶段，为病进。脾家实为太阴寒证，病势已向好的方面转化，为病退。又有“脉沉实者，以下解之”（３９４条）。其脉当指沉实有力，其证多有腹满痛，大便不通，小便黄赤，潮热，舌苔黄燥等燥结热实之象。若“伤寒下利日十余行，脉反实者，死”（３６９条），则阴寒邪盛，正气消索，脉见刚劲不柔之象，似即《内经》所谓真脏脉见，不仅脉不应病而已，与一般实脉自有本质的区别，故直断为死证。
此外，又有虚证似实或实证似虚者。前者如少阴虚寒脉微下利而面赤，证为阴盛阳浮，下寒上热，病名戴阳，亦即“至虚有盛候”，故用白通汤以破阴寒，而回阳气。若“大实有羸状”，在阳明胃燥热实，病久应下失下，往往见之。
（５）辨寒热：寒热是辨别疾病性质的纲领。凡病势亢奋呈进行性的多为热证，病势衰减呈退行性的多为寒证。一般热证是病邪虽盛，而正气较为充实，若寒证则是邪盛正衰，抗病能力低下。故《内经》有“气实者，热也；气虚者，寒也”（《素问·刺志论》）及“其身多热者易已，多寒者难已”（《灵枢·论痛篇》）等说。《伤寒论》在六经的前提下，往往提出主证，结合寒热，以探讨疾病之本质，而决定治疗的措施。例如下利：“自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之，宜服四逆辈”（２７７条）。“下利欲饮水者，以有热故也，白头翁汤主之”（３７３条）。一属太阴寒利，治宜温里扶阳；一属厥阴热利，方用苦寒清热。二者治法不容或紊，若进一步充实论证，分清寒热，当宗《内经》“诸病水液，澄彻清冷，皆属于寒”；“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热”（《素问·至真要大论》）之病机进行辨析，则寒利除不渴外，当有大便稀溏、小便清长、腹满时痛等脏寒之象。热利亦应有大便臭秽、小便黄赤、里急后重，或下脓血、渴欲饮水等热象，方足为据。又如同一少腹满，亦有寒热之辨：如“太阳病六七日，……脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈。……抵当汤主之”（１２４条）。“病者手足厥冷，言我不结胸，少腹满，按之痛者，此冷结在膀胱关元也”（３４０条）。前者为太阳邪热入于下焦，与血相结，而为蓄血，故呈现神志失常阳盛发狂之热象。后者为冷结证，当属厥阴阴寒范畴，故有手足厥冷之阴寒证象。二者都以不结胸为辨，因结胸重者，有“从心下至少腹硬满而痛不可近”第三卷１７１（１３７条）之故也。
寒热之见于脉者，一般热证多见滑数洪大之象，如“服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之”（３６条）。“阳明病，谵语，发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之”（２１４条）。盖白虎、承气，正以清下阳明里热。若寒证则见迟涩之象。如“脉浮而迟，表热里寒，下利清谷，四逆汤主之”（２２５条），以急温少阴脏寒。盖其治法，正如《内经》“寒者热之，热者寒之”。
亦即《本草经》“疗寒以热药，疗热以寒药”之义。因辨别疾病属性的寒热，实为中医入门下手诊病的第一功夫，不可忽视。
（６）辨真假：在疾病发生发展的过程中，一般病机属寒，则证候呈现为寒象；反之属热则为热象。亦有病程颇久，邪入较深，病情严重，外表所呈现的证候有与本质不一致者。因此，六经病证中又有“真寒假热”、“真热假寒”之辨。例如“少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤……通脉四逆汤主之”（３１７条）。此条下利清谷，手足厥逆，脉微欲绝，是脾肾阳衰里寒危重之证。面色赤，身反不恶寒，则为外热。外热是假，里寒是真。里寒外热，实即阴盛格阳之象。故用通脉四逆汤以破沉重之阴寒，而回垂绝之阳气。再有“伤寒，脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之”（３５０条）。此证厥冷似寒，但滑为阳脉。此条以脉括证，以方测证，当概括有口干舌燥，烦渴引饮，胸腹灼热，恶热，小便黄赤等热象在内，故云里有热，亦即“厥深者热亦深”（１３５条）之谓。热郁于里而不得外达，致使阴阳气不相顺接为厥，是里真热而外假寒，故用白虎汤辛甘寒以清里除热。
另外，在《伤寒论》中，有证为阴寒而见阳脉者，亦有阳热实证而见阴脉者。如“病人脉数，数为热，当消谷引食，而反吐者，此以发汗，令阳气微，膈气虚，脉乃数也。数为客热，不能消谷，以胃中虚冷，故吐也”（１２２条）。此是中虚胃寒，虚阳上扰，不能消谷而反作吐，故脉现阳燥而数之象。又“脉迟为寒”（３３３条），但有“阳明病，脉迟，虽汗出，不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也；手足然汗出者，此大便已硬也。大承气汤主之”（２０８条）。此病为阳明燥热成实。燥屎阻于肠道，热结于里，阻碍营卫气血流行者，故脉迟。然阳热实证脉迟，必按而有力，阴寒虚证脉数，必按之无力，此从脉体中又当加以细审者。
（７）辨类似：六经病中，辨相类疑似之证，篇幅最多。如前所举“病有发热恶寒者，发于阳；无热恶寒者，发于阴也”（７条）。是病有恶寒，而以证候之发热与否而辨阴阳也。“伤寒不大便六七日，头痛有热者，与承气汤。其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗，……宜桂枝汤”（５６条）。是同具头痛发热不大便之证，而以小便清否有表里之分也。其他如虚实寒热亦然。
故有同属一经之病，因病机不同，则治法自有不同。例如，太阳病，发热汗出恶风脉缓者，名为中风。太阳病，或已发热，或未发热必恶寒体痛呕逆，无汗而喘，脉阴阳俱紧，名为伤寒。前者主用桂枝汤辛甘温以解肌祛风调和营卫。后者用麻黄汤辛温之剂，以开泄腠理，解表发汗。二者同属太阳表病，而病候有风寒之别，证候有自汗脉缓、无汗脉紧之异，则其治法不容或紊。故曰：“桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热不出者，不可与之也。常须识此，勿令误也”（１６条）。
又如五苓与抵当两证，病位同在下焦少腹，后世均列为太阳腑证。但前者属蓄水证，病由表邪入腑，膀胱水蓄，阳气不得宣化。其主证有少腹里急，烦渴，或渴欲饮水，水入则吐，小便不利。
后者由太阳邪热随经入里，与血相结，而为蓄血。其主证有神志失常发狂或喜忘，少腹硬满疼痛。二者证情类似而实有不同。故蓄血证数条，均以小便自利为辨证眼目。再如“阳明病，口燥，但欲漱水，不欲咽者，此必衄”（２０２条）。盖阳明为多血多气之经，故阳明热证，有气分之热第三卷１７２者，亦有热在血分者。此为阳明热邪熏灼血分，因血属流质，津液尚能自润，故口燥但欲漱水，不欲咽；热灼血分，损伤阳络，则为衄血。是与阳明气分之热，病有口干舌燥，大烦渴不解者，自有不同。
亦有不属一经之病，但其证候相类，病情在疑似之间者。如太阳蓄水证有烦渴，小便不利，与胃热津干之口渴心烦，大相类似。但一属太阳蓄水，治宜通阳利水：一为胃热津伤，治须和胃生津。二者性质不同，故五苓证首先提出胃中干烦渴与蓄水证之辨，可以会意。另外，如“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”（１０１条）。其少阳病，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦，喜呕等，皆为柴胡主证之一。故有“设胸满胁痛者，与小柴胡汤”（３７条）。“呕而发热者，柴胡汤证具”（１４９条）等互为补充之条，然有类似柴胡证而不可用和解法者。如得病六七日，脉迟浮弱，恶风寒，手足温，医二三下之，不能食，而胁下满痛，面目及身黄，颈项强，小便难者，与柴胡汤，后必下重；本渴而饮水呕者，柴胡汤不中与也，食谷者哕”（９８条）。此条上段病属太阴里虚而兼表证。因误下更伤脾气，使脾阳功能不得充分运化水谷精微，湿不下行，进而影响肝胆疏泄功能，郁而不达，故出现有面目身黄胁下满痛等变证。下段为中虚水寒相搏而呕。此两例均与柴胡证类似而实不同，故仲景特为提出，以资鉴别。此外，如“胸中实”（３２４条）可吐证：或有恶风发热汗出而类似表证，但以头不痛项不强为异；或有饮食入口即吐，心下温温欲吐，复不能吐，手足厥冷，脉弦迟等，类似少阴阳微，寒饮上逆。然此病属胸中实，自必有“胸中痞硬，气上冲咽喉不得息”（１６６条），或“心下满而烦，饥不能食”（３５５条）等主证确实可凭，故可因势利导，处以酸苦涌吐之法，而主用瓜蒂散。
（８）辨主次兼夹：六经辨证，往往从错综复杂的病候中，突出最关紧要之处，分清疾病中的主要矛盾和次要矛盾，从而制定合理的治疗措施及相适应的方药。此种例子，在合并病中，尤为显见。例如“太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之”（３２条）。“太阳与阳明合病，不下利但呕者，葛根加半夏汤主之”（３３条）。太阳与阳明合病，涉及阳明，但以方测证，必有头项（背部）强痛、恶寒发热无汗等主证在内，是病之重心主要在表，故用葛根汤以解表发汗为主，而主药葛根升发清阳，调理胃气，实有兼治下利的作用。若下条合病不下利而呕逆，自是承接上条文意，故仍主葛根汤解表，而加半夏以降逆止呕。再有合并病之名，而无合并病之实者。如“三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁，面垢，谵语，遗尿……若自汗出者，白虎汤主之”（２２４条）。因太阳主背，少阳主侧，阳明主腹，今热邪弥散于表里，充斥于全身，故腹满身重，难以转侧。其口不仁，面垢，谵语遗尿，自汗出，是高热熏蒸，神积昏蒙，为阳明燥热独盛之象，故主用白虎汤以直清里热。亦有无合并病
