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第27章

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《医说》云:“乡落多用艾灸,以得砂为良,有因灸脓血迸流移时而死者”,不可不知。曩昔李氏在本乡开业应诊时,每年夏秋之际,接触此病患者甚多。细询得病原因,多缘于习惯性饮冷贪凉。遂劝其禁饮未经煮沸之水,即或暑月大热,习惯露宿,亦令以薄被覆盖腹部。故乡间有所谓“痧路子”之体(即每年容易患痧病者),听从此说,至今多年未发此病,可以说明防重于治的重要性。 
痧病,明·江篁南《名医类案》认为即是《内经》之“解”。此在清·魏玉横校订《类案》时,其友人与魏氏书(未署名。此书又见于清代学者杭世骏《道古堂集》,当是杭氏所撰,亦即为《名医类案》作序者),直訾其误,道理极是。惟云去痧病为“小小疾苦”,似不尽然。盖曾见民间有患痧病而危及生命者,不乏其例。其书辨“解”,能综合经旨,旁参注说,立论颇精,值得一读。 
兹特摘录于后,不仅可供对痧病医史文献研究者之参考,而对学习《内经》者,亦当有所一助耳。 
附录:与魏玉横论解亻亦书“解”二字,不见他书,解即懈,者亦。倦而支节不能振耸,惫而精气不能检摄,筋不束骨,脉不从理,解解,不可指明,非百病中有此一证也。《内经》言此者凡五:《平人气象论》云:“尺脉缓涩,谓之解。”王氏注:“不可名,缓困弱也。”《玉机真藏论》云:“冬脉太过,则令人解。”此从脉起也。《刺疟论》云:“足少阳之疟,令人身体解寒不甚,热不甚,恶见人,见人心惕惕然,多汗出甚。”此从疟起见也。《刺要论》云:“刺骨无伤髓,髓伤则销铄酸,体解然不去矣。”《四时刺逆从论》云:“夏刺经脉,血气乃竭,令人解。”此从刺而究其极也。要皆从四末以起见,如经所言堕怠,小变其词,而意较微渺尔。后世传注与经发明者又有二:《风论》云:“使人不能食,名曰寒热。”,全元起本作失味,皇甫谧《甲乙经》作“解,则即解之渐也。”《至真要大论》云:“发不远热,无犯温凉。”王氏注:不发汗以夺盛阳,则热内淫于四肢而为解,不可名也。粗工呼为鬼气,要病久久不已,则骨热髓涸齿干,乃为骨热病。此又究极解之流弊。所谓救病于已形也。篁南江氏辑《名医类案》,引叶氏《录验方》以为俗名发痧之证,于瘟疫大头天行之后,另列一门,武断极矣。发痧余尝有此证,发必神思躁扰,少腹痛,《灵》《素》未尝言及,特小小患苦耳,与解之义,毫不干涉。篁南父子负盛名而《内经》不识,庸医祖述其说,转以欺世,事无害而理则大谬矣。足下续案已成,删去此门,庶为稳恰,勿令人有误解《内经》之诮,荛言或可采也。 
五、谈晶疒立口与枯疒立口证治叶天士《温热论》,于温病卫气营血的辨证,风温、湿温的鉴别以及辨斑疹、验舌、验齿等,均在前人的理论基础上经过临床实践加以总结,对于常见的、多发的温热病辨治,确有指导意义。 
特别是书中所说的白,似为叶氏所首倡,能言人所未言,发人所未发。依《温热论》之说“再有一种白小粒如水晶色者,此湿热伤肺,邪虽出而气液枯,必得甘药补之;或未至久延,伤及气液,乃湿郁卫分,汗出不彻之故,当理气分之邪。或白如枯骨者凶,为气液竭也。”现据愚亲身治疗此病之经验,谈谈其体会于下。 
第三卷230按白之如水晶色者,叫做晶;若白如枯骨者,叫做枯。白多见于夏秋之间湿热正盛之际,天之热气下灼,地之湿气上腾,湿郁热蒸最易使人感受致病。特别是吾鄂大江南北、江汉平原地区,此病最多。初起其症多有微寒发热,汗出胸痞,舌白黄而带滑腻,口虽干而不思饮,腹部感胀而不爽,大便微溏而不快利,纳谷乏味,小溲短黄,脉濡数。治则当参照治湿热之法,分三焦辨治。用药如宣上用藿香叶、佩兰叶、枇杷叶、杏仁、薄荷、鲜荷叶;宽中用厚朴、炒枳壳、橘红、大腹皮、香橼皮;导下如六一散、赤茯苓、薏苡仁、通草梗、车前草之属。至于加减之法,如热盛则加黄芩、竹叶;湿重则加苍术、防己;呕吐则加半夏、白蔻仁;食滞宜加炒建曲、炒麦芽、炒谷芽等。进药二三剂之后,使湿得淡渗以下泄,热得辛宣而外达,则久郁于气分之邪,可从卫分而外达于皮腠,故颈下、胸胁或腹部出现有白如水晶色。病邪既得透达,如是热退神爽,邪热已去,一般可以告愈。亦有湿热羁延难解,白出后,热不退净,用药频与清宣疏达而病邪外透,白续出,热始净,病方愈者。若叶氏所云,湿热久延,伤及气液,必得甘药补之。循叶著所指似是养胃阴一法。然从临床实际考之,尚未用过。因湿热一证,治法最宜宣化而忌滋润,宜疏通而忌呆滞,虽在邪净病退之后,此点亦须注意。也有夏秋之际,常人中间有出现晶者,证无发热,当是湿蒸热郁感受之轻证,自属无关紧要。至于吴鞠通《温病条辨》用薏苡仁竹叶散(竹叶、薏苡仁、滑石、蔻仁、连翘、茯苓、通草)辛凉淡法,以治“湿郁经脉,身热身痛,汗多自利,胸腹白疹,内外合邪”之证。所谓白疹,当是白如水晶色者。所云“纯辛走表,纯苦清热,皆在所忌”,亦是阅历有得之言。惟此方对湿蒸热郁而身热下利出现白之证,药力尚嫌太轻,恐不足以胜病。 
若白如枯骨者,叶氏断为“多凶”。汪谢城云,“非惟不能救,并不及救”,自是事实。因忆某年夏,索河某某堂药店吴某之弟,年20余,患湿温,纠缠多日不解,吴邀会诊,至则视病人舌紫如猪肝色,脉至如雀啄,两手撮空,神识时明时昧,时发谵语,而热势起病至今,未曾减轻。审视其颈下、胸胁等部,有白如枯骨之数十粒。愚曰:此是湿热久延之坏证。邪未透泄,正已大伤,故脉证出现此种败象,并已见有枯。前人虽有气竭之说法,揆其语意,似当治用甘凉以滋养气液。然病势到此危险阶段,恐亦难以回生。未及服药,寻即告殁。然证现枯,鄙见间有可救,故仍当综合全部证候细心辨治,竭力图维,不可一概认为必死者。如治丁姓妇,年龄40岁。素有漏红之疾,某年秋,感温发热,服清解药二剂后,血忽暴下如崩。邀诊:见其神情极度疲惫,而又心烦不寐,语言恍惚,答非所问。舌质淡白,脉象虚细。诊时血虽少止,仍渗漏而下。 
审视心下、胸胁等部,发现枯多粒。幸热势减退,当属不幸中之大幸。针对当前主要症状,治法当以崩漏为主,拟用调养心脾止漏固下之法治之。遂用大剂归脾汤加阿胶、乌贼骨、茜草根炭、炒白芍、血余炭。服药三剂后,漏红已止,惟精神大疲。后仍用小剂归脾汤加减调理数月,方始康复。愈后全身毛发皆脱落殆尽,是枯之仅见治愈者。 
六、缪仲淳吐血三要法小议缪仲淳治吐血三要法,其一曰:“宜行血不宜止血”。“血不行经络者,气逆上壅也。行血则血循经络,不止自止。止之则血凝,血凝则发热,恶食,病日痼矣”。吐血之来,见有只吐一二口而止者;有来势颇急倾碗盈盂而吐者;亦有始吐数口继而大吐者。故治法根据证情,针对病势,当以止血为第一要着。盖血止虽有宿瘀而尚徐可图治;若血出不止,则血竭气越,顷刻可以告第三卷231危。止血之法,旧传通用之方有花蕊石散、十灰散。愚遇火热上扰阳络受损之吐衄失血诸证,通常采用十灰散(大蓟、小蓟、柏叶、荷叶、茜根、茅根、山栀、丹皮、大黄、棕榈皮各烧灰存性,食远服20~30克,童便调下。亦可用大黄醋炒、山栀、丹皮、柏叶、茜根、茅根,煎汤,大剂频服)凉血止血,均有一定的疗效。曾治堂弟李某某,体素弱,因暑月受热而患吐血,视其面赤心烦,畏热口干,舌红脉数,断为血热妄行之证。急用生地60克、醋炒大黄炭12克,浓煎、频服,血即顿止,后未复发。盖生地、大黄并用,甘凉复以苦寒,清热止血而不凝瘀,药味单捷而取效速,是古方之配伍精妙处。若花蕊石出硫磺矿中,品质不纯,尚不敢对吐血重证病人,贸然试用。如间遇气虚夹寒而不摄血者,致发吐血,则可采用温中暖寒益气摄血之法。方用归脾汤合《金匮》柏叶汤(余用此方,以干姜炮用,柏叶、艾叶炒黑存性用,另马通一味,则易以童便合服),殊有良效。又遇素有溃疡患者而发吐血者,则用和胃止血法,常以乌贼骨、白芨、茜根、广三七等,炒为末,山药汤调下。此证大量吐血,气虚防脱,则加人参,亦可用米饮调下,每能收到止血的效果。 
以上血证若误用行血祛瘀药,不救。 
其二曰:“宜补肝不宜伐肝”。“肝为将军之官,主藏血。吐血者,肝失其职也。养肝则肝气平而血有所归,伐之则肝虚不能藏血,血愈不止矣”。吐血之来,多由气逆火炎,阳络受损致血上溢而发。龙胆泻肝汤等平肝泻火之剂,皆缪氏所谓伐肝之药也。用得其宜,自有良效,似不能一概否定。又愚治吐血,有用药泻亢盛之火,平逆乱之气,寓两法而于一方之中者。曾治一丁姓妇女,35岁,素性抑郁,月经不调,某次因与家人口角,陡患吐血。邀诊,诊时间常吐血一两口,血色紫暗,并见嗳气、善怒、胸胁胀痛,脉弦数。作肝郁气逆火热犯胃而致吐血治之。急用醋炒大黄、炒川连、郁金炭、炒竹茹、茅根、代赭石、炒枳实、焦栀炭、枇杷叶、芦根、藕节等药,频频与服,数服血止,继与疏肝和胃、调气降火之剂,而病痊愈。若当此种类型吐血之时,骤用补肝之剂,必至气逆愈甚,火热益炽,血汩汩而外溢,不能止矣。 
其三曰:“宜降气不宜降火”。气有余即是火,气降则火降,火降则气不上升,血随气行,无溢出上窍之患矣。降火必用寒凉之剂,反伤胃气,胃气伤则脾不能统血,血愈不能归经矣。今之疗吐血者,大患有二:一则专用寒凉之味,如芩、连、山栀、四物汤、黄柏、知母之类,往往伤脾作泄,以致不救;一则专用人参,肺热还伤肺,咳嗽愈甚。亦有用参而愈者,此是气虚喘嗽,气属阳,不由阴虚火炽所致,然亦百不一二也。血得热则行,得寒则凝,此语实已道出吐血的原因与机理,并对其治疗大法,确已指示其要点所在。盖血证热证多而寒证少,自是事实。故愚治血热燔灼阳络受损而致吐血之证,有用甘咸而寒、凉血散血之法而愈者甚众。如治一男性患者,年十七,忽患口鼻大量吐衄失血,急来邀诊。视其面赤、心烦,间有昏谵,舌赤而绛,脉象细数,断为热入营血之证。急与犀角地黄汤加黄芩、炒柏叶、栀子炭、茅根、仙鹤草、血余炭、藕节以凉营清热,止血和血。连投两大剂,血势方止。止后仍以此法加减,药小其制,又服数剂,而病痊愈。亦有火热太亢损伤阳络而致吐血者,则《金匮》三黄泻心汤,用苦寒直折之法,以清热止血,正是对证良法。前述丁姓妇吐血病案,亦是用此方加清凉宣降之药而愈。当此种吐血病情猖獗之时,如遵仲淳法用韭菜、降香、苏子等味,岂能制止炎上沸腾之火热,而止汹涌上溢之吐血乎?综上所述,是吐血治法要点,缪氏之说,适与吾之临床观

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