201009301285829654_0-第25章
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〔评析〕此例李氏断为热毒内蕴，痰瘀阻络，肺失清肃，以清热解毒，宣肺化痰，软坚散结为治。药用蛇舌草、半枝莲、黄芩、连翘等清热解毒，消肿散结；夏枯草、川贝、冬瓜仁、苡仁、桑皮等宣肺化痰、软坚散结；桃仁行血化瘀，畅通血脉；瓜蒌皮、枇杷叶、橘皮络等宽胸理气、健脾化痰；芦根、茅根清热生津，利尿排痰。合而用之，则清热解毒，宣肺化痰，软坚散结，通利水湿之功昭然。１０剂后胸闷胸痛缓解，咳嗽即平，腋下之肿大淋巴结消失，其他证候亦有好转。中医药力量之神奇如斯，令人莫不信服也。而其中奥妙，贵在辨证论治矣。虽曰其预后难以逆料，然其近期疗效如此，亦可供来者研究参考。
医论医话
一、漫谈一药之师昔人评议文章，有增移一字而词句清顺，气势陡振，琅然可诵，即所谓“一字之师”。吾谓中医治病，若辨证既明，立法、遣方亦不误，惟用药不能丝丝入扣，设有贤达为之指点一二，加入对证之药，则疗效卓著，其作用当不亚于一字之功，此即吾所谓“一药之师”也。
忆余幼年学医时，此类事实而不能忘怀者有二。其一，某年端午后，同湾刘培义之弟患湿温，延龚某诊治，服药至十余剂，而无效，刘来县请吾父一决，并度父老病不能远行，先请龚医将病情，脉象，舌苔经过一一笔录，请为斟酌。父审视毕，谓余曰：“照龚方（内有芩、连、半夏等药）加干姜一味可也。盖湿温痞、呕、泻利，有同于伤寒胃不和。湿郁热蒸，中焦不和，则湿热二者，愈益纠缠不解，故前人有抽茧剥蕉之喻。仲景半夏泻心汤，用芩、连清热，姜夏燥湿，借用于湿温，可谓面面俱到。若今人只敢用寒凉药而不用辛热药，未免遗却一面，遂至不效矣。”刘持方归，服此方数剂，竟愈。以后愚临证时，对于湿温，有时施用此法亦有效验。然而患者舌苔黄第三卷２２４燥，或中心带剥，或舌质红绛，应谨防胃阴受损，干姜辛热，仍不可用。清·张聿清《医案》治湿温，有此类型一案，可作殷鉴。至于人参、甘草、大枣等药，助湿酿热，如遇湿热蕴隆，亦宜酌。
其二，是岁秋，余由县回乡，探视三叔之疾，其人素嗜酒，其证有腹满时痛，不食而吐，大便溏泻，日行三、五次，小便清白，脉缓弱，苔白厚，是太阴脏寒脾不健运寒湿凝滞致病，当与温中之法，进理中汤二剂，无效。又加熟附子，服二剂，亦无显效。急归持方示父，父审视毕，谓余曰：“方尚与证相合，惟宜加理气药一两味，必有大效矣。”“前人如朱丹溪用参芪补药，必佐以橘皮。张石顽于理中汤内加青陈二皮，方名治中汤，甚有巧思。盖气行则水行，气为血之帅，故治疗水血痰食诸病，苟能于对证方中，加入行气散结之品，殊有加强疗效作用，不仅气郁病患可用理气药而已。”余遵其说，遂于前方加砂仁、煨木香、川朴、炒建曲等药，又服二剂，果愈。
自抗战爆发后，余避难回乡，悬壶于官桥李家集，适福兴杂货店店东李某某老丈，体素弱，素有咳喘之疾，某年冬天大发，延愚诊治。审视前方，均为疏肺化痰之剂。其证面部浮肿，恶冷腰痛，呼吸迫促而不能平卧，少腹部拘急不舒，大便尚可，小溲短少，舌质淡苔白，脉沉细而弱。
断为久病咳喘，势必及肾。肾为真阳真阴之本，肾虚而不能温煦摄纳，故出现上列种种症状。
《内经》谓“肾者水脏，主津液，主卧与喘”（《素问·逆调论》），是其明证。故从前治肺、治脾无效，此时当用温肾益阳固本补虚之法为宜。遂用八味肾气丸方作汤与服。数剂后，诸证少减，惟喘证仍存。又仿都气丸之意，将前方去肉桂，加五味子，服五剂，药有小效。又参都气丸合观音应梦散复方之意，用六味地黄汤加五味子、盐水炒补骨脂、胡桃肉、炒杜仲、煅滋石、怀牛膝、车前子与服。十剂后，患者精神渐振，诸证减轻，惟稍一动作仍感喘息不支。适老中医李某某在集上开位育堂药店，余持方请教。彼谓：此方温镇固摄，与证甚合。惟建议加沉香一味，以加强理气平喘作用。余从其说，将前方煎汤后每次用沉香粉数分，随药汤吞下。又五剂，喘息渐平，时至新春，已能起床，随即告愈。盖沉香一物，李时珍谓“治上热下寒，气逆喘急，大肠虚闭，小便气淋，男子精冷”。用于此证，自有良效。
某年秋，余暑假回乡休假，适邻村刘湾一吴姓壮年，患疟疾兼旬不愈。持前服方示之，为草果、黄芩等味。愚曰：间日疟发过多次，症状典型，可用截法。此方当加酒炒常山，疟发前二小时服，必效。服后，果愈。乡间医生以常山为下品毒药，不敢贸然轻用也。李士材云：“世俗畏常山发吐，不知其（治疟）有神功，但炒透则不吐耳。”可谓知言。昔清·康熙帝与曹寅书，推重金鸡纳治疟有神效，谓中土无治疟效药，并有疟疾不可妄服人参之说（见《红楼梦》附录）。愚谓金鸡纳一名金鸡勒，清·赵学敏据查慎行《人海记》所载已收入在《本草纲目拾遗》卷六木部下，此药治疟有效，自是事实。惟中医治疟效方，如汉·张仲景之《金匮要略》用蜀漆散治牝疟、温疟，唐《千金方》、《外台》以下方书用常山、蜀漆治疟之方，不胜枚举。因忆往时汉川县某小镇一药店，有治疟方多验。时至暑月，每日卖药数百剂，其药经铡过，不传方。愚托人购其药，细为检视，知为常山、草果、槟榔、乌梅、川朴、半夏、黄芩、陈皮等味，是从达原饮、截疟七宝饮诸方变化而来。故愚采用上法，泛治截疟，随证增损，极有效验。至于人参可否治疟，愚谓疟疾如夹暑湿纠缠，病邪势盛，虽露虚象，自不可服。曾见疟疾有误服人参补益，酿为臌证，以至不救者。若谓疟疾一概禁用人参，亦不尽然。曾治塾师李澍村，年愈花甲，患疟疾，服截疟药即好，但不断根，遇风冷即作，如是者两年。延诊：时方仲秋，衣尚重棉。愚视其舌苔白滑，脉象濡缓无力，肢冷恶寒，稍食生冷或油腻食物即腹痛吐泻。断为久疟中虚，虚多邪少之证。宜用露姜饮加味，治以温中固本为主而微兼散邪之法。遂与高丽参６克，苏红皮５克（愚在临床中凡用参芪白术第三卷２２５等甘温补益中焦之药，必少加陈皮、枳壳等理气快膈之品，如异功散用陈皮，枳术丸用枳实之例，则补而不滞，补而受益）。药炖好后，合入鲜生姜汁一匙，露一宿，服前加温，分两次服。服后精神即振，以后连服数次，疟不再作。是治虚疟久疟，人参间亦可用。故人参治疟之说，必须运用辨证的方法，审证而定，并非一概禁用。
中医治病，应以辨证论治的原则为指导，而其重要的一个环节，又在遣方用药方面。但时下风尚，多重医而轻药。岂知投剂不准，用药不当，不仅影响病情向好的方面转化，甚至能危及患者生命，是知一药之微，关系于临床至大。
二、误补救治琐谈中医使用补药，补血如当归、枸杞，育阴宜地黄、阿胶，益气用黄芪、人参，助阳用鹿茸、附子之类，皆为人们所熟知而为医生所习用者也。但补为八法之一，中药之用，主要是针对病情，大抵为补偏救弊而设。设或患者果属虚证，在阴阳气血某一方面已显露不足，虚者补之，借用某类补剂，调整其机能，从而促使阴阳平衡，得以早日恢复健康，斯为善治。若无病之人，妄服补药，不仅无益，反而有害。特别是在患病期间，病邪势盛，医者滥用补剂，不但留恋病邪，使病势迁延不愈；更重要的是病邪弥漫，病机恶化，往往转变为不治之证。故徐洄溪《慎疾刍言》首述补剂之害，可谓洞中时弊，独具慧心。今特本诸历来临证之肤浅体会，谈谈滥用补剂之危害。
并举病案数例，以资佐证，而供参究。
鹿茸补精髓，益不足，古方如斑龙丸、百补全鹿丸、异类有情丸等方用之。然只适用于阳气衰惫之体。考李时珍谓：“鹿茸能返向尾，能通督脉，故取其角以补命，补精、补气以养阳也。”汪庵谓：“若真阴亏损，虚火上炎者，不可轻投，恐反涸其水也。”洵为见道之言。吾乡鹿城湾李某某，２７岁，某年秋，其父偕同来诊。诊其脉弦细而数，舌苔干而黄燥。其证头胀巅痛，眼赤羞明，心烦易怒，口干畏热，小便短涩赤黄，大便干结难行，阳事易举，时有梦遗。愚讶曰：正方壮年，身体当甚健硕，何以一病至此。遂询其由，始知结婚数年，未见生育，又因有遗精，家人虑其体虚，广购参桂鹿茸丸及参茸制剂成药与服。是此病因过服温补壮阳之药，以损伤真阴，扰动相火，火势燎原，不可遏止，故见证如此。因思此时治法，当于养阴和营中，突出以清肝热，泄郁火为宜。方用龙胆泻肝汤全方，重用生地至６０克，并加生白芍１５克，酒洗大黄１０克与服。二诊：上方服三剂后，上部火热之势大减，大便通利，惟小溲仍短赤灼痛。改用知柏地黄汤加白薇、白芍、茅根、制龟板、忍冬藤，以育阴泄火为治。此方服至二十剂，诸证渐趋向愈，脉之弦数亦和。再用生料六味丸合五子衍宗丸方意，以调理收功。后其至某农场当司机，身体健壮，其爱人已生小孩。
《伤寒论》四逆汤、四逆加人参汤，为回阳救逆要方，适用于三阴虚寒四肢厥逆之证。然引起厥逆的病因多端，如四逆散治肝郁气结而见四逆，亦载于少阴篇，当应用此以与阳衰阴盛之四逆作出鉴别。实则虚寒厥冷，病因亦不只少阴一途。如厥阴血虚寒凝，主用当归四逆汤，以治手足厥寒，脉细欲绝，即是证明。是故一遇厥冷，滥用姜附，实足以偾事。回忆同乡汤某某，小学教员，体素弱。某年七月患感冒发热，初起神志昏愦，手足清冷。前医进四逆加人参汤二剂，服后患者烦躁不安，狂乱欲走。诊时视其舌苔白厚而腻，脉滑而数。其身灼热，小便短赤，大便难行，触诊胸腹部有蹙眉而感不舒之状。因断之曰：暑湿蕴隆，阳气为时令之邪所遏，故见第三卷２２６厥冷，与虚寒四逆，大相径庭。此证失于清解，又误用温补，遂至邪热披猖，扰乱神明，而为烦躁昏狂。然舌苔白厚，脉象滑数，当是病邪尚在气分而不在营分，与清营、清宫之证不同；又与阳明燥实，证见腹满、苔黄之当下证亦有区别。此时救逆之法，拟急与清宣暑湿展利枢机为治。
方用叶天士甘露消毒丹加减化裁。处方：黄芩、川贝母、炒栀子、炒香豉各１０克，茵陈、六一散、竹叶、连翘各１５克，薄荷４克（后下）。２剂。二诊：热势稍退，手足温和，神识已清，烦躁已平，前方去栀、豉、石菖蒲，加佩兰１０克。２剂。三诊：上方服完后，患者忽得战汗，全身热退，神疲思睡，改用轻宣湿热兼和胃之法，再服药数剂而病愈。
黄芪生用固表，温分肉，实腠理；多用补中，益元气，生血生肌，排脓内托，是疮疡要药，为补药之长，东垣补中益气汤、保元汤等均以此为主药。《金匮》防己黄芪汤治风水，防己茯苓汤治皮水，均用黄芪治水气病在肌肤而又兼有表虚者，若不属此种证型，似不可滥用。某年秋，本院某某级学生偕指导员王某扶掖一退休老工人柳某某来诊，自诉：年５０余，素有咳喘，近来发而�
