201009301285829654_0-第21章
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疼痛，四肢无力，纳食减退，即到该地县人民医院就诊，肝功检查：ＧＰＴ６４ｕ／赖氏，ＨＢＶ－Ｍ：ＨＢｓＡｇ（＋），诊断为乙肝，用中西药治疗无显效。
今年７月份，身体极度疲惫，肢软无力，小便深黄，又到该院诊治，肝功检查：黄疸指数１３ｕ，ＧＰＴ６０ｕ／赖氏，ＨＢｓＡｇ（＋）。经保肝及对症处理，黄疸消退，但极度无力。１９９１年８月５日到某医科大学附院就诊，检查结果：ＧＰＴ６５ｕ／赖氏，ＨＢｓＡｇ、ＨＢｅＡｇ、抗－ＨＢＣ均为阳性。Ｂ超检查：肝脾肿大。诊断为病毒型乙肝，慢性活动肝炎，肝硬化。住院治疗２月余，用药如肌苷片、ＡＴＰ片及中药清热解毒、活血化瘀剂等，病证未减。现症：面色暗黑，见有肝掌，肝区胀痛，肢软乏力，纳食减退，口干口苦，肝脾肿大，小便色黄，大便时干时稀，舌质暗红，苔薄黄，脉弦细。１０年前患过血吸虫病，曾用锑剂治疗。今酶标试验未见血吸虫感染。有烟酒嗜好。李氏断之曰：饮食不洁，感染疫毒，嗜酒无度，复加劳累，以致正虚邪入，湿热毒遏，肝失疏泄，脾失运化，久延不愈，则脉络瘀阻，终至瘀血积聚，而成积块。拟以活血化瘀，疏肝健脾，清热利湿为法。处方：醋炒鳖甲、麦芽、赤白芍、丹参各１５克，炮甲珠、柴胡、炒枳壳、桃红、香橼皮、炒川楝、橘皮络、元胡各１０克，酒炒土鳖虫６克、白茅根３０克。
二诊：服用上方１５剂，精神渐振，胃纳增进，面色红润，肝痛缓解，肝掌亦消失，二便通利，肝功正常，Ｂ超证实肝脾肿大较前明显缩小，舌红苔薄黄脉弦，睡眠有时欠佳。守上法加入养心安神之品。处方：醋炒鳖甲、赤白芍、丹参、茯神各１５克，当归、郁金、炮甲珠、制香附、橘皮络、炒枳壳、元胡、金铃子、柏子仁、柴胡、炒三仙各１０克，蛇舌草、白茅根各３０克，酒炒土鳖虫６克。
三诊：服用上方２０剂，临床症状缓解，未再坚持服药，并参加工作。经常熬夜受累，时过４日，肝痛复发。肝区作胀，纳食减退，脘腹胀气，肢体乏力，腹大坚满，出现腹水，身目发黄，小便深黄，大便时干时稀，舌质暗红苔黄略腻，脉弦细。肝功：总胆红素３０μｍｏｌ／Ｌ、ＧＰＴ１００ｕ／赖氏，ＨＢＶ－Ｍ：ＨＢｓＡｇ、抗－ＨＢＣ均阳性。Ｂ超提示肝硬化伴腹水。遂到县中医院住院，治疗月余，服用中药利胆退黄剂及西药等，病情无明显改善。李氏诊之曰：此肝病痼疾，治未彻底，又妄劳作，正虚邪盛，瘀血症积，湿热蕴结，水气内停，酿为膨胀也。当清热解毒，利水去湿，化瘀消症。
处方：茵陈、赤芍各５０克，丹参、茯苓、茅根、蛇舌草各３０克，醋炒鳖甲、车前草、炒二芽各１５克，炒栀子、泽泻、陈皮、制香附、炮甲珠各１０克，酒炒鳖甲６克，三七粉６克（吞服）。
四诊：服上方１２剂，腹水消退，腹胀缓解，黄疸亦退，精神渐振，小便较前通利，大便成形，惟纳差乏力明显，舌暗红苔黄，脉弦细。再以清热解毒，行气活血，疏肝健脾之治。处方：茵陈、赤芍各５０克，丹参、茯苓、蛇舌草、茅根各３０克，炒鳖甲、炒二芽各１５克，猪苓１２克，炒栀子、炒黄柏、炒白术、泽泻、陈皮、炮甲珠各１０克，制香附子１０克，三七粉６克（兑服）。加减服用５０余剂，诸证皆愈，肝功正常，肝脾缩小变软。随访１年半未发。
第三卷２１２七、慢性萎缩性胃炎治验慢性萎缩性胃炎是以胃腺萎缩、粘膜变薄、粘膜肌层增厚、胃液分泌减少为病理特征的一种常见病。其病程长，病情复杂，或以胃脘疼痛为主，或以心下痞满为重，或以纳少嗳气、消瘦乏力、嘈杂烧灼为甚，或数者兼并出现，属中医胃脘痛、痞证等范畴。李氏常用的辨治方法如下：（一）胃痛日久益气活血慢性萎缩性胃炎多由慢性浅表性胃炎演变而来。饮食不节，饥饱失常，或劳倦内伤等，均可损伤脾胃，日久而成脾胃气虚。胃失和降，不能受纳腐熟水谷，脾失健运，不能化生气血，食滞不化则气机阻滞，以致胃络血瘀，形成气虚血瘀、本虚标实的病机。《仁斋直指方》谓：“盖气者，血之帅也，气行则血行，气止则血止。”《医林改错》云：“无气则虚，必不能达于血管，血管无气，必停滞而瘀。”气虚和血瘀互为因果，是以影响慢性萎缩性胃炎的发生和发展。临床表现为胃脘胀痛或刺痛，脘腹痞满，或纳呆食少，噫气矢气，胸闷气逆，面黄消瘦，体乏无力，大便不调，舌质暗红或有瘀斑瘀点，脉沉细弦。治以益气健脾，活血化瘀为主。方用黄芪建中汤合活络效灵丹化裁，以达到气充则血行，血行而瘀去的目的。若脾胃虚寒者，加党参、干姜；脾胃阴虚者，去生姜、桂枝，加百合、知母、麦冬；营血不足者，加当归、熟地；气滞痛甚者，加元胡、川楝、陈皮、香附等。曾治蒋某，女，３８岁，工人。胃脘胀痛反复发作１０年，加重半年。形体消瘦，面色萎黄，体倦乏力，嗳气泛酸，大便时干时稀，舌质暗红苔薄白脉弦细。胃镜和病理检查报告：慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生。辨属脾胃气虚，血行瘀滞。药用：炙黄芪、党参、赤白芍、丹参、制乳没、元胡、炒川楝、乌贼骨、法夏、茯苓、炒山楂等，随证加减治疗８个月，症状逐渐缓解。胃镜和病理检查：慢性浅表性胃炎、原萎缩性病灶肠上皮化生均告消失。
（二）病势缠绵治重湿热脾胃素虚，过食生冷，日久易寒积化热，致寒热夹杂，中气困顿，湿浊内生；又因脾为湿土，胃为燥土，若慢性萎缩性胃炎合并有幽门螺旋菌感染，胆汁返流或偏嗜酒辛之人，亦易湿热内蕴，夹杂寒热。表现为胃脘胀满，心下痞闷，口苦气秽，胃中嘈杂，食欲减退，周身乏力，大便干燥或溏而不爽，舌尖红，苔黄厚腻，脉细弦滑。治宜辛开苦降，清热化湿，选用半夏泻心汤化裁。
药用：法夏、太子参、炒黄芩、炒川连、干姜、藿香、陈皮、炒二芽等。若恶心欲呕，加竹茹、苏梗；脘腹胀满加厚朴、枳实；胃胀满痛甚者加元胡、川楝；血行瘀滞加桃仁、丹参、赤芍；大便色黑加茅根、乌贼骨、三七粉等。曾治李某，男，４９岁，干部。胃脘疼痛反复发作９年，加重伴柏油样大便１５天。胃脘胀痛，痛无规律，纳谷不馨，口苦气秽，大便稀溏，色黑如油，小便色黄，体倦乏力，舌淡红，苔黄略腻，脉细弦滑。胃镜和病检：慢性萎缩性胃炎幽门螺旋菌感染（＋＋），大便潜血（＋＋）。辨属湿热中阻，脾胃失运，热伤血络。治拟健脾理气、清化湿热为主。药用：法夏、太子参、炒黄连、炒黄芩、炒川楝、元胡、乌贼骨、丹参、茅根、茜草炭、白芨、炒二芽等。服上方５剂，胃痛缓解，大便成形色黄，纳食增进。继以上方加减药后服用６０余剂，胃痛消除，纳食及二便正常。胃镜和病检：慢性浅表性胃炎、幽门螺旋菌感染（－）。随访２年未发。
第三卷２１３（三）木邪克土调理肝胃许多慢性萎缩性胃炎患者因脾胃失运，肝气郁滞，郁而化火，横逆犯胃，常有肝胃不和的病理表现。症见胃脘胀痛，或烧灼痛，痛窜胁肋，心烦易怒，嘈杂泛酸，口苦咽干，大便干结，小便色黄，舌红苔黄，脉细弦等。选用柴胡疏肝散或逍遥散化裁。药用：醋柴胡、赤白芍、炒枳壳、厚朴、郁金、香橼皮、川楝子、丹参、炒栀子、当归身、茯苓、炒三仙等。若恶心呕吐加竹茹、法夏；反胃吞酸加左金丸；胁肋胀痛加金铃子散；胃脘灼痛加川连、生石膏；腹痛则泻，泻后痛减，是肝气乘脾，可用痛泻要方加减为治。曾治王某，男，４１岁，干部。胃脘疼痛反复发作７年，又发加重３月。胃脘疼痛，有烧灼感连及两胁痛胀，纳食欠佳，心情烦躁，易怒，嗳气反酸，口干口苦，大便干结，小便色黄，舌红苔黄，脉弦略数。胃镜及病检：慢性萎缩性胃炎中度肠上皮化生。此乃肝气郁滞，脾胃失和，内有郁热之证。当疏肝理气、清热和胃。药用：柴胡、炒枳壳、赤白芍、炒栀子、丹参、炒川连、竹茹、金铃子、川楝子、郁金、制香附、茯苓、白术、炒三仙等。随证加减服用半个月后，胃痛缓解，纳食增加，嗳气吞酸等证亦有好转。原方去竹茹、栀子，加陈皮、佛手等，续用３月，症状基本消失。随访１年未发。
（四）善后调治顾护胃阴慢性萎缩性胃炎病程较长，由于其消化吸收功能减退，化源不足，可见脾胃阴伤。另外，若脾胃虚寒，寒极生热；气机郁结，郁而化热；过食辛辣，胃中生热等，均易损伤胃阴，致胃阴亏耗。
症见胃灼隐痛，纳呆痞满，嘈杂吞酸，口干咽燥，五心烦热，倦怠消瘦，大便秘结，舌红少苔，脉细数等。治当酸甘养阴，理气止痛。方用益胃汤合芍药甘草汤化裁。药用：沙参、麦冬、玉竹、生地、石斛、白芍、佛手、陈香圆、绿萼梅、炙甘草等。若气滞胃痛加川楝子、元胡索；血中有热或血行不畅者，加丹参、赤芍、丹皮；纳呆食滞加炒山楂、炒二芽、鸡内金；大便秘结可配合麻仁丸与服。曾治杨某，男，４２岁，工人。胃脘疼痛反复发作１３年，又发加重２月。胃痛隐隐，病无定时，伴灼热感，食后腹胀，又觉嘈杂，伴灼热感，时有嗳气，口干咽燥，心烦难寐，大便干结，小便微黄，舌红少苔，脉象细数。曾至武汉各大医院治疗，服用温中健脾、清热燥湿之剂等甚杂。辨为胃中有热，阴津亏损。治用滋养胃阴，调理气机之法。选用益胃汤或一贯煎化裁。药用：沙参、麦冬、石斛、赤白芍、丹参、茯神、柏子仁、炒川楝、元胡、香橼皮、乌梅、炒山楂等，随证加减连服６个月，胃痛消失，纳食正常，心烦不寐等证缓解，苔薄白而润。胃镜检查：原慢性萎缩性胃炎与前比较明显好转。随访１年基本正常。
脾胃居于中焦，乃人身气机之枢纽，交通上下，布达四末，为后天之根本。脾胃虚弱，气血运行受阻，则致气滞血瘀；脾胃失运，气机不畅，升降失调，则致肝胃不和；脾主运化，胃主受纳，脾胃虚弱，则水湿内停，蕴郁生热，而为湿热内结；脾胃失运，化源匮乏，或热邪伤津，或辛燥太过，又可见有胃阴亏损之证等，临证可循此而辨证论治。然因慢性萎缩性胃炎病机复杂，证情变化多端，故其治法又不可拘于一隅，当随证候之变化而加减用药。
各种治法均有其相应的适应证候，是建立在辨证论治基础上的，但在现代中医临床上，有时辨证尚需与辨病相结合，才可更好地发挥中医治病的效果。如有关临床资料表明，益气补虚法适用于慢性胃炎的静止期，或萎缩期病变、肠化和不典型增生较明显者；疏肝和胃法适用于有幽门舒缩障碍和存在胆汁返流、引起明显的胃肠病状者；养阴清热法适用于炎症发作期，或第三卷２１４有胃粘膜充血水肿、糜烂出血者；活血化瘀法则可贯穿于治疗过程的始终。因为萎缩性胃炎患者胃粘膜的血流和微循环障碍是其发病的病理学基础，故在辨证用药的前提下，可加入较大剂量的丹参、赤芍、川芎等活血化瘀药，对于改善微循环障碍，消除炎症细胞浸润促进病灶恢复等均有良好的作用�
