201009301285829654_0-第19章

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案例：金某，女，３６岁。１９９１年８月３０日初诊。３年来频发咳嗽，胸部胀痛，发作时间不一，与气候无明显关系。始用麦迪霉素、螺旋霉素、氨苄青霉素等稍能缓解，继用无效，近半年来，咳嗽加剧，辗转数地，经中西医多方诊治，病情如故。１９９１年６月２日到某医学院附属医院住院，纤维支气管镜检查：右支气管化脓性炎症伴右上肺感染性化脓性肺不张。经抗炎、抗过敏及对症处理，症状无明显改善，自动出院。出院结论：由于右肺支气管壁大量白色坏死物附着无法消除，仍频繁咳嗽。随即慕名求诊于李氏。现症：咳嗽频作，无一息之停，咳甚时，小便失禁，彻夜不眠，惟靠镇静镇咳物能入睡２～３小时，咳嗽痰少，咽喉发痒咳痰不畅，胸部疼痛，口干且苦，不欲饮食，精神疲惫，舌质红苔薄黄，脉弦细数。李氏断曰：外邪入肺，寒热内合，肺失清肃，则咳嗽频作也。肺主气，心主血，两脏同居上焦而肺朝百脉。肺气失宣，血脉失和，则胸闷疼痛，咳嗽剧烈，心神不宁，故彻夜不眠。肺司呼吸，肾主纳气，肺气不利，吸入之气，不能下纳于肾，肾失约藏，则咳甚时小便失禁。治以宣肺清热，化痰止咳，驱邪出表，佐以滋养肾阳。　
药用：川贝９克、炙杷叶１５克、炙紫菀１０克、杏仁１０克、桔梗１０克、蒸白部１０克、白前１０克、橘红１０克、通草６克、苏梗１０克、冬瓜子１５克、车前子１０克。５剂。　
二诊：药后咳嗽减轻，夜间能入睡４～５小时，原所赖止咳西药已全停用。惟感胸部闷痛，舌质红苔薄黄而干，脉弦细数。宗上法，适量参入宽胸散结，清肺生津之品，药用：苏梗１０克、第三卷２０６前胡１０克、蒸白部１０克、炙紫菀１０在、炒蒌皮１２克、炙杷叶１５克、炒枳壳１０克、冬瓜子１５克、芦根１５克、通草６克。连服５剂，咳嗽即止，胸痛消失，精神转佳，舌红苔薄黄有津，脉来弦细。继以宣肺化痰，宽胸理气，健脾和胃之剂调治，继服２０余剂，病始痊愈。纤支镜报告：右侧化脓性支气管炎与前纤支镜检结果比较，明显好转。随访半年未发。　
（二）痰热壅肺清肺化痰支气管炎、肺炎、肺结核等病后期，因病热在里，灼津为痰，或热毒壅瘀，肺络阻滞，或毒热恋肺，肺系伤损，而有发热、咳嗽、咳吐黄痰，或痰少难以咯出，胸中隐隐作痛，或胸闷胀痛，咳时尤甚，舌红苔黄而腻，脉细弦数或滑数等症。治疗之法，当以清肺化痰，软坚散结为主，李氏常以千金苇茎汤、消瘰丸等化裁为用。李氏谓：苇茎汤能清热化痰，活血化瘀；消瘰丸能清热消痰，软坚散结，合用则效力专宏。若热毒盛者，加银花、连翘、鱼腥草等清热解毒；胸闷气滞者，加瓜蒌皮、香附、丝瓜络等宽胸利气；发热咳嗽，痰多口渴者，加桑白皮、黄芩、沙参等清热化痰养阴；热邪在里，小便色黄者，加茅根、车前子等清热利湿。　
案例：侯某，男，１６岁，学生。１９９２年５月９日初诊。发热咳嗽胸痛反复发作１年半。　
１９９０年因劳累兼受外感而持续发热１周，即至省某医学院附院诊治，当时胸片检查：右下肺炎。住院２０余天用氨苄青霉素等及时处理，烧退出院。出院不到一周，又见发热。复到该院门诊，多次胸部摄片断层检查：左肺下叶基底部有大片模糊影，边缘模糊不清，密度不甚均匀。　
诊断为左下叶后基底段肺结核（浸润型）。用利福平口服，日３次，服用月余，肝区不适，ＧＰＴ５０ｕ／赖氏法。改用链霉素治疗，２５天后出现耳鸣，遂又停药，用雷米封等口服。１９９１年９月又持续发热月余，体温３８℃以上，长期反复用头孢拉定等抗炎药，发热渐退，但若偶遇风寒，即又发热，间用交沙霉素、悉复欢等治疗，而咳嗽胸痛未去，肺部阴影不消。１９９２年１月１４日做纤支镜检：左支气管结核，左下支气管炎。继用前药无效，休学１年。即请李氏治，诊时所见：咳嗽不止，左下胸部胀痛，晨起咳痰较多，痰液黄稠，有时又不易咯出，口干喜饮，纳食尚可，小便色黄，舌红苔薄黄，脉细弦数。辨属痰热壅肺，肺失清肃，日久津伤之证，治宜消热化痰，宣肺止咳，养阴润肺。药用：苇茎１５克、桃仁２０克、冬瓜子２０克、苡仁３０克、川贝１０克、夏枯草２０克、黄芩１０克、连翘１５克、桑皮１０克、瓜蒌皮１５克、炙杷叶１５克、橘皮络各１０克、白茅根１５克。　
二诊：服用上方２１剂，咳嗽胸痛缓解，惟因近日感受外邪，稍有咽痛，左下颌淋巴结轻度肿大，舌红苔薄黄，脉细弦。当从清热化痰，软坚散结，清利咽喉为治。处方：玄参１０克、川贝１０克、夏枯草１８克、连翘１５克、牡蛎１０克、芦根１５克、苡仁２０克、炒牛子１０克、青果１０克、瓜蒌皮１０克、炙杷叶１５克、陈皮１０克、炒黄芩１０克、桑叶１０克、冬瓜仁１５克。此方加减服用３０余剂，咳嗽胸痛、颌下淋巴结肿大等均告消失，咽喉不痛，纳食正常，小便通利，几次胸部透视及摄片检查：左下肺阴影消失。继以养阴润肺，清热化痰，健脾和胃调理而愈。随访１年未见复发，并告已复学云云。　
（三）痰湿阻肺宣肺利水慢性支气管炎并发肺气肿，或支气管哮喘、支气管扩张、肺结核等慢性肺部疾病，久治不愈，可导致右心室肥厚扩大，右心代偿不全，引起右心衰竭。由于久咳伤肺，肺气受损，肺失肃第三卷２０７降，肺气上逆，而出现咳喘，倚息不得卧等症。痰湿内阻，肺气壅塞，不能通调水道，影响脾之运化，肾失气化，而发水肿。治宜宣肺化痰，健脾利水。药用：麻黄、杏仁、苡仁、桑皮、腹皮、茯苓皮、陈皮、防己等。若胸闷气滞者，加蒌皮、薤白等宽胸散结；脘胀纳差者加厚朴、枳实、炒莱菔子、炒山楂等理气和胃；痰涎较甚者，加川贝、法夏等化痰去湿；水肿较剧者，加葶苈子、车前子、茅根等利水消肿；痰黄粘稠者，加石菖蒲、蒲公英、鱼腥草、鸭跖草等清热化痰；面唇青紫者，加丹参、红花、桃仁、赤芍等活血化瘀；气虚咳喘者，加党参、黄芪皮等益气利水；喘促难平者，加黑锡丹温肾定喘；肢冷汗冷脉微者，可用参附龙牡汤加减以回阳救逆。李氏经验：此证温阳药如肉桂、附子等不宜滥用，尤其是病人有咯血证者，用之可加剧出血症状，另若用之时间过长，亦有伤阴损阳之弊。　
案例：王某，男，６８岁，退休工人。１９９２年４月１３日初诊。咳喘反复发作５０年，加重３年。　
年轻时嗜烟，５０年前即发咳嗽，每年冬春季或气候变化明显时症状加重。当时用一般止咳药如咳必清、甘草合剂等可见效。后发作频繁，尤其近３年来，咳嗽加重，甚时不能平卧，用咳必清及螺旋霉素、麦迪霉素等罔效。１９８９年２月到省某医学院附属医院住院２月，经胸片、心电图等检查，诊断为慢性支气管炎、肺气肿、肺心病、心力衰竭Ⅱ°。用抗炎、化痰、止咳、强心、利尿等治疗出院。１９９２年元月以频繁发作，胸闷憋气欲死，再至该院住院，经胸片等检查，发现左侧胸腔积液，用抗痨、激素及中药治疗月余出院。现症：咳嗽喘气，活动后加剧，痰白粘稠，不易咳出，胸闷憋气，脘腹作胀，纳谷不馨，小便量少，口唇青紫，颜面下肢轻度水肿，舌体稍胖，舌质暗红苔白黄略腻，脉弦而数。此素嗜吸烟，毒邪入肺，肺失清肃，痰湿内阻，血脉瘀滞，水道不利；且肺病日久，影响于脾，脾胃失运，气滞水停，而有咳喘、水肿等症。治当宣肺化痰、利水除湿、活血理气。处方：炙麻黄１０克、杏仁１０克、苡仁３０克、桑皮１０克、腹皮１０克、川厚朴１０克、防己１０克、茯苓皮３０克、丹参３０克、紫苏子１０克、炒莱菔子１０克、车前子１０克。　
二诊：服上方７剂，咳喘明显减轻，颜面下肢水肿消退，纳食增进，小便通利，舌质暗红苔白略腻，脉弦略数。续上方略为出入予之。处方：炙麻黄６克、杏仁１０克、陈皮１０克、苡仁３０克、桑皮１０克、大腹皮１０克、厚朴１０克、防己１０克、茯苓皮３０克、苏子１０克、炒莱菔子１０克、香椽皮１０克。连进７剂，咳喘即平，诸证缓解，继以宣肺利气，健脾和胃之剂调治善后。　
（四）痰热结实宣上通下慢性支气管炎、支气管哮喘、肺炎等在痰病发展的过程中，若误用辛燥太过，或外邪入里化热，易形成痰热壅结，肺气不降，胃肠里实，肺气不通。盖肺与大肠相表里，肺失肃降，则大肠传导失职，反之腑气不通，肺气亦势必壅滞，而使咳喘等症加重。对此，李氏常采用宣通肺气，通下里实之法，亦即宣上通下，脏腑合治之法，以宣白承气汤或陷胸、白虎、承气并用之法予以治疗，有较好的效果。　
案例：李某，男，４８岁，农民。咳喘反复发作１０年，加重伴发热１０天。１０年前病罹咳喘，冬春较甚，服用中药止咳平喘剂可以缓解。１０天前又患风湿，发热喘咳不止，延医诊治，服药数剂无效，请李氏治。现症：病人身热颇甚，喘咳气逆，不能平卧，细询知目不交睫两天，咳痰极黄稠，有臭气，胸部胀满，腹部膨急，大便未得畅通。口渴，然因腹满不敢多饮。苔中心黄而边缘白，脉滑数有力。索视前方，均属辛凉宣化之品。李氏曰：病属风温，药亦对证，服而无效，是因患者素有痰饮，一感温邪，内外俱病，遂较常人为重。其次，本证不仅上焦阻痹，肺气不宣，且第三卷２０８从舌脉测之，肠胃热结，亦为重要因素。徒治其上，病重药轻，而喘愈促，气愈逆，是由不知釜底抽薪之故。其起病至此，病逾旬日，便未畅行，热未退净，治当宣上、清中、导下，熔陷胸、白虎、承气三法于一炉，庶痰热结实，一齐尽蠲，否则病势缠绵，轻者迁为痈脓，重侧可危及生命。遂仿宣白承气汤法，以全瓜蒌１５克、生杏仁１０克、生石膏３０克、旋复花（布包）１０克、川贝１０克、枇杷叶１５克、白前１０克、炙紫菀１０克、炒葶苈子１０克、黄芩１０克。水煎。另以生大黄１５克，开水泡汁，分３次兑入前药中合服。服２剂后，泻水颇多，中有结粪，喘逆大平，胸腹软舒，热势渐降，脉象亦和，口渴舌苔黄亦减。惟咳痰颇多，臭气仍有，乃以竹叶石膏汤去半夏，合千金苇茎汤加川贝、旋复花、枇杷叶、瓜蒌皮、白前、紫菀、忍冬藤、蒲公英、鱼腥草、橘叶、橘络之属，以宣肺通降，降逆化痰，清热解毒。此方加减前后服至２０余剂而病愈。　
诊治咳喘宿疾，李氏善用经方、时方，在辨证论治的基础上，灵活化裁，随证运用，有时亦常用单捷小剂而获效。如曾在丰店带学生实习时，一小儿患支气管肺炎，高烧月余，喘咳不止，医用氨苄青霉素抗炎无效而邀诊。视其肌肤灼热，神情烦躁，咳嗽喘逆，痰液黄稠，难以咯出，呼吸不利，舌红苔黄腻，脉来滑数。其断为痰热壅肺，肺失宣肃。遂用单捷小方，以陈胆星（以生南星研末，放入牛胆汁风干而成）６克，鱼腥草３０克煎汤与服。５剂后，发热即退，咳喘已平，继以清肺化痰、健脾和胃