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第19章

201009301285829654_0-第19章

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案例:金某,女,36岁。1991年8月30日初诊。3年来频发咳嗽,胸部胀痛,发作时间不一,与气候无明显关系。始用麦迪霉素、螺旋霉素、氨苄青霉素等稍能缓解,继用无效,近半年来,咳嗽加剧,辗转数地,经中西医多方诊治,病情如故。1991年6月2日到某医学院附属医院住院,纤维支气管镜检查:右支气管化脓性炎症伴右上肺感染性化脓性肺不张。经抗炎、抗过敏及对症处理,症状无明显改善,自动出院。出院结论:由于右肺支气管壁大量白色坏死物附着无法消除,仍频繁咳嗽。随即慕名求诊于李氏。现症:咳嗽频作,无一息之停,咳甚时,小便失禁,彻夜不眠,惟靠镇静镇咳物能入睡2~3小时,咳嗽痰少,咽喉发痒咳痰不畅,胸部疼痛,口干且苦,不欲饮食,精神疲惫,舌质红苔薄黄,脉弦细数。李氏断曰:外邪入肺,寒热内合,肺失清肃,则咳嗽频作也。肺主气,心主血,两脏同居上焦而肺朝百脉。肺气失宣,血脉失和,则胸闷疼痛,咳嗽剧烈,心神不宁,故彻夜不眠。肺司呼吸,肾主纳气,肺气不利,吸入之气,不能下纳于肾,肾失约藏,则咳甚时小便失禁。治以宣肺清热,化痰止咳,驱邪出表,佐以滋养肾阳。 
药用:川贝9克、炙杷叶15克、炙紫菀10克、杏仁10克、桔梗10克、蒸白部10克、白前10克、橘红10克、通草6克、苏梗10克、冬瓜子15克、车前子10克。5剂。 
二诊:药后咳嗽减轻,夜间能入睡4~5小时,原所赖止咳西药已全停用。惟感胸部闷痛,舌质红苔薄黄而干,脉弦细数。宗上法,适量参入宽胸散结,清肺生津之品,药用:苏梗10克、第三卷206前胡10克、蒸白部10克、炙紫菀10在、炒蒌皮12克、炙杷叶15克、炒枳壳10克、冬瓜子15克、芦根15克、通草6克。连服5剂,咳嗽即止,胸痛消失,精神转佳,舌红苔薄黄有津,脉来弦细。继以宣肺化痰,宽胸理气,健脾和胃之剂调治,继服20余剂,病始痊愈。纤支镜报告:右侧化脓性支气管炎与前纤支镜检结果比较,明显好转。随访半年未发。 
(二)痰热壅肺清肺化痰支气管炎、肺炎、肺结核等病后期,因病热在里,灼津为痰,或热毒壅瘀,肺络阻滞,或毒热恋肺,肺系伤损,而有发热、咳嗽、咳吐黄痰,或痰少难以咯出,胸中隐隐作痛,或胸闷胀痛,咳时尤甚,舌红苔黄而腻,脉细弦数或滑数等症。治疗之法,当以清肺化痰,软坚散结为主,李氏常以千金苇茎汤、消瘰丸等化裁为用。李氏谓:苇茎汤能清热化痰,活血化瘀;消瘰丸能清热消痰,软坚散结,合用则效力专宏。若热毒盛者,加银花、连翘、鱼腥草等清热解毒;胸闷气滞者,加瓜蒌皮、香附、丝瓜络等宽胸利气;发热咳嗽,痰多口渴者,加桑白皮、黄芩、沙参等清热化痰养阴;热邪在里,小便色黄者,加茅根、车前子等清热利湿。 
案例:侯某,男,16岁,学生。1992年5月9日初诊。发热咳嗽胸痛反复发作1年半。 
1990年因劳累兼受外感而持续发热1周,即至省某医学院附院诊治,当时胸片检查:右下肺炎。住院20余天用氨苄青霉素等及时处理,烧退出院。出院不到一周,又见发热。复到该院门诊,多次胸部摄片断层检查:左肺下叶基底部有大片模糊影,边缘模糊不清,密度不甚均匀。 
诊断为左下叶后基底段肺结核(浸润型)。用利福平口服,日3次,服用月余,肝区不适,GPT50u/赖氏法。改用链霉素治疗,25天后出现耳鸣,遂又停药,用雷米封等口服。1991年9月又持续发热月余,体温38℃以上,长期反复用头孢拉定等抗炎药,发热渐退,但若偶遇风寒,即又发热,间用交沙霉素、悉复欢等治疗,而咳嗽胸痛未去,肺部阴影不消。1992年1月14日做纤支镜检:左支气管结核,左下支气管炎。继用前药无效,休学1年。即请李氏治,诊时所见:咳嗽不止,左下胸部胀痛,晨起咳痰较多,痰液黄稠,有时又不易咯出,口干喜饮,纳食尚可,小便色黄,舌红苔薄黄,脉细弦数。辨属痰热壅肺,肺失清肃,日久津伤之证,治宜消热化痰,宣肺止咳,养阴润肺。药用:苇茎15克、桃仁20克、冬瓜子20克、苡仁30克、川贝10克、夏枯草20克、黄芩10克、连翘15克、桑皮10克、瓜蒌皮15克、炙杷叶15克、橘皮络各10克、白茅根15克。 
二诊:服用上方21剂,咳嗽胸痛缓解,惟因近日感受外邪,稍有咽痛,左下颌淋巴结轻度肿大,舌红苔薄黄,脉细弦。当从清热化痰,软坚散结,清利咽喉为治。处方:玄参10克、川贝10克、夏枯草18克、连翘15克、牡蛎10克、芦根15克、苡仁20克、炒牛子10克、青果10克、瓜蒌皮10克、炙杷叶15克、陈皮10克、炒黄芩10克、桑叶10克、冬瓜仁15克。此方加减服用30余剂,咳嗽胸痛、颌下淋巴结肿大等均告消失,咽喉不痛,纳食正常,小便通利,几次胸部透视及摄片检查:左下肺阴影消失。继以养阴润肺,清热化痰,健脾和胃调理而愈。随访1年未见复发,并告已复学云云。 
(三)痰湿阻肺宣肺利水慢性支气管炎并发肺气肿,或支气管哮喘、支气管扩张、肺结核等慢性肺部疾病,久治不愈,可导致右心室肥厚扩大,右心代偿不全,引起右心衰竭。由于久咳伤肺,肺气受损,肺失肃第三卷207降,肺气上逆,而出现咳喘,倚息不得卧等症。痰湿内阻,肺气壅塞,不能通调水道,影响脾之运化,肾失气化,而发水肿。治宜宣肺化痰,健脾利水。药用:麻黄、杏仁、苡仁、桑皮、腹皮、茯苓皮、陈皮、防己等。若胸闷气滞者,加蒌皮、薤白等宽胸散结;脘胀纳差者加厚朴、枳实、炒莱菔子、炒山楂等理气和胃;痰涎较甚者,加川贝、法夏等化痰去湿;水肿较剧者,加葶苈子、车前子、茅根等利水消肿;痰黄粘稠者,加石菖蒲、蒲公英、鱼腥草、鸭跖草等清热化痰;面唇青紫者,加丹参、红花、桃仁、赤芍等活血化瘀;气虚咳喘者,加党参、黄芪皮等益气利水;喘促难平者,加黑锡丹温肾定喘;肢冷汗冷脉微者,可用参附龙牡汤加减以回阳救逆。李氏经验:此证温阳药如肉桂、附子等不宜滥用,尤其是病人有咯血证者,用之可加剧出血症状,另若用之时间过长,亦有伤阴损阳之弊。 
案例:王某,男,68岁,退休工人。1992年4月13日初诊。咳喘反复发作50年,加重3年。 
年轻时嗜烟,50年前即发咳嗽,每年冬春季或气候变化明显时症状加重。当时用一般止咳药如咳必清、甘草合剂等可见效。后发作频繁,尤其近3年来,咳嗽加重,甚时不能平卧,用咳必清及螺旋霉素、麦迪霉素等罔效。1989年2月到省某医学院附属医院住院2月,经胸片、心电图等检查,诊断为慢性支气管炎、肺气肿、肺心病、心力衰竭Ⅱ°。用抗炎、化痰、止咳、强心、利尿等治疗出院。1992年元月以频繁发作,胸闷憋气欲死,再至该院住院,经胸片等检查,发现左侧胸腔积液,用抗痨、激素及中药治疗月余出院。现症:咳嗽喘气,活动后加剧,痰白粘稠,不易咳出,胸闷憋气,脘腹作胀,纳谷不馨,小便量少,口唇青紫,颜面下肢轻度水肿,舌体稍胖,舌质暗红苔白黄略腻,脉弦而数。此素嗜吸烟,毒邪入肺,肺失清肃,痰湿内阻,血脉瘀滞,水道不利;且肺病日久,影响于脾,脾胃失运,气滞水停,而有咳喘、水肿等症。治当宣肺化痰、利水除湿、活血理气。处方:炙麻黄10克、杏仁10克、苡仁30克、桑皮10克、腹皮10克、川厚朴10克、防己10克、茯苓皮30克、丹参30克、紫苏子10克、炒莱菔子10克、车前子10克。 
二诊:服上方7剂,咳喘明显减轻,颜面下肢水肿消退,纳食增进,小便通利,舌质暗红苔白略腻,脉弦略数。续上方略为出入予之。处方:炙麻黄6克、杏仁10克、陈皮10克、苡仁30克、桑皮10克、大腹皮10克、厚朴10克、防己10克、茯苓皮30克、苏子10克、炒莱菔子10克、香椽皮10克。连进7剂,咳喘即平,诸证缓解,继以宣肺利气,健脾和胃之剂调治善后。 
(四)痰热结实宣上通下慢性支气管炎、支气管哮喘、肺炎等在痰病发展的过程中,若误用辛燥太过,或外邪入里化热,易形成痰热壅结,肺气不降,胃肠里实,肺气不通。盖肺与大肠相表里,肺失肃降,则大肠传导失职,反之腑气不通,肺气亦势必壅滞,而使咳喘等症加重。对此,李氏常采用宣通肺气,通下里实之法,亦即宣上通下,脏腑合治之法,以宣白承气汤或陷胸、白虎、承气并用之法予以治疗,有较好的效果。 
案例:李某,男,48岁,农民。咳喘反复发作10年,加重伴发热10天。10年前病罹咳喘,冬春较甚,服用中药止咳平喘剂可以缓解。10天前又患风湿,发热喘咳不止,延医诊治,服药数剂无效,请李氏治。现症:病人身热颇甚,喘咳气逆,不能平卧,细询知目不交睫两天,咳痰极黄稠,有臭气,胸部胀满,腹部膨急,大便未得畅通。口渴,然因腹满不敢多饮。苔中心黄而边缘白,脉滑数有力。索视前方,均属辛凉宣化之品。李氏曰:病属风温,药亦对证,服而无效,是因患者素有痰饮,一感温邪,内外俱病,遂较常人为重。其次,本证不仅上焦阻痹,肺气不宣,且第三卷208从舌脉测之,肠胃热结,亦为重要因素。徒治其上,病重药轻,而喘愈促,气愈逆,是由不知釜底抽薪之故。其起病至此,病逾旬日,便未畅行,热未退净,治当宣上、清中、导下,熔陷胸、白虎、承气三法于一炉,庶痰热结实,一齐尽蠲,否则病势缠绵,轻者迁为痈脓,重侧可危及生命。遂仿宣白承气汤法,以全瓜蒌15克、生杏仁10克、生石膏30克、旋复花(布包)10克、川贝10克、枇杷叶15克、白前10克、炙紫菀10克、炒葶苈子10克、黄芩10克。水煎。另以生大黄15克,开水泡汁,分3次兑入前药中合服。服2剂后,泻水颇多,中有结粪,喘逆大平,胸腹软舒,热势渐降,脉象亦和,口渴舌苔黄亦减。惟咳痰颇多,臭气仍有,乃以竹叶石膏汤去半夏,合千金苇茎汤加川贝、旋复花、枇杷叶、瓜蒌皮、白前、紫菀、忍冬藤、蒲公英、鱼腥草、橘叶、橘络之属,以宣肺通降,降逆化痰,清热解毒。此方加减前后服至20余剂而病愈。 
诊治咳喘宿疾,李氏善用经方、时方,在辨证论治的基础上,灵活化裁,随证运用,有时亦常用单捷小剂而获效。如曾在丰店带学生实习时,一小儿患支气管肺炎,高烧月余,喘咳不止,医用氨苄青霉素抗炎无效而邀诊。视其肌肤灼热,神情烦躁,咳嗽喘逆,痰液黄稠,难以咯出,呼吸不利,舌红苔黄腻,脉来滑数。其断为痰热壅肺,肺失宣肃。遂用单捷小方,以陈胆星(以生南星研末,放入牛胆汁风干而成)6克,鱼腥草30克煎汤与服。5剂后,发热即退,咳喘已平,继以清肺化痰、健脾和胃

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