郝万山讲伤寒论59～65-第17章
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我们现在要讨论的是《伤寒论》中，神乎其神地讲到了厥热胜复，热几天，冷几天，这是仲景客观观察到的证候呢？还是仲景只不过举热和厥的天数的对比来说明阳气时进时退呢？到现在没有定论。因为我们现在在临床上看不到什么样的病能够是发烧几天，厥冷下利几天，又发烧几天，又厥冷下利几天，我们今天在临床上看不到，所以有人说这是在古代存在的，今天已经消亡的一种传染病，但是我们没有更多的依据，有人就说，这是仲景在理论上，用厥热天数的对比，来描述人体阳气的时进时退，可是我们有一个习惯（认识），就是仲景这些事情都来自于临床，它不是假设的东西，而是一个真实的东西，所以对于厥阴病的厥热胜复证，厥热进退证到底是怎么回事，还有待于我们在座的今后去继续研究和探讨。
六经病都有发热。太阳病的发热，是发热恶寒同时并见，它的热性特征是什么呢？“翕翕发热恶风寒”，这是太阳病的发热的特征；阳明病的发热，是“但热不寒”，这是个前提，一旦邪入阳明，但热不寒，这是阳明病的发热，如果是“胃热弥漫”的话，它是热结在里，表里俱热，这是阳明病的热型，但热不寒，胃热弥漫者，“调胃承气汤”的适应证是蒸蒸发热，“大承气汤”的是应证是日晡所发潮热；少阳病，也以发热为主要特征，它的热型有两个，“邪在经，则往来寒热”，“邪在腑，就是发热”，或者是呕吐而发热，或者是偏头疼而发热；对于太阴病来说，太阴，中阳不足，邪入太阴，不能出现全身的发热，充其量只能出现手足自温，所以才有“伤寒，脉浮而缓，手足自温者，此为系在太阴”这样的话，所以太阴病没有全身的发热，因为中阳不足，抗邪无力，他表现不了全身的发热；对于少阴病来说，他是心肾阴阳俱衰，而又以肾阳虚衰为主的，具有全身性正气衰微的证候，在一般情况下，他没有发热，一旦发展到真阳衰微，阴盛格阳的时候，他在一派阳衰阴盛证前提下，出现身热反不恶寒，因此这个发热是“真寒假热，里寒外热”，原文是里寒外热，我们后世说真寒假热，这是少阴发热的特征；厥阴病，它的热型是“厥热进退证，厥热胜复”。
六经病是辨外感病的，外感病就以“发热”为主要特征，这就是我们归纳的六经病的发热的特点。
今天的课就讲到这，谢谢大家！
第65讲厥逆证
厥阴病篇我们上次谈了厥阴病的寒热错杂正，其中乌梅丸的适应证、干姜黄芩黄连人参汤的适应证是我们应当掌握的重点。
我们也谈了厥阴的厥热胜复证。所谓厥热胜复证从临床症状上来看，发热和厥冷、下利交替发生。发热提示了阳气占优势，厥冷和下利提示了阳气衰退。在厥阴病篇，就以厥利和发热天数多少的对比来判断这个病人是阳气占优势呢，还是阳气衰退占优势，以此来判断病是往好的方面转化还是往坏的方面转化。
我们上次课的最后也谈到了，这到底是一个什么病证。到今天还没有一个定论，留给大家今后去做研究。
下面我们将新课，厥逆证的证治。
我们在厥阴病的开头曾经说过，赵开美翻刻宋版《伤寒论》辨厥阴病脉证并治这个题目下，曾经附了厥利呕哕（yǔe）附，因此在厥阴病前就有，以手脚发凉为主的这样一组证候。“厥”字在《伤寒论》中如果是指症状的话，它就是指手足厥冷。造成手足厥冷的原因可以是多种多样，或者是阴精、或者是阳气的不足，四末失温、四末失养可以造成手足厥冷，或者是病理产物的组滞，使阴阳气不能运行于手足，也可以造成手足厥冷，或者气机疏泄的失调，阳气被郁在体内而不能外达，也可以造成手足厥冷。所以厥阴病篇的第337条说，“凡厥者，阴阳气不能顺接，便为厥，厥者手足逆冷是也。”我们可以把这句话看成是厥证的提纲。
大家打开将以197页，原文337条。所谓阴阳气不相顺接，它应当是一种病理的异常的变化，正常的情况下，就应当是阴阳气相顺接。这么说一个笼统的话，朱家有许多不同的解释，实际上是一个非常简单的概念。人体的阴血和阳气运行周身，在外温养和营养四肢末梢，在里温养和营养五脏六腑。阴精和阳气运行周身，如环无端，这就叫阴阳气相顺接。阴精和阳气运行周身，如环无端，就像一个圆环，哪个是开始，哪个是终结，区别不出来。阳气也是这样运行，阴血阴精也是这样运行，这样的正常运行就叫阴阳气相顺接。什么叫阴阳气不相顺接呢，实际上刚才我们已经做了解释，不管是什么样的原因，或者是阴精阳气的不足，或者是病理产物的阻滞，或者是气机的郁遏，使阴精、阴血或者阳气不能外达手足，就会造成手脚发凉，这就形成了厥证。所以阴阳气不相顺接可以看作是导致厥证的总的病机。
作为一个厥，他的症状表现是什么？在《伤寒论》中的这个厥，作为一个临床症状，就是指手脚发凉。
“手足厥冷是也”就是指的手脚发凉。
在《黄帝内经》里，这个厥有时候是指手足厥冷，有时候是指晕厥，像气厥、煎厥、薄厥，那就是一时的意识的丧失、晕厥，而《伤寒论》里的厥就是专指手足厥冷，不包括晕厥在内。所以我们可以把337条，或者把它当成厥证的提纲，这条条文是我们要求大家背诵一百多条文之一。
下面就具体地讨论常见的厥证。
首先是热厥。热厥的基本病机是什么？是热邪内伏，使阳气内郁而不能外达，因为是热邪内付，使阳气内郁而不能外达，它的病因是因为热邪，所以把它叫做热厥。怎么判断这个厥冷是热厥？335条，“伤寒，一二日至四五日，厥者比发热，前热者后必厥，厥深者热亦深，厥微者热亦微，厥应下之，而反发汗者，必口伤烂赤。”这一条就提供了诊断热厥的依据。要诊断热厥的话，应当先热后厥，见厥而热不退。这个病先有发热，提示了这是个热证，随后热邪内闭，热邪内郁，使阳气内郁而不能外达，出现了手脚发凉。但这个时候发热仍然是持续存在，从病史上来看，这种厥才是热厥。为什么要这样来分析呢，大家想一想，那个阴盛格阳证，有没有手足厥冷呀？有吧。下里清谷，自利而渴，畏寒踡卧，四肢厥逆，这是阳衰阴盛证。等发展到阴盛格阳的时候，有身热反不恶寒，有身热，这个时候畏寒踡卧虽然没有了，但是下里清谷，自利而渴，手足厥冷的症状仍然存在，这个厥我们把它叫做什么呢？叫做寒厥，所以寒厥发展到最后，出现阴盛格阳的时候，病人有厥冷、有发热，而热厥有寒冷有发热，那这两个你在临床上判断它是寒厥呢，判断它是热厥呢？这必须从病史上来判断，如果这个人是先厥后热，我们反过来，见热而下利清谷不止，这是什么？这是寒厥的阴盛格阳，所以判断热厥和寒厥这两个证候，一个是真寒，一个是真热，那你要判断错的话，用药那是南辕北辙，必然造成不良后果。所以我们诊断热厥的时候，它应当先有热证，随后发展到邪热内闭而见到厥，虽然见到厥冷了，但是仍然是高热不退，这才是诊断热厥的指征，而且也是和寒厥相鉴别的。这是诊断热厥的第一个指标。
第二个指标呢，是“厥深者热亦深，厥微者热亦微”，也就是说，对于热厥来说，热厥内闭、热厥内伏的程度是成正比的。热厥，手脚越凉，说明它热邪内闭的程度也越重。
热厥证今天我们临床上见于什么证候，儿童比较多见，因为儿童的这种神经调节功能比较差，一发热就容易导致热邪内郁，热邪内闭，出现手脚发凉。对于成年人来说，出现热厥，病情常常比较重，比方说感染中毒性休克早期的病人，休克的病人，周围循环不良，手脚必然是冷的、凉的。原来有一个感染、有发热，后来出现了手脚发凉，作为一个临床医生来说，就要高度警惕感染中毒性休克的发生。所以对成年人见到热厥，病情相对来说就比较重一些。热厥，里热没有成实的，在治疗上用清法。热厥，里热已经成实的，当然是用下法。用清法用那个方子？
下面我们学习350条的时候会提到。
现在335条说“厥应下之”指的是热厥里热已经成实的，可以泻下。
我想请问大家，泻下用那个方子合适一些？有说承气汤的，有说大柴胡汤的，哪个更合适？应当说热厥有热邪内闭，气机失调的问题，又有实热阻滞于体内的问题，所以大柴胡汤相对来说更为合适，因为大柴胡汤既可以清泄在里的湿热邪气，又有柴胡汤疏通气郁，因此对于热厥用大柴胡汤是最合适的、最恰当的。所以有人遇到感染中毒性休克（前期）
的病人，有高烧、有周围循环不良的倾向，就是还没有发生休克，休克前期的一些表现时，就及早的用大柴胡汤，所以有人居然说，大柴胡汤有抗感染中毒性休克的作用，我们今天虽然不能这么说，但是他对热邪有内闭的倾向，已经出现手脚发凉的时候，用大柴胡汤，特别是里热已经成实的用大柴胡汤应当有良好的疗效。“而反发汗者，必口伤烂赤”，一个热厥的病人，你见到发热，不要想到只有发汗才能退热，如果你见到发热，想用发汗的方式来退这种热，而误用辛温发汗法的话，不就是“以热助热”吗，特别是里热已经成实的，你有用辛散的药要伤津液，用辛温的药助里热，里热上攻，就出现了口伤烂赤、口腔溃疡等等这样的火热上炎的病变。这一条提示了诊断热厥的两条指征，先热后厥，见厥而热不退，另外厥和热的程度是成正比的，手脚越凉、热邪内闭也越严重。对于热厥的治疗，提出来里热成实的，可以用下法，而禁用发汗。
看339条“伤寒热少厥微”，这是个热厥得非常轻的证候，只是一个热郁在体内，热也不多，厥也不重，“指头寒”，“指头寒”就是手脚末梢，稍稍凉一凉。“默默不欲饮食”这是气机郁结的表现，既然这一条是放在厥阴病篇来讲，这显然是肝气内郁，情志不爽。“嘿嘿不欲饮食”这个症状我们在少阳病前遇到过，肝和胆都是主疏泄的，肝胆疏泄的功能，能调畅人的情志，能促进脾胃的消化。现在热郁厥阴，肝气内郁，情志不爽，所以有心中不爽快的感觉，嘿嘿是心中不爽快的一种感觉，病人主诉：“大夫，我老高兴不起来，心里头不痛快，或者心里有种委屈的感觉”，这正是厥阴肝气郁结，情志不爽的表现。那个“不欲饮食”呢，在这里是肝气郁结，胃气失和的表现。
人的情志对消化系统机能的影响，是非常明显的。甚至是立竿见影的，把饭都摆在桌子上，从菜来看，色香味俱全，正要吃的时候，突然有人送来一封信，说你最喜欢的人他出了车祸，琢磨琢磨，你这这顿饭还吃不吃了。所以�
