医学衷中参西录-第77章

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下时肋下之疼将益剧。惟柴胡之升提，与麦芽之宣通相济以成调肝气之功，则肝气之郁者自开，遏者自　
舒，而徐还其疏泄之常矣。且柴胡之性不但善调肝气也，《神农本草经》谓柴胡主心腹肠胃中结气，饮　
食积聚，寒热邪气，推陈致新。三复《神农本草经》之文，是柴胡不但善于调肝，兼能消胀满通大便矣。然　
柴胡非降下之药也，其于大便之当通者，能助硝黄以通之，若遇脾胃之气下溜大便泄泻者，伍以　、术转能　
升举脾胃之气以止泄泻，柴胡诚妙药也哉。善于用柴胡者，自能深悟此中之妙理也。　
至于妊妇外感热实，大便燥结者，承气汤亦不妨用，《内经》所谓“有故无殒亦无殒也”。然此中须有斟　
酌，以上所列方中诸药，芒硝断不可用。至赭石则三月以前可用，三月以后不可用。其余虽皆可用，然究宜　
先以白虎汤或白虎加人参汤代承气，即不能完全治愈，后再用承气时亦易奏效也。曾治一妇人，妊过　
五月，得伤寒证，八九日间脉象洪实，心中热而烦躁，大便自病后未行，其脐上似有结粪，按之微疼，因其　
内热过甚，先用白虎加人参汤清之，连服两剂内热颇见轻减，而脐上似益高肿，不按亦疼，知非服降下之药　
不可也。然从前服白虎加人参汤两剂，知其大便虽结不至甚燥，治以降下之轻剂当可奏效，为疏方，用大　
黄、野台参各三钱，真阿胶（不炒另炖兑服）、天冬各五钱，煎汤服下，即觉脐上开通，过一点钟，疼处即　
不疼矣。又迟点半钟，下结粪十余枚，后代溏粪，遂觉霍然全愈，后其胎气亦无所损，届期举子矣。至方中之　
义∶大黄能下结粪，有人参以驾驭之，则不至于伤胎。又辅以阿胶，取其既善保胎，又善润肠，则大便之燥者可　
以不燥矣。用天冬者，取其凉润微辛之性（细嚼之实有辛味），最能下行以润燥开瘀，兼以解人参之热也。　

三、医论
21．阳明病茵陈蒿汤证
属性：阳明原属燥金，其为病也多燥热，白虎、承气诸方，皆所以解阳明之燥热也。然燥热者阳明恒有之正　
病，而有时间见湿热为病，此阳明之变病也。其变病果为何病？阳明篇中诸发黄之证是也。试再进而详论之。　
《伤寒论》原文∶阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄也。但头汗出，身无汗，剂颈而还，　
小便不利，渴引水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。　
阳明病发热汗出者，热外越而湿亦随之外越，即不能发黄。若其热不外越而内蕴，又兼其人小便不利，且　
饮水过多，其湿与热必至化合而生黄，是以周身必发黄也。主以茵陈蒿汤者，以茵陈蒿汤善除湿热也。　
x【茵陈蒿汤方】x茵陈蒿六两，栀子十四枚擘，大黄二两去皮。　
上三味，以水一斗，先煮茵陈减六升，纳二味，煮取三升，去滓，分温三服，小盒饭利，尿如皂角汁，　
色正赤，一宿腹减，黄从小便去也。　
茵陈，性寒味苦，具有生发之气，寒能胜热，苦能胜湿，其生发之气能逐内蕴之湿热外出，故可为湿　
热身黄之主药。佐以栀子、大黄者，因二药亦皆味苦性寒也，且栀子能屈曲引心火下行以利小便。大黄之色　
能直透小便（凡服大黄者，其小便即为大黄之色，是大黄能利小便之明征），故少用之亦善利小便。至茵陈　
虽具有升发之性，《名医别录》亦谓其能下利小便，三药并用，又能引内蕴之热自小便泻出，是以服之　
能随手奏效也。　
《伤寒论》原文∶伤寒七、八日，身黄如橘子色，小便不利，　
腹微满者，茵陈蒿汤主之。　
身黄如橘而腹满，小便不利，此因湿热成病可知，故亦治以茵陈蒿汤也。　

三、医论
22．阳明病栀子柏皮汤证
属性：《伤寒论》原文∶伤寒身黄发热，栀子柏皮汤主之。　
此节示人，但见其身黄发热，即无腹满小便不利诸证，亦直可以湿热成病断之也。　
x【栀子柏皮汤方】x栀子十五个擘，甘草一两炙，黄柏二两。　
上三味，以水四升，煮取一升半，去滓，分温再服。　
此方之用意，欲以分消上中下之热也。是以方中栀子善清上焦之热，黄柏善清下焦之热，加甘草与三药　
并用，又能引之至中焦以清中焦之热也。且栀子、黄柏皆过于苦寒，调以甘草之甘，俾其苦寒之性味少变，　
而不至有伤于胃也。　

三、医论
23．阳明病麻黄连轺赤小豆汤证
属性：《伤寒论》原文∶伤寒瘀热在里，身必发黄，麻黄连轺赤小豆汤主之。　
x【麻黄连轺赤小豆汤方】x麻黄二两去节，赤小豆一升，连轺二两，杏仁四十个去皮尖，大枣十二枚，　
生梓白皮一升，生姜二两切，甘草二两炙。　
上八味，以潦水一斗，先煮麻黄再沸，去上沫，纳诸药，煮取三升，分温三服，半日服尽。　
x按x∶连轺非连翘，乃连翘根也。其性凉能泻热，兼善利湿，后世改用连翘则性不同矣。赤小豆，即　
作饭之小豆，形如绿豆而色赤者，非南来之红豆也。梓白皮，药局无鬻者，有梓树处自加　
之可也。陈修园云，若无梓白皮，可以茵陈代之。　
身发黄与黄胆不同。黄胆为胆汁妄行于血中，仲景书中虽未明言，而喻嘉言《寓意草》于钱小鲁案中　
曾发明之，彼时西人谓胆汁溢于血中之说，犹未入中国也。至身发黄之病，猝成于一两日间，其非胆汁溢于　
血分可知矣。茵陈为治热结黄胆之要药，《神农本草经》载有明文，仲景治身发黄亦用之者，诚以二证之成，　
皆由于湿热，其湿热由渐而成则为黄胆，其湿热因外感所束，仓猝而成则为身发黄，是以皆可以茵陈蒿治之也。　
身发黄之证，不必皆湿热也。阳明篇七十六节云∶“伤寒发汗　
已，身目为黄，所以然者，寒湿在里不解故也，以为不可下也，于寒湿中求之。”　
王和安曰∶黄为油热色，油中含液而包脉孕血，液虚血燥则热甚为阳黄，身黄发热之栀子柏皮证也。油　
湿血热相等而交蒸，为小便不利，身黄如橘之茵陈蒿证也。油寒膜湿，郁血为热，则寒湿甚而为阴黄，即茵　
陈五苓证也。病有热而治从寒湿，玩以为二句，语气之活自可想见。盖以为不可下，明见有可下之热黄也，　
在于寒湿中求之，言治法求之寒湿，明见黄证不纯为寒湿也。凡一证二因者，治从其甚，可于二语见之。　
上王氏之论甚精细，而愚于此节之文则又别有会悟，试引从前治愈之两案以明之。　
曾治一人受感冒，恶寒无汗，周身发黄，以麻黄汤发之，汗出而黄不退。细诊其脉，左部弦而无力，右　
部濡而无力，知其肝胆之阳不振，而脾胃又虚寒也。盖脾胃属土，土色本黄，脾胃有病，现其本色，是以其病　
湿热也，可现明亮之黄色，其病湿寒也，亦可现黯淡之黄色。观此所现之黄色，虽似黯淡而不甚黯淡者，　
因有胆汁妄行在其中也。此盖因肝胆阳分不振，其中气化不能宣通胆汁达于小肠化食，以致胆管闭塞，胆　
汁遂蓄极妄行，溢于血分而透黄色，其为黄色之根源各异，竟相并以呈其象，是以其发　
黄似黯淡而非黯淡也。审病既确，遂为拟分治左右之方以治之。　
生箭　六钱，桂枝尖二钱，干姜三钱，浓朴钱半，陈皮钱半，茵陈二钱。　
上药六味，共煎汤一大盅温服。　
方中之义∶用黄　以助肝胆之阳气，佐以桂枝之辛温，更有开通之力也。用干姜以除脾胃之湿寒，　
辅以浓朴能使其热力下达。更辅以陈皮，能使其热力旁行，其热力能布　充周，脾胃之寒湿自除也。用茵　
陈者，为其具有升发之性，实能打开胆管之闭塞，且其性能利湿，更与姜、桂同用，虽云苦寒而亦不觉其苦　
寒也。况肝胆中寄有相火，肝胆虽凉，相火之寄者仍在，相火原为龙雷之火，不可纯投以辛热之剂以触发之，　
少加茵陈，实兼有热因寒用之义也。　
又治一人，时当仲秋，寒热往来，周身发黄，心中烦热，腹中又似觉寒凉，饮食不甚消化，其脉左部　
弦硬，右部沉濡，心甚疑之，问其得病之由，答云，不知。因细问其平素之饮食起居，乃知因屋宇窄隘，六　
七月间皆在外露宿，且其地多潮湿，夜间雾露尤多。乃恍悟此因脏腑久受潮湿，脾胃属土，土为太阴，湿郁　
久则生寒，是以饮食不能消化。肝胆属木，木为少阳，湿郁久则生热，又兼有所寄之相火为之熏蒸，以致　
胆管肿胀闭塞，是以胆汁妄行，溢于血中而身黄也。舌上微有白苔，知其薄受外感，侵入三焦，三焦原为手少　
阳与足少阳并为游部，一气贯通，是以亦可作寒热，原当以柴胡和解之，其寒热自已，茵陈性近柴胡，同为少　
阳之药，因其身发黄，遂用茵陈三钱以代柴胡，又加连翘、薄荷叶、生姜各三钱，甘草二钱，煎汤服后，周身　
得汗（足少阳不宜发汗手少阳宜发汗），寒热往来愈，而发黄如故。于斯就其左右之脉寒热迥殊者，再拟一方治之。　
茵陈三钱，栀子三钱，干姜三钱，白术三钱炒，浓朴二钱，　
焰硝五分研细。　
上六味，将前五味煎汤一大盅，乘热纳硝末融化服之。　
方中之义∶用栀子、茵陈以清肝胆之热，用干姜、白术、浓朴以除脾胃之寒，药性之凉热迥然不同，　
而汇为一方自能分途施治也。用焰硝者，因胆管之闭塞，恒有胆石阻隔，不能输其胆汁　
于小肠，焰硝之性善消，即使胆管果有胆石，服之亦不难消融也，　

三、医论
24．阳明病猪苓汤证
属性：发黄之证，多成于湿热，诸治发黄之方，皆治湿热之方也。　
乃有本阳明病，其人蕴有湿热而不发黄者，自当另议治法，而阳明篇中亦曾载其治方矣。　
《伤寒论》原文∶若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。　
此节所谓脉浮者，乃病入阳明，而犹连太阳之府也。盖太阳之病，在经脉浮，在府亦脉浮，此因太阳　
之府蕴有实热，以致小便不利，而热之入于阳明者，不能由太阳之府分消其热下行，转上逆而累及于肺，是　
以渴欲饮水也。治以猪苓汤，是仍欲由太阳之府分消其热也。　
x【猪苓汤方】x猪苓去皮、茯苓、阿胶、滑石、泽泻各一两。　
上五味，以水四升，先煮四味取二升，去滓，纳下阿胶，烊消，温服七合，日三服。　
猪苓、茯苓，皆为渗淡之品，而猪苓生于枫下，得枫根阴柔之气，以其性善化阳，以治因热小便不利　
者尤宜，故用之为主药。用泽泻者，因其能化水气上升以止渴，而后下降以利小便也。用滑石者，其性可　
代石膏，以清阳明之实热，又能引其热自小便出也。用阿胶者，因太阳之府原与少阴相连，恐诸利水之　
药或有损于少阴，故加阿胶大滋真阴之品，以助少阴之气化也。　

三、医论
25．阳明病四逆汤证
属性：总计阳明篇中之病证，大抵燥而且热也，其有不燥而转湿者，此阳明之变证也。于治发黄诸方，曾发　
明之矣。更有不热而反寒者，此亦阳明之变证也。夫病既寒矣，必须治以热剂，方为　
对证之药，是则温热之剂，又宜讲求矣。　
《伤寒论》原文∶脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之。　
外感之着人，恒视人体之禀赋为转移，有如时气之流行，受病者或