638-订正仲景全书伤寒论注-第48章
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机。故经又曰∶吐利手足不逆冷，反发热者不死。
吐已下断，汗出而厥，四肢拘急不解，脉微欲绝者，通脉四逆加猪胆汁汤主之。
【注】霍乱吐、下已止，汗出而厥，四肢拘急，脉微欲绝者，乃中寒盛极，阻格阳气不达于四肢也，宜通
脉四逆汤加猪胆汁，从阴以通阳也。
【集注】成无己曰∶吐已下断，津液内竭，则不当汗出而厥。今汗出而厥，四肢拘急不解，脉微欲绝者，
阳气大虚，阴气独盛也。若纯与阳药，恐阴为格拒，或呕或躁，不得复入也。与通脉四逆汤加猪胆汁，胆苦入
心而通脉，胆寒补肝而和阴，引阳药使不被格拒。《内经》曰∶微者逆之，甚者从之。此之谓也。
方有执曰∶已，止也。下，即利也。断，绝也。言吐、利两皆止绝，而又以其余证之不解者，更出其治也。
恶寒、脉微而复利，利止，亡血也，四逆加人参汤主之。
【按】利止亡血，如何用大热补药？利止，当是“利不止”。亡血，当是“亡阳”。
【注】霍乱吐、下已止，若恶寒、脉微而复利，利不止者，是阳气虚也，宜四逆加人参，益其阳补其气也。
【集注】林澜曰∶霍乱要在审察寒热而治。若果夏月中暑霍乱，脉虚、小便赤少，不可用附子、干姜，须
仔细辨之；利止脉微而恶寒，乃可用耳。又曰∶中暑霍乱，只宜五苓散，加香薷、扁豆、葛根、姜汁炒黄连之
类治之。
x四逆加人参汤方x
于四逆汤方内，加人参一两，余根据四逆汤法。
吐利发汗，脉平、小烦者，以新虚不胜谷气故也。
【注】霍乱，吐已利断，汗出已止，脉平和者，内外俱解也。法当食，食之小烦者，以吐下后新虚，不
胜谷气故也。节其饮食，自可愈矣。
【集注】郑重光曰∶吐、利、发汗、脉平，阴退阳回，乃有此象，犹以新虚不胜谷气，而致小烦。盖霍
乱吐利， 时不可便与饮食，以胃气逆反，仓廪未固，不可便置米谷耳！
张锡驹曰∶霍乱一病，夏秋最多，是风寒暑湿之邪，中人皆能病霍乱，非止一寒邪也。若吐利过甚，损
伤中焦之气，以致阴阳间隔，手足厥冷，脉微欲绝，不多饮水者，无分寒暑，皆宜四逆理中治之。盖邪盛而正
实者，当泻其邪；邪盛而正衰者，宜扶其正。况夏月之时，阳气浮于外，阴气伏于内，复以冷风寒其形，冷水
寒其胃，内外皆寒，风暑之邪，未有不乘虚入于阴经者。所以夏月只有阴证，而无伤寒，今人患暑证死，而手
足指甲皆青者，阴证也。古人以大顺散治暑，良有以也。
卷十五
辨可汗病脉证篇
属性：夫以为疾病至急，仓卒寻按，要者难得，故重集诸可与不可方治，比之三阴三阳篇中，此易见也。又时有
不止是三阴三阳，出在诸可与不可中也。
【注】夫以疾病至急，仓卒寻求，治法难得，其要者，汗、吐、下也，故重集汗、吐、下诸可与、不可与
之法，比之三阴三阳篇中，则易见也。又时有不止是三阴三阳篇中者，亦出在诸可与、不可与中也。
大法∶春夏宜发汗。
【注】春夏阳气舒畅，故宜发汗，医治常道，此大法也。
【集注】程应旄曰∶春夏宜发汗者，发汗有助宣阳气之功，等于春夏发生长育之义。今人多以麻、桂二汤，
作春夏之禁药，其轻于畔经者，由其未明天道也。
凡发汗，欲令手足俱周时出，以 然，一时间许，亦佳，不可令如水淋漓。若病不解，当重发汗。汗多
者必亡阳，阳虚不得重发汗也。
【注】凡发汗，令手足俱周时出，是欲汗缓出周遍，则邪气悉丢，正气不伤也。以 然，不得令如水淋
漓为度，不欲汗急出过多也。若急出过多，则邪气不尽，正气反伤矣。倘若病不解，当重发汗，但前汗已多，
更汗必亡其阳，阳虚即病不解，故不敢再发其汗也。
【集注】成无己曰∶汗缓缓出，则表里之邪悉去。汗大出，则邪气不除，但亡阳也。阳虚为无津液，故
不可重发汗。
方有执曰∶此叮咛发汗之节度也。
张锡驹曰∶汗乃津液，汗多则亡津液，何以又谓亡阳也？经云∶上焦开发腠理，熏肤、充身、泽毛，若雾
露之溉。盖汗虽津液，必借阳气之熏蒸宣发而后出，故汗多亡津液，而阳亦随之俱亡也。
凡服汤发汗，中病即止，不必尽剂也。
【注】服汤发汗，汗出病解，便可止再服，不必定然尽剂。
【集注】程应旄曰∶中病即止，亦麻黄、桂枝互举之词，示撙节于“中”字，所以严不中之禁也。
凡云可发汗，无汤者，丸散亦可用，要以汗出为解。然不如汤，随证良验。
【注】凡云可发汗无汤者，一时仓卒无汤，以丸散代之亦可，要不过以汗出为解耳。然丸散乃定剂，不如
汤可随证而进，其验甚准，故曰良也。
【集注】程应旄曰∶丸散仅可从权，随证则不如汤。
夫病脉浮大，问病者，言但便硬耳。设利者为大逆，硬为实，汗出而解，何以故？脉浮当以汗解。
【注】脉浮大，属表未解，虽有便硬里实，亦不可利下，何以故？因脉浮也。当先解其外，表解热除，内
外和谐，而大便自通矣。设用利药，是为大逆也。
【集注】成无己曰∶结胸虽急，脉浮大尤不可下，下之即死，况此便硬乎？论中有云∶
本发汗而复下之，此为逆；若先发汗，治不为逆，此之谓也。
卷十五
辨不可汗病脉证篇
属性：脉濡而弱，弱反在关，濡反在巅，微反在上，涩反在下，微则阳气不足，涩则无血。阳气反微，中风汗出，
而反躁烦；涩则无血，厥而且寒，阳微发汗，躁不得眠。
【注】浮而无力，濡脉也。沉而无力，弱脉也。浮中沉俱无力，似有似无，微脉也。滞而不流利，涩脉也。
巅谓浮也，上谓寸也，下谓尺也。脉濡而弱，弱反在关，濡反在巅，微反在上，涩反在下，谓关脉浮濡沉弱。
寸脉微，尺脉涩，阳虚则寸脉微，血少则尺脉涩。此阳虚血少，不可汗之脉也。阳虚当汗出恶寒，血少当心烦
发热。此阳虚血少，不可汗之证也。若误认为太阳中风而发其汗，必致阴阳相失而两亡，则反烦躁不眠，厥而
且寒矣。
脉濡而弱，弱反在关，濡反在巅，弦反在上，微反在下。弦为阳运，微为阴寒，上实下虚，意欲得温，微
弦为虚，不可发汗，发汗则寒粟，不能自还。
【注】此谓关脉浮濡沉弱，寸脉弦，尺脉微也。弦为少阳热邪之诊，微为少阴寒邪之诊，故曰上实下虚也。
然微弦同见，虚实未审，惟察其人意欲得温，则非恶寒在表，而是畏寒在里也，故不可发汗。若误发其汗，则
阴愈盛而生寒栗，阳愈衰而不能自还矣。
诸脉得数动微弱者，不可发汗；发汗则大便难，腹中干，胃燥而烦。其形相像，根本异源。
【注】凡诸病得数动脉者，有余诊也，可发汗，若按之微弱者，是外假实而内真虚也，不可发汗。若误发
其汗，伤其津液，则腹中干，大便难，胃燥而烦，其形似胃实热结之阳明，究其根本，实由发虚家汗，致成津
枯虚燥之阳明也。故曰∶其形相像，根本异源也。
【集注】程知曰∶动数为热，微弱为虚，发汗动津液，则便难腹干，胃燥而烦。此与阳明里热之证。虽曰
其形相似，而根本则有虚实之不同也。
张志聪曰∶数动阳脉也，微弱阴脉也。诸脉得动数微弱者，犹言左右三部，或得动数之脉而按之微弱者，
皆不可发汗。发汗则津液内竭，故大便难；水气外泄，故腹中干；火热上蒸，故胃燥而烦。其形相像者，汗后
而燥证相同也。根本异源者，动数之脉属乎阳，微弱之脉属乎阴，有阴、有阳、有虚、有实也。
厥，脉紧，不可发汗；发汗则声乱咽嘶，舌萎声不得前。
【注】可发汗之脉，必阴阳俱紧，今厥而脉紧，乃少阴之紧，非太阳之紧也。若发其汗，则伤少阴之气，
声乱咽嘶，舌萎声不得前之证作矣。
【集注】成无己曰∶厥而脉紧，则少阴伤寒也。法当温里，而反发汗，则损少阴之气。其脉不能入肺中，
循喉咙挟舌本，故声乱咽嘶，舌萎声微，言语不得高也。
魏荔彤曰∶此段就厥证论脉，知阳虚禁汗，因明诸逆发汗之贻误也。厥也，凡厥有冷厥、热厥、蛔厥、寒
热相胜之厥。但见紧脉，无论何厥，病皆在阴。若发汗反攻其阳，则气散血竭。夫舌根于肾，声出于肺，声乱
咽嘶，肺气欲绝也。舌萎，即萎不为用也。声不得前，本气不振也。皆由于发汗，散亡其
肾肺二脏真气也。
动气在右，不可发汗，发汗则衄而渴，心苦烦，饮即吐水。动气在左，不可发汗，发汗则头眩，汗不止，
筋惕肉 。动气在上，不可发汗，发汗则气上冲，正在心端。动气在下，不可发汗，发汗则无汗，心中大烦，
骨节苦痛，目晕恶寒，食则反吐，谷不得前。
【注】动气者，筑筑然气跳动也。脐之上下左右，四脏之位也。四脏之气，不安其位故动也。缘素为客
邪所据，本脏之气，已失其守，尚赖中州胃气为主，即有表邪，不可发汗，恐胃中之气液两伤，本脏失养，则
所不胜之邪，因而同病也。动气在右，肺气不治，心不恒德。若误汗之，则心气愈热，血脉沸腾，故衄而渴、
苦烦也；肺失治节，不能通调水道，故饮即吐水也。动气在左，肝气不治，肺不恒德。若误汗之，则肝虚失升，
故头眩也；若汗出不止，津液失养筋肉，故惕 也。动气在上，心气不治，肾不恒德。若误汗之，则心气虚，
故肾气上冲，正在心端也。动气在下，肾气不治，脾不恒德。若误汗之，肾水虚竭，故骨痛、恶寒无汗，心烦
目晕也；脾土过燥，不守常化，故食则反吐，谷不得近也。
【集注】程知曰∶此言动气不可发汗也。盖正气内虚，脏气不治，故气筑筑然动。动气为里虚，故不可发汗。
程应旄曰∶脏气不安其位，故动。原素有邪据，本脏之气，反在根据附之间，最易离经，所恃奠定之者，
全赖胃气为之主。发汗虚其胃气，则四脏失所养，反被邪攻，各见离经之象，病虽左右上下之不同，要其失于
建中之义则一也。
咽中闭塞，不可发汗；发汗则吐血，气微绝，手足厥冷，欲得蜷卧，不能自温。
【注】少阴之脉，循喉咙系舌本，咽中闭塞，少阴之气不能上通也。若强发少阴汗，阳微不能作汗，必
动其血，故吐血，气微绝，蜷卧厥冷，不能自温也。
【集注】程知曰∶咽中闭塞，不可发汗，盖阴邪盛也，强发其汗，必动其血。至于吐血、气欲绝，则并肾
中之微阳不能自存，故遂手足厥冷，欲得蜷卧，不能自温。夫下厥上竭，蜷卧厥冷，在少阴皆危证也。
程应旄曰∶汗剂为阳，施于阴经则逆。咽中闭塞，由少阴液少，肾气不能上通也。发少阴汗，则下厥上竭，
故见证如此。
咳者则剧，数吐涎沫，咽中必干，小便不利，心中饥烦， 时而发，其形似疟，有寒无热，虚而寒栗。咳
而发汗，蜷而苦满，腹中复坚。
【注】咳者则剧，咳之甚也。数吐涎沫，肺伤液耗矣。故咽干、小便不利，心中饥烦也。 时，周时也，
谓周时一发。其形似疟，有寒无热，中虚而生寒栗也。若误以为形寒之咳而发其汗，则肺气既虚而卫阳又亡，
阳气两伤，不能温及中下，阴气凝于内外，自蜷而苦满，腹中复坚矣。
【集注】程知曰∶此�
