638-订正仲景全书伤寒论注-第34章
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【集注】程应旄曰∶由吐利而躁烦，阴阳离脱而扰乱可知。加之四逆，其阳绝矣，不死何待？使早知温中，
宁有此乎？
张璐曰∶此条与上条不殊，何彼可治，而此不可治耶？必是已用温中不愈，转加躁烦，故主死耳。
少阴病，恶寒身蜷而利，手足厥冷者，不治。
【注】此互详上条手足逆冷不治之义也。恶寒身蜷而卧，虽系少阴证，而不至于死。若下利不止，手足逆
冷不回，是有阴无阳，即不吐利躁烦，亦不可治也。
【集注】喻昌曰∶阴盛无阳，即用四逆等法，回阳气于无何有之乡，其不能回者多矣，故曰不治。
少阴病，四逆，恶寒而身蜷，脉不至，不烦而躁者，死。
【注】此总承上三条，以明不治之死证也。四逆，谓四肢逆冷，过肘膝而不回也。表阳虚，故恶寒也。阴
主屈，故蜷卧不伸也。脉不至，则生气已绝，若有烦无躁，是尚有可回之阳，今不烦而躁，则是有阴无阳，故
曰死也。
【集注】程应旄曰∶诸阴邪具见，而脉又不至，阳先绝矣。不烦而躁，孤阴无附，将自尽也。经曰∶阴气
者，静则神藏，躁则消亡。盖躁则阴藏之神外亡也。亡则死矣。使早知复脉以通阳，宁有此乎？
少阴病，下利，脉微涩，呕而汗出，必数更衣，反少者，当温其上，灸之。
【注】脉微，阳虚也。涩，血少也。必数更衣者，下利勤也。反少者，欲下而反少也，即今之阳虚血少，
里急后重，下利病也。呕而汗出者，阴盛于内，上逆而作呕也。阳虚失护，故汗出也。当温其上，宜灸之。
【集注】程应旄曰∶少阴病下利，阳微可知，乃其脉微而且涩，则不但阳微而阴且竭矣。阳微故阴邪逆上
而呕，阴竭故汗出而勤，努责一法之中，既欲助阳兼欲护阴，则四逆、附子辈，俱难用矣。惟灸顶上百会穴以
温之，既可代姜、附辈之助阳而行上，更可避姜、附辈之辛窜而燥下，故下利可止，究于阴血无伤。可见病在
少阴，不可以难用温者，遂弃夫温也。
汪琥曰∶按此条论仲景不言当灸何穴。脉经云∶灸厥阴俞。常器之曰∶灸太冲，皆误。郭雍曰∶灸太溪。
虽系少阴经穴，亦误。仲景曰∶宜温其上。方有执曰∶上，谓顶，百会穴是也。《图经》云∶一名三阳五会，
在前顶后一寸五分，顶中央，原治小儿脱肛久不瘥，可灸七壮。此条亦灸之者，升举其阳以调夫阴也。
少阴病，下利止而头眩，时时自冒者，死。
【注】少阴病利止，若胃和能食，神清气爽，是为欲愈也。今利止头眩，时时昏冒不省，是气脱神去，故
下利虽止，仍主死也。
【集注】方有执曰∶头眩，俗谓昏晕也。诸阳在头，下利止而头眩者，阳无根据附，浮越于外，神气散乱，
故时时自冒也，死可知矣。
张锡驹曰∶此条死证，全在头眩、自冒上看出，若利止而头不眩不冒，此中已和矣，安能死乎？
张璐曰∶人身阴阳相为根据附者也。阴亡于下，则诸阳之上聚于头者，纷然而动，所以头眩时时自冒，阳脱
于上而主死也。可见阳回利止则生，阴尽利止则死矣。
汪琥曰∶下利止，则病当愈，今者反为死候，非阳回而利止，乃阳脱而利尽也。
少阴病六七日，息高者，死。
【注】少阴病但欲寐，息平气和，顺也。今息高气促，逆也。凡病卧而息高气促者，多死。
【集注】喻昌曰∶“六七日”字，辨证最细。盖经传少阴而息高，与二三日太阳作喘之表证迥殊也。
程知曰∶肾为生气之源，息高则真气散走于胸中，不能复归于气海，故主死也。
程应旄曰∶夫肺主气，而肾为生气之源，盖呼吸之门也，关系人之死生者最巨。息高者，生气已绝于下，
而不复纳，故游息仅呼于上，而无所吸也。死虽成于六七日之后，而机自兆于六七日之前。既值少阴受病，
何不预为固护，预为堤防，致令真阳涣散而无可复返乎？凡条中首既谆谆禁汗，继即急急重温，无非见及此耳！
魏荔彤曰∶七日之久，息高气逆者，与时时自冒，同一上脱也。一眩冒而阳升不返，一息高而气根已铲，
同一理而分见其证者也，故仲景俱以死期之。
少阴病，脉细沉数，病为在里，不可发汗。
【注】少阴病但欲寐，若脉细沉微，是邪从寒化也。今脉细沉数，乃邪从热化也，即有发热，亦是将转属
阳明，非若前所言少阴病，始得之，反发热脉沉不数，宜麻黄附子细辛汤发汗者可比也。故曰∶病为在里，不
可发汗。
【集注】程知曰∶言热邪在里，有发汗之禁也。少阴之脉微细，其常也。乃沉而加之以数，正为热邪在里
之征。发汗则动经而增燥热，有夺血之变矣。
郑重光曰∶脉细沉而数，里有伏阳矣，故曰病为在里。乃热邪传里之证，断不可发汗，发汗则动经气，而
有亡血之变。少阴发热脉沉，是病为在表，以无里证，故可发汗。若脉浮而迟，表热里寒，下利清谷，是迟为
无阳，病为在里，又不得以浮为在表而发汗也。要知阴中有阳，沉亦可汗；阳中有阴，浮亦当温。此条脉细沉
数，数则为热，沉为在里，此阳邪入里，故以发汗而示戒也。
少阴病，但厥无汗，而强发之，必动其血，未知从何道出，或从口鼻，或从目出者，是名下厥上竭，为难治。
【注】此条申明强发少阴热邪之汗，则有动血之变也。少阴病脉细沉数，加之以厥，亦为热厥。阴本无汗，
即使无汗，亦不宜发汗。若发其汗，是为强发少阴热邪之汗也。不当发而强发之，益助少阴之热，炎炎沸腾，必
动其本经之血，或从口鼻，或从目出，是名下厥上竭。下厥者，少阴热厥于下也；上竭者，少阴血竭于上也，
故为难治。
【集注】张璐曰∶强责少阴汗，而动其血，势必逆行而上，出阳窍，以发汗皆阳药故也。
程应旄曰∶五液皆主于肾，强发少阴之汗，周身之气皆逆，血随奔气之促逼而见，故不知从何道而出也。
沈明宗曰∶少阴病但厥无汗，其病在里，当以四逆散，和阴散邪，其病自退，而厥自愈矣。岂可强发其汗耶！
魏荔彤曰∶厥而有汗，乃内寒迫阳外亡之象，故为寒化。阴邪无汗而厥，则热邪伏于里而不外越，邪热
内耗也，斯可议为热化阳邪无疑矣。
少阴病，咳而下利，谵语者，被火气劫故也，小便必难，以强责少阴汗也。
【注】少阴属肾，主水者也。少阴受邪，不能主水，上攻则咳，下攻则利。邪从寒化，真武汤证也；邪从
热化，猪苓汤证也。今被火气劫汗，则从热化而转属于胃，故发谵语；津液内竭，故小便难，是皆由强发少阴
之汗故也。欲救其阴，白虎、猪苓二汤，择而用之可耳！
【集注】方有执曰∶强责，谓过求也。小便与汗，皆血液也。少阴少血，劫汗夺血，则小便为之涸竭，故难也。
少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之。
【注】凡少阴下利清谷。咳呕不渴，属寒饮也。今少阴病六七日，下利粘秽，咳而呕，渴烦不得眠，是少
阴热饮为病也。饮热相抟，上攻则咳，中攻则呕，下攻则利；热耗津液，故渴；热扰于心，故烦不得眠。宜猪
苓汤利水滋燥，饮热之证，皆可愈矣。
【集注】赵嗣真曰∶少阴咳而下利，呕渴心烦不眠，及厥阴下利欲饮水者，是皆传邪之热，脉必沉细数，
故以黄连、滑石等清利之。其少阴自利而渴，欲吐不吐，心中烦，但欲寐，小便色白者，是本经阴邪之寒也，
脉必沉微，故以附子、干姜温之。
汪琥曰∶下利咳而呕渴，心烦不得眠，焉知非少阳、阳明之病？然少阳、阳明若见此证，为里实，脉必弦
大而长，此病脉必微细，故知其为少阴之病无疑也。
林澜曰∶下利则邪并于下矣。其呕而且咳何也？盖至六七日，渴而心烦不眠，则传邪之上客者又盛，渴则
必恣饮，多饮必停水，是邪热既不能解，而水蓄之证复作也。热邪传陷之下利，非阴寒吐利并作之可比。呕而
渴者，盖先呕后渴，为邪欲解；先渴后呕，多为水停，况又有水寒射肺为咳之可兼察乎？以是知必有挟饮于内耳。
沈明宗曰∶黄连阿胶汤之心烦不得眠，较此条颇同而治异，何也？盖此条乃少阴风热，转入阳明而致下利，
故以猪苓汤驱导水邪，还从膀胱而去，急救胃中津液为主；彼条之心烦不得眠而无下利，乃肾水枯少，故用黄
连阿胶汤滋阴清火，急救肾阴为主也。
魏荔彤曰∶咳而咽不痛，渴而口不干，则知邪虽为传经而入之热，惟其有水饮相混，故热势不能甚肆。其
猛烈虽上冲为咳呕，而不致咽痛，隔阻正津为口渴，而不致干燥，兼以心烦不得眠，于少阴但欲寐，阴证中见
阳证，岂非传经之热兼水湿者乎？其所以不发黄者，以少阴病原有下利，湿不能留，热不能蓄故也。由此观之，
热邪兼水饮昭然矣。
少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。
【注】凡少阴四逆，虽属阴盛不能外温，然亦有阳为阴郁，不得宣达而令四肢逆冷者，故有或咳、或悸、
或小便不利，或腹中痛、泄利下重诸证也。今但四逆而无诸寒热证，是既无可温之寒，又无可下之热，惟宜疏
畅其阳，故用四逆散主之。
【集注】李中梓曰∶按少阴用药，有阴阳之分，如阴寒而四逆者，非姜、附不能疗。此证虽云四逆必不甚
冷，或指头微温，或脉不沉微，乃阴中涵阳之证。惟气不宣通是以逆冷，故以柴胡凉表，芍药清中。此本肝胆
之剂，而少阴用之者，为水木同源也。以枳实利七冲之门，以甘草和三焦之气，气机宣通，而四逆可痊矣。
程知曰∶盖伤寒以阳为主，四逆有阴进之象，下之则阳益亏陷而不出。故经谓诸热邪传经至于手足逆冷最
难辨认，谓为寒深于里，则无脉微欲绝之象；谓为热深于里，则无烦渴之证。盖只是热邪入结于里，而阳气不
得顺行四肢也。此证当用和解，不当用寒下，故经中用剂之轻少者，无如此方，则其轻缓解散之义可见矣。
程应旄曰∶初得之四逆，固非热证，亦非深寒。咳悸而或小便不利，既似乎水蓄，腹痛泄利，又似乎寒凝，
其中更兼下重一证，得毋气滞在趺阳，而经络失宣通也耶！
汪琥曰∶四逆散，乃阳邪传变而入阴经，是解传经之邪，非治阴寒也。凡阳热之极，六脉细弱，语言轻微，
神色懒静，手足清温，有似阴证，而大便结小便数，齿燥舌苔，其热已伏于内，必发热也。若用热药，则内热
愈炽；用凉药，则热被寒束而不得散。法惟宜和表解肌，疏通气血，而里热自除。此仲景
四逆散所由设也。
x四逆散方x
甘草（炙） 枳实（破，水渍，炙干） 柴胡 芍药
上四味，各十分，捣筛，白饮和服方寸匕，日三服。
咳者，加五味子、干姜各五分，并主下利。悸者，加桂枝五分。小便不利者，加茯苓五分。腹中痛者，
加附子一枚，炮令折。泻利下重者，先以水五升，煮薤白三升，煮取三升，去滓，以散三方寸匕，纳汤中，煮
取一升半，分温再服。
【方解】方名四逆散，与四逆汤均治手足逆冷，但四逆汤治阴邪寒厥，此则治阳邪热厥。热厥者，三阳
传厥阴合病也。太阳厥阴，麻黄升麻汤、甘草干姜汤证也；阳明厥阴，白虎汤、大承气汤证也。此则�
